支气管哮喘的护理内科护理学第七版

支气管哮喘的护理学习目标1.掌握支气管哮喘的概念。2.了解支气管哮喘的病因与发病机制。3.掌握支气管哮喘的临床表现。4.熟悉支气管哮喘的实验室及其他检查、诊断要点和治疗要点。5.掌握支气管哮喘的常用护理诊断/问题、护理措施和健康指导。6.具有尊重生命、关爱患者、保护患者隐私、科学严谨、慎独的职业精神。目录概述病因与发病机制临床表现诊断要点实验室及其他检查常用护理诊断/问题与护理措施健康指导治疗要点护理评估其他护理诊断/问题预后气道慢性炎症可逆性气流受限气道重塑气道高反应性一、概述定义：支气管哮喘（bronchialasthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。二、病因与发病机制病因：

遗传因素：多基因遗传。

环境因素。二、病因与发病机制发病机制：

气道免疫-炎症形成机制：气道炎症形成机制。气道高反应性。气道重构。

神经调节机制。二、病因与发病机制三、临床表现（一）症状典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。重要临床特征：夜间及凌晨发作和加重。不典型哮喘：发作性咳嗽、胸闷或其他症状。咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。运动性哮喘：运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。三、临床表现（二）体征典型的体征：双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。“沉默肺”：非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失。三、临床表现（三）并发症气胸纵隔气肿肺不张慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症肺源性心脏病四、实验室及其他检查痰液检查痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多影像学检查哮喘发作时胸部X线可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态。动脉血气分析PaO2降低，呼吸性碱中毒，呼吸性酸中毒，严重气道阻塞肺功能检查通气功能检测。支气管激发试验。支气管舒张试验。PEF及其变异率测定。特殊变应原检查外周血变应原特异性IgE增高呼出气一氧化氮检测可作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可用于判断吸入激素治疗的反应五、诊断要点（一）诊断标准①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性。③昼夜PEF变异率≥20%。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染和运动等有关。上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列3项中的1项：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。0201030405符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。五、诊断要点（二）哮喘的分期与控制水平分级急性发作期非急性发作期（慢性持续期）轻度中度重度危重度完全控制部分控制未控制五、诊断要点

哮喘急性发作时病情的严重度分级程度临床表现脉率（次/min）血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，步行、上楼时有气短，可平卧，说话连续成句，散在哮鸣音＜100基本正常，PaCO2＜45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫100～120PaO2：60～80mmHgPaCO2≤45mmHg91%～95%仅有部分缓解重度日常生活受限，喘息持续发作，休息时感气短，端坐呼吸，只发单字表达，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁，呼吸频率＞30次/min＞120PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg≤90%无效危重患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹部矛盾运动，哮鸣音明显减弱或消失变慢或不规则PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg＜90%无效五、诊断要点A.哮喘症状控制（过去4周患者存在）哮喘症状控制水平良好控制部分控制未控制日间哮喘症状

＞2次/周无存在1～2项存在3～4项夜间因哮喘憋醒使用缓解药次数＞2次/周哮喘引起的活动受限B.未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳，过去1年频繁急性发作，曾因严重哮喘而住院治疗，FEV1低，烟草暴露，高剂量药物治疗（慢性持续期）哮喘控制水平的分级六、治疗要点1.确定并减少危险因素接触（最有效方法）3.急性发作期的治疗5.免疫疗法6.哮喘病人的健康教育与管理（提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施）2.药物治疗4.慢性持续期的治疗特异性免疫治疗又称脱敏疗法。非特异性免疫治疗：注射卡介苗、转移因子和疫苗。六、治疗要点药物治疗糖皮质激素（控制哮喘最有效）吸入给药（吸入型糖皮质激素ICS是长期治疗首选药）口服给药静脉用药（重度或严重发作时及早给予激素，缓解后逐渐减量，之后改口服和吸入剂维持）β2受体激动剂短效β2受体激动剂（急性发作治疗首选药，首选吸入给药，按需间歇使用。主要不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低钾血症等）长效β2受体激动剂（最常用哮喘控制性药，不能单独用于哮喘的治疗）六、治疗要点药物治疗白三烯（抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，通常口服给药。

茶碱类口服给药（用于轻至中度发作以及维持治疗）静脉用药（主要用于重症和危重症哮喘，主要不良反应：恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿）

