治疗室处置室换药室注射室的医院感染管理

制度宣贯·操作规范治疗室处置室换药室注射室医院感染管理医院感染管理·制度宣贯·操作规范汇报时间：2026CONTENTS课程导览三个模块，从通用底线到分室操作，再到物品废物与监测闭环01制度依据与总体要求法规框架与通用管理底线02四室专项操作规范分室细化布局人员与操作03物品废物与监测培训无菌物品废物管理与监测闭环制度依据与总体要求法规依据与通用管理底线01法规依据法规体系明确感控责任四方联动定责各司其职·协同管理01卫生健康行政部门02疾控机构03医疗机构04第三方检测机构机构责任医疗机构是责任主体，主要负责人是第一责任人感控工作纳入年度绩效考核人员配置250→200张床位/名专职人员配比收紧≥60%三级医疗机构：中级及以上职称占比≥1名基层医疗机构专职感控人员监测频次WS/T860—2025·2026-02-01实施每季度手卫生、环境表面清洁消毒效果至少每半年紫外线灯辐射照度两个规范共同构成四室院感管理的制度基线治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理04/25治疗室布局管理洁污分区是防控基础01分区明确清洁区与污染区标志清楚，无菌物品与非无菌物品分开存放、定位放置。02三区物理分隔新建或改造治疗室划分无菌物品存放区、清洁准备区、污染处理区，以实体墙或半透明隔断实现洁污路线完全分离。03存放与温湿底线无菌物品柜离地

≥10cm、离墙

≥15cm；换药室温度

20–24℃、湿度

50%–60%，配无菌操作台、器械柜、消毒设备与敷料柜。04通道分流条件允许时设工作人员专用通道与污物专用通道，人流物流分开，减少交叉污染。治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理05/25人员管理进入四室必须规范着装1准入资质持相应执业证书方可进室；进修、实习人员须在带教老师全程指导下操作，不得独立执行高危诊疗。2着装底线衣帽整洁、戴口罩；帽子完全遮盖头发，口罩覆盖口鼻与下颌。3健康监测每年一次全面体检；活动性肺结核、流感、化脓性皮肤病、腹泻者暂离岗位，痊愈并经院感部门评估合格后复岗。每日岗前测体温，发热、咳嗽、咽痛者不得进入治疗室4操作防护严格执行无菌技术操作规程和手卫生；无菌操作戴无菌手套，接触患者血液、体液、分泌物后立即更换。治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理06/25院感管理·手卫生手卫生是防控第一步设施底线四室配备流动水洗手设施与速干手消毒剂，有条件装非手触摸式水龙头。方法选择可见污染用肥皂和流动水洗手无可见污染宜用速干手消毒剂治疗车、换药车随车配速干手消毒剂，操作间隙随时执行。五类洗手指征1接触每个患者前后2接触破损皮肤、伤口、血液体液分泌物及敷料后3穿脱隔离衣前后、摘手套后4无菌操作、接触清洁无菌物品前5接触患者周围环境及物品后治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理07/25四室环境管理每日清洁消毒不遗漏01清洁频次02空气管理03物表与地面04操作节点洁净环境是四室无菌操作的基本前提治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理08/25四室每日清洁、消毒，覆盖空气、地面、物体表面地面湿式清扫，遇污染及时消毒并记录治疗室每日通风至少2次、每次

30分钟以上每日人机共存消毒机消毒

2次、每次

1小时并有记录每日紫外照射

2次，必要时随时消毒桌面用

500mg/L

含氯消毒剂擦拭地面每日用浸有消毒液的抹布至少擦拭2次治疗室墩布专用并有明显标志操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘坚持每日清洁、定时通风四室专项操作规范分室细化操作要点02院感管理治疗室操作严守时限01配药输液持治疗盘操作，盘内治疗巾每

