肿瘤病理诊断规范结直肠癌

规范·流程·精准·质控结直肠癌病理诊断规范培训规范化病理诊断流程与质控要点解读汇报时间：2026CONTENTS课程导览01标本处理规范固定取材与制片质控02组织学诊断与分期分型分级与TNM判定03分子病理检测基因检测与精准分型04病理报告规范报告要素与质控要求标本处理规范规范始于标本01规范流程标本接收与登记是诊断准确的第一步核验三关，缺一不可信息核对标签与申请单一致——患者姓名、病灶部位、手术方式固定确认足量

10%中性缓冲福尔马林

浸泡，固定时间充足，防自溶与抗原丢失标本评估含完整肿瘤组织、切缘及周围正常黏膜，避免人为损伤唯一病理号，全程可追溯科室代码＋标本类型代码＋流水号关联

HIS

与病理

LIS。高风险自动加急优先处理疑似穿孔或脉管癌栓→系统触发加急标志，通知责任医师优先处理。结直肠癌病理诊断规范培训04/23制片质量·固定规范规范固定是制片质量的基石固定液与用量统一选用

10%中性缓冲福尔马林，禁酸性或碱性固定液；体积须达标本体积

5-10倍，确保充分浸没。固定时间6-24小时·活检标本6-48小时·手术标本禁超72小时，否则影响分子检测环境受控pH7.2-7.420-25℃防固定效果下降与组织自溶。

›

接手先查液量与时间，制片质量始于固定。

‹结直肠癌病理诊断规范培训05/23规范流程规范化取材决定分期的可信度分区取材，逐项标注1沿肿瘤最大径线纵向切开，按每

0.3–0.5cm

间隔平行切片2明确标注浸润深度、切缘距离、淋巴结分组位置3内镜活检标本标注取材方向，区分黏膜上下层切缘评估，决定分期1切缘用墨水标记，环周切缘单独取材制片2手术标本标记肿瘤位置、大小、浸润深度、环周切缘及淋巴结3淋巴结检出数至少12枚；直肠癌标本单独标注环周切缘状态4保留至少2cm

正常肠壁组织，近端、远端切缘分别标记取材不分区，分期不可信结直肠癌病理诊断规范培训06/23质控细节脱水包埋影响切片的成败1梯度脱水70%→80%→95%→100%乙醇，每步约

60分钟，再经二甲苯透明、浸蜡。2浸蜡包埋温度控制在

60℃

左右；石蜡熔点56–58℃，模具预热至60℃，防止组织裂隙或蜡块结晶。3试剂质控乙醇不超过

500次更换，二甲苯不超过

300次更换。4切片核对HE切片厚度

3–4μm，均匀无皱褶；防脱载玻片经多聚赖氨酸预处理；切片编号与蜡块编号逐一核对，确保一一对应。脱水包埋的每一环，都决定切片成败。结直肠癌病理诊断规范培训07/23组织学诊断与分期诊断基于形态02诊断规范·组织学分型组织学分型是诊断的第一层判断分型基准WHO2020版消化系统肿瘤分类核心类型1腺癌普通型+黏液腺癌、印戒细胞癌等特殊型，约占

90%以上2锯齿状腺癌3神经内分泌肿瘤：G1/G2/G34腺鳞癌、未分化癌阅片顺序先定基本类型再评分化程度（高/中/低）分化越低，恶性程度越高；黏液腺癌与印戒细胞癌通常提示预后较差。取材要求活检标本至少取

6块

肿瘤组织，方能较好反映病变全貌手术标本完整记录肿瘤位置、大小、浸润深度，为

TNM分期提供依据结直肠癌病理诊断规范培训09/23TNM分期·TT分期判读要点：从黏膜下层到浆膜外TNM分期采用

AJCC第9版（部分指南采用第8版），T代表原发肿瘤浸润深度。逐级判读Tis原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1侵犯黏膜下层T2侵犯固有肌层T3穿透固有肌层达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a穿透脏层腹膜T4b直接侵犯其他器官或结构实操要点低倍镜观察肿瘤前沿与肠壁各层关系，辨认固有肌层是否被穿透活检标本无法可靠评估T分期，须以手术切除标本为准肿瘤与周围组织粘连时，结合大体所见判断是否为T4b浸润深度，逐层判读2026CSCO指南所述AJCC第8版适用于腺癌、鳞状细胞癌、高级别神经内分泌癌，不适用于阑尾癌10/23规范流程N与M分期：淋巴结转移数与远处播散N分期看枚数，M分期看范围。淋巴结检出数须

≥12枚，N分期才可靠综合

T、N、M

得

0–Ⅳ期；分期越高，预后越差判准N与M，辅助治疗才有依据。结直肠癌病理诊断规范培训11/23N分期·区域淋巴结按转移淋巴结枚数划分N0无区域淋巴结转移N11–3枚N2≥4枚（N2a：4–6枚；N2b：≥7枚）M分期·远处转移按远处播散范围划分M0无远处转移M1a单个器官或部位M1b≥2个器官，或腹膜转移M1c腹膜转移，伴或不伴其他器官转移报告要素分级与疗效评估：分化程度与TRG1分化程度G1高分化G2中分化G3低分化分化越低，预后越差2TRG疗效评估新辅助治疗后手术标本0完全缓解无存活肿瘤细胞1显著退缩少量存活肿瘤细胞2中度退缩较多存活肿瘤细胞3无退缩或进展疗效不佳3早期癌内镜切除条件T1期浸润深度<1000μm（sm1）分化良好无脉管神经侵犯切缘阴性（≥1mm）分化定恶性，TRG