抗胆碱药速效抗胆碱药（如异丙托溴铵，主要用于急性发作的治疗）长效抗胆碱药（如噻托溴铵，主要用于合并COPD或COPD病人的长期治疗）六、治疗要点急性发作期的治疗治疗目标：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。轻度：经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟1~2喷。随后可调整为每3~4小时1~2喷。效果不佳时可加服茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。01中度：吸入SABA，在第1小时内可持续雾化吸入。联合应用SAMA、激素混悬液雾化吸入，也可联合茶碱类药物静注。在控制性药物治疗的基础上发生急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧。02重度至危重度：SABA持续雾化吸入，联合SAMA、激素混悬液雾化吸入以及茶碱类药物静脉注射，吸氧。尽早静脉用激素。维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。经上述治疗病情继续恶化者应及时给予机械通气治疗，指征包括呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg和意识改变。03六、治疗要点慢性持续期的治疗长期治疗方案分为5级。健康教育、有效控制环境和避免诱发因素贯穿于整个治疗过程。治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级推荐选择控制药不需要使用药物低剂量ICS低剂量ICS加LABA中/高剂量ICS加LABA加其他治疗，如口服糖皮质激素其他选择控制药低剂量ICS白三烯调节剂低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS加白三烯调节剂低剂量ICS加茶碱中/高剂量ICS加LABA加LAMA高剂量ICS加白三烯调节剂高剂量ICS加茶碱加LAMA加IgE单克隆抗体加IL-5单克隆抗体缓解药物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗七、护理评估1.病史患病及治疗经过：发作时症状、既往和目前检查结果，能否掌握吸入技术、是否长期规律治疗。病因和诱因：有无接触变应原、吸入污染空气、进食虾蟹蛋奶、有无受凉、有无家族史。心理-社会状况：有无烦躁、焦虑、恐惧，家属的了解程度和对病人的关心。2.身体评估一般状态：生命体征和精神意识，有无痛苦面容。皮肤和黏膜：有无发绀，舌唇是否干燥，皮肤有无多汗。胸部体征：有无辅助呼吸肌参与呼吸和“三凹征”，有无哮鸣音和呼气音延长。非常严重时可不出现哮鸣音。3.实验室及其他检查痰液检查、动脉血气、肺功能检查、胸部X线/CT，特异性变应原检测。八、常用护理诊断/问题与护理措施1.气体交换受损

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。（3）口腔与皮肤护理（4）缓解紧张情绪（2）饮食护理（1）环境与体位有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静舒适、温湿度适宜的环境，保持空气流通。根据病情取舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。避免食用与哮喘发作有关的食物，如鱼虾蟹蛋奶。某些食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应当引起注意。戒烟酒。多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪。哮喘发作时大量出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。八、常用护理诊断/问题与护理措施1.气体交换受损

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。其他：抗胆碱药吸入后，少数可有口苦或口干感。白三烯调节剂的主要不良反应是轻微胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。（5）用药护理糖皮质激素：少数可出现口腔念珠菌感染和声音嘶哑，指导吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用除雾器可减少不良反应。口服用药宜在饭后服用，减少对胃肠道黏膜的刺激，不得自行减量或停药。β2受体激动剂：按医嘱用药，不宜长期、单一、大量使用，因为长期应用可出现耐药性。正确使用雾化吸入器。用药过程中观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。茶碱类：静脉注射浓度不宜高，速度不宜快，注射>10min。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用药量。茶碱缓（控）释片有控释材料，必须整片吞服。八、常用护理诊断/问题与护理措施1.气体交换受损

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。（6）氧疗护理（7）病情观察重症哮喘病人遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，流量为1~3L/min。为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应温暖湿润。在给氧过程中，监测动脉血气分析。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人出现神志改变、Pa02<60mmHg、PaC02>50mmHg时，应准备进行机械通气。观察前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等。发作时，观察意识、呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气和肺功能情况，了解病情和治疗效果。严重发作时，做好机械通气准备。加强对急性期病人的监护，尤其夜间和凌晨。八、常用护理诊断/问题与护理措施2.

清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。（2）补充水分（3）病情观察（1）促进排痰痰液黏稠者可定时给予氧气雾化吸入，指导有效咳嗽、协助叩背，无效者可用负压吸引器吸痰。急性发作时，鼓励每天饮水2500~3000ml，补充丢失的水分，稀释痰液。重症者建立静脉通道，遵医嘱及时充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。观察咳嗽情况、痰液性状和量。八、常用护理诊断/问题与护理措施3.

知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。（1）定量雾化吸入器介绍雾化吸入器具：根据病人文化层次、学习能力，提供雾化吸人器的学习资料。演示使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用1次。反复练习使用：医护人员演示后，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。特殊MDI的使用：对不易掌握MDI吸入方法的儿童或重症病人，可在MDI上加储药罐，可以简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的药物量，减少雾滴在口咽部沉积引起刺激，增加雾化吸入疗效。八、常用护理诊断/问题与护理措施MDI的使用方法1.取下防尘罩并用力振摇

2.缓慢呼气

3.将嘴唇紧接入口吸气同时揿压

4.移走吸入器屏气10s八、常用护理诊断/问题与护理措施3.

知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。（2）干粉吸入器都保装置：即储存剂量型涡流式干粉吸入器，如布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。旋转并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方。拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。在此过程中，您会听到一次“咔嗒”声。先呼气（勿对吸嘴呼气)，将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用力深长地吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复正常呼吸。八、常用护理诊断/问题与护理措施3.

知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。（2）干粉吸入器准纳器：常用的有舒利迭（福替卡松/沙美特罗吸入干粉剂)等。握住准纳器并使远离口，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。一手握住外壳，另一手拇指向外推动滑动杆直至发出“咔嗒”声，表明准纳器已做好吸药的准备。将吸嘴放入口中，深长、