2026肺栓塞护理查房课件

护理查房·教学汇报肺栓塞护理查房病情观察·用药管理·康复指导·复发预防汇报时间：2026CONTENTS·课程导览课程导览01认识肺栓塞定义·病因与发病机制02识别与评估临床表现·危险分层03治疗与护理抗凝·溶栓护理要点04康复与预防康复指导·复发预防认识肺栓塞从定义到机制，夯实护理查房的疾病基础01疾病概述肺栓塞是血栓堵塞肺动脉的急症肺栓塞（PE）是栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环与右心功能障碍的临床综合征。类型构成肺血栓栓塞症（PTE）最常见，占急性肺栓塞的绝大多数其余为脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等栓子来源90%来源于下肢或骨盆深静脉血栓（DVT），脱落后随血流进入肺动脉发病三要素血流停滞血液高凝血管内皮损伤后果分级轻者仅有轻微不适重者迅速进展为急性肺源性心脏病、呼吸衰竭甚至猝死2026肺栓塞护理查房04/27危险因素识别危险因素可防可控

重在识别可改变因素长期卧床制动久坐不动肥胖吸烟口服避孕药手术创伤不可改变因素高龄遗传性易栓症既往静脉血栓栓塞症病史其他高危因素血栓性静脉炎静脉曲张慢性心肺疾病肿瘤现状查房时被动应对，高危患者未被主动识别。做法主动筛查以上危险因素，预防关口前移——鼓励术后患者早期下床活动，指导高风险人群穿戴弹力袜、控制体重，积极治疗原发病。识别危险因素，是护士参与肺栓塞一级预防的第一步。2026肺栓塞护理查房05/27发病机制PTE是DVT的严重并发症同一病程，两个阶段PTE与DVT统称静脉血栓栓塞症（VTE）DVT下肢深静脉血栓血栓脱落·随血流进入肺动脉PTE肺血栓栓塞PTE常为DVT的并发症护理落点：防DVT即防PTE做法·主动识别识别征象：单侧小腿肿胀识别征象：疼痛识别征象：皮温升高识别征象：皮肤发红禁忌操作现状：下肢DVT形成后，血栓一旦脱落即可引发肺栓塞。避免对患肢按摩、热敷，防止血栓脱落加重病情。阻断肺栓塞发生的关键环节2026肺栓塞护理查房06/27识别与评估早识别、准分层，是护理观察的第一道关口02临床表现·典型症状呼吸困难胸痛咯血是典型三联征呼吸困难最常见84%~90%活动、大便、上楼梯时明显，静息可缓解胸痛约70%发生70%胸膜性疼痛约

66%，提示周边小栓子累及胸膜；少数呈胸骨后挤压痛，酷似心绞痛咯血约30%发生30%多在梗死后

24小时内出现，量不多、呈鲜红色，提示肺梗死形成三者同时出现，构成经典肺栓塞三联征接诊突发气促、胸痛患者时，把肺栓塞纳入鉴别清单，并行血氧饱和度与心电图初筛肺栓塞护理查房08/27临床表现晕厥与休克提示病情危重晕厥可为肺栓塞首发或唯一症状——大块血栓阻塞肺动脉主干，心排血量骤降，脑供血不足，多见于高危患者。休克最严重表现，提示急性右心衰竭，需立即进入重症监护。体征发生率体征数据是护士判断病情分级与监护强度的依据（下肢深静脉血栓可见单侧小腿肿胀、皮温升高）2026肺栓塞护理查房09/27辅助检查D-二聚体联合CTPA可确诊1血液学筛查2影像确诊3心电图辅诊提示右心负荷血液学筛查D-二聚体

>500μg/L提示血栓形成；特异性低，阴性结果有排除价值动脉血气PaO₂下降、PaCO₂降低、肺泡-动脉氧分压差增大影像确诊CTPA确诊的重要手段肺通气/灌注扫描适用于CTPA禁忌者下肢静脉超声排查DVT心电评估SⅠQⅢTⅢ征反映右心负荷增加护理配合协助患者安全完成影像检查；动态追踪D-二聚体、肌钙蛋白、BNP，及时反馈医生。2026肺栓塞护理查房10/27风险评估PESI评分评估30天死亡风险PESI：11项指标分五级30天死亡率从