量疗效。结直肠癌病理诊断规范培训12/23分子病理检测精准源于分子03指南定调与现实落差分子检测是精准治疗的前提指南定调2025版指南由国家病理质控中心、中华医学会病理学分会与CSCO结直肠癌专家委员会联合制定。20条临床实践推荐意见检测原则遗传性综合征检测实验室质控检测方法临床意义RAS/BRAF状态决定抗EGFR治疗适用性MSI状态决定免疫治疗获益现实落差2022年全国多中心研究·晚期结直肠癌患者检测率检测率不足，精准治疗无从谈起结直肠癌病理诊断规范培训14/23分子分型RAS与BRAF检测：位点与时机规范检测时机1转移性结直肠癌强烈推荐评估抗EGFR治疗适用性2Ⅱ-Ⅲ期患者推荐用于预后评估检测位点RASKRAS/NRAS第2外显子密码子12、13第3外显子密码子59、61第4外显子密码子117、146BRAF重点检测V600E90%占BRAF突变的90%临床意义KRAS突变率约40%-50%NRAS突变率约3.8%BRAF亚洲突变率5.4%-6.7%RAS突变：抗EGFR单抗无效BRAFV600E：预后差报告须明确突变位点与具体突变形式，直接指导靶向用药或临床试验入组结直肠癌病理诊断规范培训15/23分子检测MMR与MSI检测：从筛查到免疫治疗1MMR免疫组化查四个蛋白MLH1MSH2MSH6PMS2任一缺失

→

dMMR

·

全部阳性

→

pMMR2MSIPCR推荐BethesdapanelBAT25BAT26D5S346D2S123D17S250≥2个位点不稳定

→

MSI-H

·

1个

→

MSI-L

·

0个

→

MSS临床对应关系dMMR相当于MSI-HpMMR相当于MSI-L或MSS15%MSI-H/dMMR整体发生率约5%晚期结直肠癌中约占治疗决策影响MSI-H的Ⅱ期患者预后较好，但不能从氟尿嘧啶类单药化疗获益dMMR/MSI-H

对免疫检查点抑制剂敏感Ⅱ期患者术后应常规检测MSI，以指导化疗与免疫治疗决策检测组合定分型，分型决定治疗路径结直肠癌病理诊断规范培训16/23分子检测新前沿稀有靶点与液体活检：分子检测新前沿稀有靶点检测标准治疗进展后，建议加测

NTRK融合、RET融合、HER2扩增、POLE/POLD1突变，判断靶向或免疫治疗机会。HER2与常见突变互斥HER2过表达/扩增总体发生率约

5%，与KRAS/NRAS/BRAF突变相互排斥；IHC2+须经

FISH或NGS

确认。ctDNA监测复发循环肿瘤DNA（ctDNA）检测微小残留病（MRD）已纳入随访路径：12倍以上阳性患者术后复发风险（相对阴性者）可比影像学提前

6-8个月发现复发迹象。新辅助后MMR检测注意新辅助治疗后切除标本可能出现MMR免疫组化异常，应优先选用治疗前标本进行MMR检测。结直肠癌病理诊断规范培训17/23质量控制分子检测质控与结果一致性复核结果不一致怎么办DISCREPANCYHANDLING1方法互

补MMR免疫组化与MSIPCR或二代测序各有优缺点，必要时互相补充验证。2先复核结果不一致时，先复核，排除检测或判读不当。3再决策确认无误后，dMMR或MSI-H

患者均可考虑接受免疫检查点抑制剂治疗。全年龄覆盖2026版诊疗规范要求：所有确诊患者无论发病年龄，均推荐MMR/MSI检测。质控三环节1标本固定时长：避免超过

72小时2检测方法学验证3室内质控与室间质评进修医师应养成核对申请单与报告单一致性的习惯，确保分子检测结果与病理诊断信息准确对应。结直肠癌病理诊断规范培训18/23病理报告规范报告承载结论04报告规范规范报告须逐项标注关键要素必报六项1分化程度2脉管侵犯3神经侵犯4手术切缘5淋巴结清扫数目6转移数目切缘三处近端切缘、远端切缘、系膜环周切缘直肠癌标本须单独标注环周切缘状态漏报风险漏报切缘

→

无法判断是否追加手术或放疗漏报淋巴结转移数

→

辅助化疗方案失去依据漏报脉管/神经侵犯

→

复发风险被低估逐项核对取材记录与镜下所见，确保信息完整、层级清晰、术语规范报告写全六项，临床决策才有据可依结直肠癌病理诊断规范培训20/23报告规范报告整合分子结果并回应临床问题必检项目RAS突变BRAFV600EHER2扩增所有转移性结直肠癌常规检测；原发灶确诊时同步检测，无需等转移后补测。治疗提示dMMR/MSI-H

可考虑免疫治疗RAS突变

不适用抗EGFR治疗结论回应临床关切1精确分期、切缘阴性、淋巴结转移状态2分子分型是否提示特定治疗机会3新辅助治疗后标本注明

TRG分级与退缩情况报告要回答临床真正想问的问题结直肠癌病理诊断规范培训21/23质量保障质控体系与持续改进01人员资质病理医师须持临床病理执业资格，系统学习消化病理学；具备至少3年结直肠癌诊断经验，年均独立诊断≥150例，每年完成≥20学分继续教育。02设备配置