4小时

更换一次02时限红线超时禁用超过2小时不得使用抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过24小时不得使用启封抽吸的瓶装溶媒须注明启用时间，提倡小包装03效期与存放无菌物品存放柜密闭防尘，每日清点并检查有效期，过期物品重新消毒后方可使用医用冰箱不得放置私人物品，每周除霜一次04注射执行一人一针一管用后分别放入利器盒与感染性废物桶治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理10/25院感管理处置室严控人员与污物1人员限制非工作人员不得入内，换药室、治疗室同样专人分工负责。2布局要求污染处理区靠近污物通道，配密闭式污物桶与分类收集容器，独立排风防异味扩散。3器械去向污染器械、镊子一律送供应中心集中处理，不在室内清洗存放。4污物流向专用通道直送医疗废物暂存点，不经过清洁区域。严格执行《医疗废物管理条例》，分类、收集、转运、交接、登记全程闭环管理，杜绝二次污染。治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理11/25换药室规范换药按伤口性质排序排序规则清洁伤口感染伤口隔离伤口从洁净到污染，避免交叉感染1操作前洗手、戴口罩帽子评估伤口备无菌换药包2操作中严格无菌清除坏死组织和异物按伤口性质用药促愈合3操作后记录换药情况与患者沟通后续护理污物与防护感染性敷料入专用污物袋锐器入耐刺容器不同患者间更换手套接触破损皮肤或伤口前后、摘手套后执行手卫生治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理12/25院感管理特殊感染就地严格隔离就地隔离，不进换药室——炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染伤口，在诊室或病室就地严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室。处置与器械1操作时戴手套；污染敷料用双层黄色塑料袋包装，密闭运送至暂存点2所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌人员防护1对艾滋病病毒感染者等高危操作，戴双层手套2接触特殊感染患者前后更换工作服、口罩、手套，并手卫生消毒3严格执行标准预防与隔离技术规范隔离措施落实到位，是阻断特殊病原体传播的关键环节治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理13/25院感管理换药操作全程无菌手套选用按接触对象分层1接触粘膜、非完整皮肤或无菌操作无菌手套2接触血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品清洁手套3不同病人之间换药更换手套4手部有伤口或对艾滋病病毒感染者高危操作双层手套换药车分区明确上层清洁区·下层污染区随车配锐器盒、速干手消毒剂、医疗废物袋操作纪律洗手后不得随意触碰非无菌物品取用无菌敷料须用无菌持物钳操作后污染物品分类放入指定容器治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理14/25注射室规范注射前准备与皮肤消毒治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理15/25核对先行核对患者身份、药物名称、剂量、有效期、医嘱，确认注射方式。器具把关使用一次性注射器及针头，检查包装完整性，确保无污染、无破损。操作者准备流动水洗手，佩戴口罩及无菌手套；吸药前消毒药瓶胶塞，排尽空气后抽取药液。皮肤消毒以注射点为中心，75%酒精棉球由内向外螺旋式擦拭，范围直径≥5cm，擦拭至少30秒，待自然干燥后再注射。注射与拔针绷紧皮肤，快速垂直刺入；回抽无回血后匀速推注，观察反应；拔针后无菌棉签轻压针眼，按压止血1-2分钟。12345注射室安全·操作规范一人一针一管必须落实红线一人一针一管一用，配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种全部覆盖，一次性无菌用品严禁重复使用。药品使用1单剂量药品不得分数次使用2多剂量包装每次须用无菌注射针和注射筒，按厂家建议保存，污染即弃3袋装或瓶装静脉输液不得多位患者共用锐器处置1注射完毕立即丢弃一次性用品至指定医疗废物袋2针头入耐刺锐器盒，不弯曲、不折断、不徒手去除3锐器盒四分之三满时关闭更换锐器伤应急冲洗消毒报告并接受暴露评估与干预治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理16/25注射室管理注射室消毒隔离有标尺人员手卫生1操作前洗手，衣帽整齐、戴口罩2每注射一人洗手一次，手部每月监测手部细菌总数5

个/cm²不超过·每月监测环境与空气1每日消毒液擦拭桌面地面二次，紫外线照射60分钟2每月空气细菌培养空气细菌总数200

个/m³不超过·每月培养物品与隔离1特殊感染病人分开注射，物品器械单独处理2消毒镊子与容器配套，每周更换消毒液及容器二次3无菌物品有效期内使用，过期重新灭菌无菌物品开启后24

小时有效·过期重新灭菌治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理17/25物品废物与监测培训物品废物管理与监测闭环03消毒供应中心管理规范无菌物品专柜依序存放存放与流转无菌物品与非无菌物品分开定位存放包外标识注明灭菌日期、失效期、批次与操作人员按灭菌日期依次放入专柜，严格执行

先进先出异常处置过期、包装破损、受潮或污染的无菌物品，必须重新灭菌处理后方可使用一次性物品距地面≥20cm距墙壁≥5cm距天花板≥50cm去除外包装后分类码放于防尘柜内使用前检查小包装；用后分类处置，不得重复使用消毒灭菌原则侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌接触皮肤粘膜物品一人一用一消毒，干燥保存无菌物品存放·先进先出·一人一用一灭菌19/25院感管理无菌物品开启记时限开启后必须注明

开启日期、时间

，并在规定时限内使用。24小时档24小时档启封后密闭存放效期1无菌纱布、棉球及容器，启封后密闭存放

≤24小时2硬式包装无菌物品一经打开，使用

≤24小时，提倡小包装2小时档2小时档药液与静脉输入液体1抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时不得使用4小时档4小时档敷料罐与无菌持物钳1无菌敷料罐、无菌持物钳及容器，开启后使用

≤4小时2灭菌后干式泡镊筒每

4小时更换，或单包装一用一换3无菌持物钳及容器应每

4–8小时更换启封抽吸的瓶装溶媒超过

24小时不得使用；使用中消毒液保持有效浓度并定期监测。治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理20/25院感管理消毒液浓度勤监测消毒液更换周期1碘酒、酒精密闭保存，非一次性容器每周更换2次，同时更换消毒液2一次性小包装启封后使用不超过7天3消毒液棉球每天更换，容器每周更换2次无菌物品开启时限1无菌敷料罐每天更换并灭菌2无菌储槽内棉球、纱布一经打开，最长使用24小时3无菌干燥持物钳及容器每4-8小时更换浓度监测频率1过氧乙酸、次氯酸钠等：每日监测2戊二醛：每周不少于一次3监测结果有记录；不合格时查找原因并重新采样送检，直至符合院感要求治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理21/25院感管理治疗车分层洁净有序治疗车、换药车物品排放有序，洁污分层，杜绝交叉污染。上层·清洁区洁污分界下层·污染区随车三件套进入病室缺一不可锐器盒速干手消毒剂医疗废物袋操作纪律1污染物品与医疗废物只放下层，不得带上上层洁净区2每个操作间隙随车取用速干手消毒剂，随时执行手卫生使用后处置1操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车、治疗盘2及时清洁消毒，保持洁净可控分层摆放，洁净才有底线治疗室·处置室·换药室·注射室

医院感染管理22/25洁净物品有序摆放污染物品与医疗废物院感管理医疗废物分类全程登记1分类起点感染性、损伤性、药物性废物分开收集；专用包装袋与