急性主动脉夹层动脉瘤课件

CLINICALTEACHING急危重症系列·心血管外科急性主动脉夹层动脉瘤临床诊疗·分型识别·影像诊断·治疗策略汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览01疾病基础与发病机制解剖病理认知02临床表现与诊断评估症状识别与影像确诊03治疗策略与临床管理治疗路径与预后判断急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学疾病基础与发病机制认识夹层，从血管壁开始01解剖基础主动脉管壁三层结构主动脉自左心室发出，依次分为升主动脉

·

主动脉弓

·

降主动脉，是全身最粗大的动脉。内膜

INTIMA直接接触血流，表面光滑。中膜

MEDIA富含平滑肌与弹力纤维，是承受心脏射血压力的主要结构。外膜

ADVENTITIA提供滋养与支撑。夹层起点在中膜：内膜出现破口后，高压血流沿破口进入中膜，使管壁纵向劈裂。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学04/22主动脉壁横断面示意·由内至外三层管

腔内膜中膜外膜病理机制夹层源于内膜撕裂先有管壁结构受损长期高血压致中膜平滑肌退变、弹力纤维断裂；结缔组织病致囊性中膜坏死后有血流剪切力推动破口形成后，假腔持续扩大，压迫真腔并累及分支血管急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学05/2201内膜撕裂破口形成，主动脉壁完整性被破坏02血流涌入中膜高压血流自破口进入中膜层03沿长轴扩展夹层向血管远近端纵向延伸04分隔真假腔形成真腔与假腔两套血流通道分型与决策两种分型指导治疗决策Stanford分型A型累及升主动脉B型未累及升主动脉DeBakey分型Ⅰ型破口在升主动脉，延伸至降主动脉Ⅱ型仅局限升主动脉Ⅲ型破口在降主动脉，不累及升主动脉两套分型本质相通，但

Stanford分型更贴合治疗决策A型累及升主动脉，早期破裂与心脏压塞风险极高

→

多需急诊开放手术B型可在严格监护下

→

以药物治疗为主急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学06/22危险因素高血压是最主要危险因素高血压是急性主动脉夹层最主要的危险因素半数以上患者有长期高血压病史血压控制不佳显著增加发病风险其余危险因素年龄增长与动脉粥样硬化马方综合征等遗传性结缔组织病主动脉瓣二叶畸形、动脉炎创伤、妊娠、可卡因使用临床意义急诊遇到胸痛且合并上述背景者，应提早警惕夹层可能急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学07/22血流动力学真假腔改变全身灌注核心机制1假腔形成2真腔受压变窄3远端灌注不足分支受累与后果冠脉心肌缺血头臂干脑卒中肾动脉急性肾衰竭肠系膜动脉肠缺血髂股动脉下肢缺血假腔外壁风险破裂风险假腔外壁仅剩中膜与外膜，抗压能力弱，易向心包、胸腔或腹腔破裂，引发心脏压塞与失血性休克。夹层不是局部病变，而是威胁全身灌注的急症。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学08/22临床表现与诊断评估识别典型表现，锁定影像证据02临床诊疗·症状识别突发撕裂样胸背痛01起病即达峰突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸背痛疼痛在发病瞬间即达到最重程度，是主动脉夹层最具特征性的起病方式。鉴别要点：与心肌梗死的渐进加重不同02部位指向受累节段前胸剧痛升主动脉受累肩胛间区疼痛降主动脉受累疼痛向颈、腹、下肢迁移高度提示夹层扩展无痛不等于排除诊断切勿因疼痛缺失而放松警惕急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学10/22床旁第一线索血压差异提示血管受累床旁第一线索>20mmHg双上肢收缩压差超过

20mmHg或一侧桡动脉、股动脉搏动减弱甚至消失分支受累→对应缺血表现冠脉急性心肌梗死样心电图改变头臂干脑卒中或一过性神经功能缺损肠系膜动脉剧烈腹痛、血便肾动脉少尿、肌酐快速升高髂股动脉下肢发凉、疼痛、脉搏消失胸痛伴不明原因多部位缺血，立即警惕夹层。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学11/22临床诊疗·体格检查体征指向夹层并发症主动脉瓣反流机制：A型夹层累及主动脉根部体征