0~1.6%

升至

10.0%~24.5%，直接决定门诊、住院或ICU去向。sPESI：仅6项，每项1分

≥1分提示中高危需住院，敏感性超过90%年龄>80岁癌症慢性心肺疾病心率≥110次/分收缩压<100mmHgSpO₂<90%风险等级总分范围30天死亡率临床处理建议Ⅰ级≤65分0-1.6%低危，可门诊口服抗凝治疗Ⅱ级66-85分1.7-3.5%中低危，需短期住院观察Ⅲ级86-105分3.2-7.1%中危，建议住院治疗Ⅳ级106-125分4.0-11.4%高危，需密切监测或ICUⅤ级>125分10.0-24.5%极高危，需溶栓或手术干预2026肺栓塞护理查房11/27指南更新2026指南更新A至E分层2026年AHA/ACC指南以

A至E连续性危险分层

取代传统低危-中危-高危框架。分层A分层EAA类亚临床偶发肺栓塞，可直接出院BB类有症状低危，可尽早出院或居家治疗CC类需住院，按右心功能与生物标志物分

C1、C2、C3DD类早期或先兆心肺衰竭EE类持续低血压、心源性休克的心肺衰竭指南增设

R修饰符，标识合并低氧血症、呼吸急促或需呼吸支持者。分层需动态评估——血压骤降等病情变化时应重新评估，护士掌握新分层有助于预判病情走向。2026肺栓塞护理查房12/27治疗与护理规范用药、严密观察，守住治疗安全底线03治疗护理·抗凝治疗抗凝是肺栓塞治疗的基石启动原则确诊或高度疑似急性肺栓塞、无抗凝禁忌者，立即启动胃肠外抗凝。药物选择低分子肝素首选按体重皮下注射，每日

1~2次；大出血与肝素诱导血小板减少症风险低于普通肝素。普通肝素血流动力学不稳定的高危患者优先静脉给药，便于快速调整剂量。禁忌证活动性出血凝血功能严重异常出血性疾病药物过敏护理动作护士接诊疑似患者时，尽快核对医嘱、建立用药通路，同步完成出血风险评估。2026肺栓塞护理查房14/27用药护理·抗凝监测肝素抗凝须监测APTT与血小板普通肝素80U/kg静脉推注后，按18U·kg⁻¹·h⁻¹持续泵入。APTT维持在正常值

1.5~2.5倍。监测节奏最初24小时内每

4~6小时测1次APTT。稳定后改为每日1次。低分子肝素通常无需常规监测；高龄或肾功能不全者应减量，并监测抗Xa因子活性。每日2次给药时目标

0.6~1.0U/ml。血小板监测疗程超过7天须查血小板计数；HITⅡ型发生率

0.1%~5.0%。高风险患者用药后4~14天至少每隔2~3天监测1次。处理原则：确诊或疑似HIT，立即停用肝素，转非肝素类抗凝药。2026肺栓塞护理查房15/27抗凝用药护理华法林抗凝务必监测INR转换路径胃肠外抗凝后尽快转口服，DOACs一线首选，固定剂量、无需常规监测。利伐沙班、阿哌沙班单药起始，无需桥接达比加群、艾多沙班需胃肠外抗凝至少

5天华法林适用适用于抗磷脂综合征等特定人群2.5~3.0mg/日初始剂量≥5天与胃肠外抗凝重叠2.0~3.0目标INRINR超标处置INR大于

3.0

及时停药，用维生素K

逆转。护理提醒含维生素K食物（菠菜、动物肝脏）摄入量保持稳定定期复查血常规与肝肾功能2026肺栓塞护理查房16/27肺栓塞·溶栓护理溶栓后绝对卧床两到三周适用对象血流动力学不稳定的高危患者用药与时机rt-PA溶栓，时间窗为发病后

14天内，越早效果越好2026年指南分层低危至中危部分类型全身溶栓可能有害、增加出血风险；高危患者才积极推荐再灌注治疗两条护理底线2~3周绝对卧床避免下肢过度屈曲及按摩外出检查一律平车接送不大幅变换体位24小时内避免有创操作如深静脉置管、动脉穿刺等以降低

