重症医学科感染性休克处理流程

临床培训·重症医学ICU感染性休克处理流程早识别·快复苏·稳循环·精镇静汇报时间：2026课程导览COURSEOVERVIEW01指南基准与早期识别——

建立筛查标准02液体复苏与抗感染——

1小时集束化03血管活性药物应用——

去甲肾上腺素首选04镇静镇痛与全程管理——

镇痛优先原则指南基准与早期识别循证为纲，识别为先01指南总览2026指南确立救治基准指南权威性2026年《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克国际管理指南》由ESICM与SCCM联合制定，69位专家、23个国家参与，共

129条推荐意见，其中

46条为全新推荐。69位专家23个国家129条推荐意见46条全新推荐覆盖范围筛查与早期管理感染控制血流动力学呼吸支持辅助治疗长期康复采用

GRADE

分级，兼顾高与低资源地区适用性定义与负担脓毒症：

感染导致的危及生命的急性器官功能障碍。感染性休克：

脓毒症合并循环与细胞代谢紊乱、死亡风险更高的亚型。4900万全球每年脓毒症病例1300万全球每年相关死亡300万+我国重症患者年例数ICU患者首要死亡病因ICU感染性休克处理流程04/22诊断标准诊断三要素锁定休克感染性休克诊断须同时满足三项核心标准：1感染证据明确或疑似感染灶2持续低血压液体复苏后仍需升压药维持MAP≥65mmHg；或收缩压＜90mmHg、较基线下降＞40mmHg3器官功能障碍血乳酸＞

2mmol/L，伴组织低灌注表现低灌注体征四肢湿冷、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间＞2秒器官评估循环、肾脏、神经、呼吸系统；SOFA≥2分提示脓毒症实验室降钙素原、CRP升高；D-二聚体升高、血小板减少；血气示代谢性酸中毒需与心源性休克、低血容量性休克鉴别ICU感染性休克处理流程05/22早期识别与筛查筛查工具前移识别关口现状识别滞后，预警依赖单一指标，qSOFA单独使用易漏诊对策建立脓毒症质量改进体系，推行多学科团队快速响应机制院内筛查NEWSNEWS2MEWSSIRS不推荐单用qSOFA院前预警标准化筛查工具提前介入，缩短救治链预警信号发热或低体温心动过速＞90次/分呼吸急促＞20次/分白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L诊断边界：脓毒症是临床诊断，不可单靠生物标志物确诊或排除；新型快速诊断工具证据不足，不做常规推荐ICU感染性休克处理流程06/22漏诊风险防控警惕隐匿性脓毒症漏诊高危人群·主动筛查老年人糖尿病肿瘤慢性肝肾疾病免疫抑制长期卧床术后重症患者隐匿信号·不典型表现无高热寒战，体温反应缺失仅意识改变、心率增快乳酸轻度升高器官功能轻微异常抗生素启动分层临床情形给药时机确诊或高度疑似脓毒性休克1小时内无休克但高度疑似或确诊脓毒症1小时内可能脓毒症无休克3小时内评估，仍高度怀疑即给药感染可能性低且无休克暂缓，持续严密监测不典型，不等于不危险ICU感染性休克处理流程07/22“液体复苏与抗感染黄金一小时，集束化救治02初始复苏·SSC指南一小时集束化五步并行1小时集束化治疗（Hour-1Bundle）1小时集束化是SSC指南实施的核心，自

2018年起取代原有的3小时和6小时策略。医疗紧急事件脓毒症治疗是医疗紧急事件，1小时内必须完成全部步骤。ICU感染性休克处理流程·参考：SurvivingSepsisCampaign（2018）09/22测量乳酸，初始

＞2mmol/L

者需重复监测1抗生素使用前获取血培养2使用广谱抗生素3低血压或乳酸

≥4mmol/L

者，快速给予

30mL/kg

晶体液4复苏后仍低血压者，用血管加压药维持

MAP≥65mmHg5液体复苏·容量管理三十毫升每公斤晶体液起步首3小时·起始剂量30mL/kg脓毒症诱导低灌注或休克，至少30mL/kg晶体液。液体选择首选平衡盐溶液；脑外伤例外用0.9%盐水不推荐淀粉，不常规用明胶白蛋白仅用于已补大量晶体者，禁用脑外伤EGDT六小时目标中心静脉压8–12

mmHg平均动脉压≥65

mmHg尿量≥0.5

mL/kg/h中心静脉血氧饱和度≥70

%动态评估优于静态被动抬腿试验、每搏变异度指导后续补液；联合乳酸与毛细血管再充盈时间评估复苏效果。急性复苏期后主动液体清除，避免过度补液。ICU感染性休克处理流程10/22集束化治疗·抗感染环节一小时启动广谱抗感染确诊后立即给药，力争1小时内完成；血培养在抗生素前留取，不耽误给药。启动策略肥胖患者校正体重计算采血量β-内酰胺类负荷剂量后延长输注高MDR风险经验性覆盖；低风险不覆盖抗真菌不常规使用，免疫抑制或腹腔感染个体化考虑抗厌氧无风险不加收窄与停药ICU感染性休克处理流程11/22降阶梯获得药敏后必须降阶梯指导停药降钙素原结合临床评估指导停药疗程设定一般疗程