闻及舒张期杂音心脏压塞机制：假腔渗漏入心包体征

低血压、颈静脉怒张、奇脉胸腔积液机制：渗漏入胸腔体征

呼吸困难神经受累机制：累及脊髓供血动脉/喉返神经体征

截瘫；声音嘶哑胸背痛合并上述体征，强烈支持夹层诊断，且多提示已进入危重阶段急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学12/22鉴别诊断与急性冠脉综合征鉴别疼痛性质与演变主动脉夹层更剧烈，常呈撕裂样，可向远处迁移ACS相对固定，多伴压榨感辅助检查差异心电图缺乏急性ST段抬高的典型演变规律肌钙蛋白可正常或仅轻度升高床旁超声主动脉增宽、内膜片或心包积液→强烈提示夹层处理红线怀疑夹层时，禁用抗凝、溶栓、抗血小板治疗否则会加重出血或假腔扩展其他需鉴别肺栓塞自发性气胸急腹症纵隔气肿急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学13/22影像诊断CTA是确诊首选金标准：主动脉CTA可同时显示内膜片、真假腔、破口位置及分支受累典型影像学特征内膜片线样或螺旋形，分隔真腔与假腔真腔通常较小，血流速度快假腔较大，常伴血栓形成间接征象心包积液、胸腔积血、主动脉周围血肿替代手段TEE床旁快速评估，适合危重患者MRI诊断价值高但耗时长，仅用于血流动力学稳定者急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学14/22临床诊疗快速评估锁定诊断先评分，再分流按时间窗分层推进的急诊路径01先评分，再分流主动脉夹层风险评分三维度：高危基础疾病与诱因剧烈撕裂样疼痛脉搏缺失或血压差异02高度怀疑即影像存在高危因素时，不等化验结果，维持生命体征稳定，直接安排主动脉

CTA

或床旁

TEE

确认。03确诊即转运转入具备心血管外科条件的专科中心，严密监测血压、心率、尿量与神经功能状态。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学15/22治疗策略与临床管理分层决策，精准施治03治疗策略分型决定治疗策略STANFORDA型一经确诊·急诊开放手术尽快手术，置换受累升主动脉避免心脏压塞、主动脉破裂、冠脉受累导致猝死。STANFORDB型先保守·必要时TEVAR无破裂、无灌注不良、血压与疼痛可控制时，优先药物保守治疗出现难治性疼痛、难以控制的血压、夹层迅速扩张、破裂先兆或脏器灌注不良，考虑

TEVAR。所有患者无论分型，均须同步接受药物治疗作为基础支持。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学17/22急性期治疗·药物治疗药物是治疗基石现状夹层持续扩展，主动脉壁剪切力居高不下，破裂风险随时存在对策三管齐下，把血流冲击压到最低心率控制首选

β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）<60次/分以下血压控制联用静脉降压药（硝普钠、乌拉地尔）100–120mmHg收缩压充分镇痛减少交感兴奋，抑制血压波动阻断波动源头先稳心率再降血压顺序不能反关键警示未充分控制心率前，禁用单纯血管扩张药——反射性心率加快会增加主动脉壁应力急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学18/22治疗策略开放手术处理A型夹层A型夹层累及升主动脉，保守治疗急性期死亡率极高，开放手术是标准治疗。手术路径体外循环下切除含内膜破口的病变主动脉段，以人工血管置换根部或瓣膜受累→同期行主动脉瓣成形或置换冠脉开口受累→冠脉再植或搭桥术后管理严密控制血压与心率长期影像随访手术风险高，但相较未治疗者，生存获益显著。急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学19/22腔内治疗腔内修复处理B型夹层01机制股动脉入路透视下于真腔释放覆膜支架覆盖近端内膜破口假腔血流减少、逐渐血栓化真腔恢复通畅02适应证·复杂性B型夹层破裂或濒临破裂重要分支灌注不良持续难控的疼痛或高血压影像提示快速扩张03相对优势较开放手术创伤小、恢复快04术前评估锚定区入路血管分支血供部分患者仍需二次干预急性主动脉夹层动脉瘤·临床教学20/22远期结局并发症决定远期预后急性期并发症7项急危重表现主动脉破裂心脏压塞急性心肌梗死脑卒中急性肾衰竭肠坏死下肢缺血预后分型A型累积升主动脉未治疗死亡率随时间快速上升，及时手术显著改善生存。B型累积降主动脉保守或腔内治疗后，远期预后取决于血