出血风险2026肺栓塞护理查房17/27溶栓护理溶栓后盯紧出血与颅内征兆颅内出血先识别剧烈头痛、视物模糊、意识改变——任一出现立即报告，准备紧急处理。体表出血逐项查牙龈出血、皮下出血点、鼻衄、皮肤瘀斑、血尿、黑便，发现即通知医生。生活防护减损伤软毛牙刷、避免磕碰；女性患者评估月经量，警惕异常子宫出血。抗凝过渡不松懈溶栓后严格遵医嘱过渡至抗凝治疗，避免漏服或自行调整剂量。2026肺栓塞护理查房18/27病情观察血氧低于90提示低氧血症呼吸与血氧呼吸频率

>20次/分

即有意义，>30次/分

警惕恶化；血氧饱和度<90%

提示低氧血症，须立即报告医生并调整氧疗。循环与右心负荷心率

>100次/分、血压下降、颈静脉怒张提示右心功能不全；

肝颈静脉回流征阳性提示右心负荷过重。意识与末梢烦躁不安、嗜睡、意识模糊可能反映脑供血不足或严重缺氧，属紧急情形；

同时记录尿量与下肢肿胀程度。2026肺栓塞护理查房19/27病情观察下肢周径差超一厘米查DVT测量定位15cm髌骨上缘10cm髌骨下缘两处定位，常规测量双下肢周径。判断阈值两侧周径差

>1cm，提示可能存在DVT。需进一步行下肢静脉超声检查。咯血分级观察少量：每日

<100ml，可能为肺梗死早期表现。大量：每日

>500ml，需警惕大血管破裂。实验室动态监测D-二聚体·血气分析·心肌酶谱肌钙蛋白、BNP升高提示右心功能受损。2026肺栓塞护理查房20/27急性期护理体位氧疗心理支持并落实体位管理常规绝对卧床

2~3周，抬高床头

15~30°休克中凹卧位——头胸部抬高

20°、下肢抬高

30°咯血患侧卧位，防止窒息分级氧疗轻度SpO₂90%~94%鼻导管

2~4L/min中度85%~89%面罩

5~8L/min重度<85%尽早无创呼吸机饮食与排便低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食；每日饮水

1500~2000ml；必要时乳果糖或开塞露。心理支持起病急、濒死感强，须耐心倾听、解释治疗过程，必要时辅以心理干预。2026肺栓塞护理查房21/27康复与预防康复指导做扎实，复发风险降下来04出院用药指导抗凝至少三个月不可擅自停疗程底线所有急性肺栓塞患者至少抗凝3个月一过性危险因素手术、创伤、短期制动者——3个月即可无诱因或复发需延长甚至终身抗凝擅自停药的后果可能导致致死性血栓复发漏服处理漏服时间不长→立即补服接近下次服药时间→跳过漏服剂量，切勿加倍服用就医告知拔牙、手术或备孕前，必须告知医生正在服用抗凝药出血信号观察日常留意皮肤不明原因瘀斑、牙龈频繁出血、鼻出血、黑便、血尿出现以下情况立即就医大量鼻血不止、呕血或剧烈头痛伴呕吐2026肺栓塞护理查房23/27疗程由医生评估决定，切勿自行减量或停药康复指导踝泵运动简单有效防复发踝泵运动勾脚尖保持

10秒，再绷脚尖保持

10秒，反复练习，促进下肢血液回流。10秒勾脚尖保持10秒绷脚尖保持10~15分钟每次练习时长2小时每2小时一次三阶段推进急性期术后1~3天被动踝泵运动+股四头肌等长收缩恢复期4~14天逐步过渡到床旁活动长期康复期15天以上监护下步行、游泳等低强度有氧运动防复发要点恢复期避免久坐久卧，每

1~2小时起身活动

5~10分钟长途旅行超过

4小时需穿医用梯度压力袜2026肺栓塞护理查房24/27生活管理指导低盐低脂多饮水助康复饮食管理直接决定抗凝效果与复发风险。控盐控脂每日盐摄入不超过6克少吃肥肉、动物内脏、油炸食品补蛋白与纤维优质蛋白：鱼、瘦肉、蛋、奶膳食纤维：蔬菜水果、全谷物饮水与用药每日饮水1500~2000ml以上，稀释血液、降低黏稠度服华法林者保持含维生素K食物（菠菜、西蓝花）摄入量稳定生活防护戒烟限酒，体重控制在正常范围软毛牙刷、电动剃须刀代替刀片，防磕碰出血2026肺栓塞护理查房25/27出院指导定期复诊并牢记复发信号复诊时间表挂号血管外