7-10天；迁徙性感染或免疫低下者延长至

14天以上123感染源控制六小时内完成感染源控制问题感染灶未处理，炎症瀑布持续放大，预后极差对策明确解剖学感染灶者，力争

6小时内

完成源头控制脓肿引流坏死组织清创梗阻解除感染装置移除与液体复苏、抗感染治疗同步推进，而非先后排队院前转运超

60分钟

且伴休克，可在转运途中启动抗微生物治疗源头不除，复苏难稳ICU感染性休克处理流程12/22“血管活性药物应用首选去甲肾上腺素03循环支持·血管活性药物去甲肾上腺素一线首选首选依据国内外指南一致推荐

去甲肾上腺素

为感染性休克一线血管活性药物。Meta分析显示，与多巴胺相比，其在改善血流动力学、降低心律失常风险及降低病死率方面均具显著优势。药理机制主要作用于

α受体，使血管收缩、血压上升；MAP升高引起反射性心动过缓，抵消轻度变时作用，心率保持稳定甚至略降。α受体收缩血管·反射性心动过缓稳定心率替代情形对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，多巴胺可作为替代选择。ICU感染性休克处理流程14/22血管活性药物·给药时机早期启动与规范泵注传统做法充分液体复苏后仍低血压，再启动血管活性药物，以免掩盖血容量不足。最新推荐早期启用，与初始复苏补液同步，通常配合限制输液策略。循证依据Chestmeta分析纳入

12项研究、7281例，早期去甲肾上腺素组死亡率显著更低（OR0.49，95%CI0.25-0.96）。泵注方案0.02-0.3μg/kg/min

静脉泵注，可经外周静脉启动，不必等中心静脉置管。ICU感染性休克处理流程15/22血管活性药物·升压方案进阶剂量上升时联用加压素联用阈值去甲肾上腺素剂量

＞0.2μg/kg/min

仍无法维持血压时，加用

血管加压素0.03U/min；仍不足可加肾上腺素。心功能不全联用多巴酚丁胺2-20μg/kg/min。溶媒禁忌宜用

5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，禁用生理盐水——重酒石酸去甲肾上腺素在碱性条件下易氧化变质，生成红色去甲肾上腺素红。监测与通路监测心率、血压、尿量；防止药物外渗致组织坏死；优先中心静脉置管，条件受限时选上肢静脉穿刺。ICU感染性休克处理流程16/22镇静镇痛与全程管理镇痛优先，全程守护04镇静镇痛镇痛优先于镇静三条原则1镇痛优先先评估并处理疼痛，疼痛本身就是躁动最常见的原因。2浅镇静为默认目标

RASS-2至0，患者可唤醒、可评估。3避免惯性深镇静不首选苯二氮卓类，丙泊酚、右美托咪定更常作为一线。躁动≠镇静不足先排查：疼痛、低氧或高碳酸、谵妄、戒断、撤机机会，再调镇静泵。非药物干预优先减少噪音与光照刺激，保证夜间睡眠，鼓励早期活动。ICU感染性休克处理流程18/22镇痛镇静·落地执行评估工具与药物滴定评估先行，分层选药疼痛评估可交流NRS

评分，<4

为控制良好不可交流BPS<5

或

CPOT<3

为控制良好镇静深度评估工具RASS/SAS

评估目标分层深镇静

RASS-3至-4中浅镇静RASS-2至+1药物选择镇静镇痛ICU感染性休克处理流程19/22镇静优先：右美托咪定、丙泊酚必要时咪达唑仑，警惕蓄积与谵妄芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼右美托咪定可辅助镇痛，减少阿片类用量镇静与谵妄管理每日唤醒降低谵妄风险证据链：唤醒→获益01Kress2000每日中断镇静输注首次证明可缩短机械通气时间与ICU住院时间02GirardABC试验唤醒+自主呼吸试验配对，28天无辅助呼吸天数

14.7对11.6天，1年死亡风险更低03队列研究早期深镇静是远期死亡的独立预测因素，与谵妄、长期认知障碍直接挂钩谵妄处置路径意识状态突然变化CAM-ICU评估排查可逆因素感染、电解质紊乱、镇静过深避免苯二氮卓类适当使用右美托咪定、氟哌啶醇ICU感染性休克处理流程20/22复苏后管理全程管理守护器官功能休克易累及

肺、肾、心、脑

多个器官，按器官分项处置：2026指南首次纳入院前护理与出院后连续性管理，强调远期器官功能与认知康复，建立脓毒症质量改进体系与多学