康复理疗科工作制度

康复理疗科工作制度所有进入康复理疗科执业的医务人员、医技人员、护理人员以及工勤人员，必须严格遵守《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，严格落实医疗质量安全核心制度，服从科主任、护士长的统一管理与工作调配，恪守救死扶伤的职业道德，全心全意为患者提供规范、安全、有效的康复诊疗服务。首诊负责制度康复理疗科首诊医师（含执业助理医师，执业助理医师必须在执业医师指导下开展工作）对所接诊患者的诊疗、康复方案制定、转诊转归全程负责，不得推诿拒绝任何符合康复适应症的患者，对于急危重症患者必须第一时间启动急救流程，先行抢救处置，再联系相关科室转诊，严禁因费用、挂号等问题延迟救治。首诊医师接诊患者后，必须详细询问患者病史，完成全面体格检查，结合患者既往病历、影像学及实验室检查结果，准确评估患者功能障碍类型与程度，按照康复医学诊疗规范制定个体化康复治疗方案，明确康复目标、治疗频次、疗程以及注意事项，亲笔签署诊疗意见，严禁他人代签。对非本执业范围或本科诊疗范围的患者，首诊医师必须负责完成分诊转诊，书写转诊记录，亲自联系接收科室，护送急危重症患者转诊，不得让患者自行转诊。接诊分诊管理制度门诊康复患者实行先分诊后诊疗制度，分诊护士必须核对患者姓名、性别、年龄、挂号信息、临床诊断，询问患者主要诉求，初步排查传染病、急危重症，将患者引导至对应诊疗区域，对老年、残疾、妊娠患者提供优先接诊的便民服务。分诊护士必须严格落实传染病预检分诊要求，对有发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，或者有传染病流行病学史的患者，必须按照医院感染防控要求引导至发热门诊或指定区域排查，严禁让传染病患者进入普通康复诊疗区域。住院康复患者转入康复科前，主管医师必须提前对接转出科室，收集完整病历资料，评估患者康复适应症与禁忌症，符合转入条件的安排床位，不符合转入条件的及时告知转出科室与患者家属，说明原因，不得违规接收不符合康复指征的患者。所有新入院康复患者，责任护士必须在2小时内完成入院评估，完成生命体征测量、跌倒风险、压疮风险、深静脉血栓风险评估，建立护理记录，主管医师必须在8小时内完成首次病例书写，48小时内完成科主任或上级医师查房评估，调整确定康复方案。康复评定制度康复评定是康复诊疗的核心环节，所有接受康复治疗的患者必须在治疗前、治疗中、治疗后完成规范康复评定，严禁未评定就开展康复治疗。首次评定必须由执业医师牵头，联合康复治疗师、责任护士共同完成，针对患者的运动功能、感觉功能、认知功能、言语吞咽功能、心肺功能、日常生活活动能力、心理状态、社会参与能力进行全方位评估，明确功能障碍的原因、性质、程度、影响因素，确定患者的短期康复目标与长期康复目标，以此作为制定康复治疗方案的依据。针对脑卒中康复、脊髓损伤康复、骨关节术后康复、儿童脑瘫康复等不同类型疾病，必须按照对应康复评定指南开展评定，使用业内统一认可的评定量表，保证评定结果的科学性、准确性，不得随意简化评定流程。住院康复患者每周至少完成1次阶段性评定，门诊康复患者每治疗2周完成1次阶段性评定，根据评定结果及时调整康复治疗方案，当患者病情发生变化时，必须随时完成紧急评定，调整治疗方案避免不良事件发生。康复治疗结束出院前，主管医师必须组织完成出院前评定，明确患者出院后的功能状态，制定出院后康复指导方案，告知患者复查时间与居家康复注意事项，建立完整的康复评定档案，所有评定结果必须如实录入病历，由所有参与评定的人员签字确认，严禁伪造、篡改评定结果。康复治疗操作规范制度所有康复治疗操作必须由具备相应资质的人员开展，康复治疗师必须严格按照医师开具的康复治疗医嘱执行操作，严禁未经医师允许擅自更改治疗项目、治疗部位、治疗剂量，严禁无医嘱开展康复治疗。开展有创康复操作比如关节腔注射、小针刀、神经阻滞等操作，必须由具备相应执业资质的医师完成，严格执行无菌操作规范，术前核对患者信息、操作部位、操作方式，告知患者操作风险与注意事项，签署知情同意书，术中密切观察患者生命体征，术后留观15-30分钟，交代术后注意事项，记录操作过程与患者反应，如有异常及时处理并上报主管医师。康复治疗中需要暴露患者身体部位的操作，必须做好遮挡，关闭门窗、拉好隔帘，保护患者隐私，尊重患者人格。开展物理因子治疗前，治疗师必须核对患者信息，检查设备状态，去除患者随身携带的金属物品，比如项链、钥匙、皮带扣，询问患者体内是否有金属植入物、心脏起搏器等禁忌症，告知患者治疗过程中的感受与注意事项；治疗过程中不得离开诊疗区域，密切观察患者反应，对存在感觉障碍的患者适当降低治疗剂量，密切观察皮肤状态，如有头晕、恶心、疼痛加剧、皮肤灼伤等不适立即停止治疗，进行处置并记录。开展运动疗法、作业疗法治疗前，治疗师必须充分评估患者当日身体状态，根据患者耐受情况调整训练强度，做好保护措施，避免跌倒、拉伤、骨折等不良事件；对于存在平衡障碍、体位性低血压的患者，必须全程陪同保护，严禁脱离看护让患者自行开展高风险训练；儿童康复患者必须要求家属全程陪同，治疗师提前和家属交代注意事项，避免发生走失、磕碰等意外。开展牵引治疗前，必须严格根据患者体重、年龄、病情调整牵引重量，对于骨质疏松患者严格掌握牵引适应症，避免牵引重量过大导致软组织损伤甚至骨折，牵引过程中定时询问患者感受，及时调整参数。开展言语治疗、吞咽治疗、认知治疗前，治疗师必须根据患者的认知水平与沟通能力调整训练方式，营造安静舒适的训练环境，保护患者自尊心；对于存在吞咽障碍的患者，训练过程中必须密切观察患者有无呛咳、误吸，提前备好吸引器等急救设备，做好急救准备。开展拔罐、刮痧、艾灸等中医康复操作，所用器具必须一人一用一消毒，艾灸治疗时全程关注火源情况，避免点燃衣物，治疗后及时熄灭艾条，关闭火源，做好防火巡查。病历书写与管理制度康复理疗科所有医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》开展病历书写，做到客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，表述规范，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。门诊康复病历由首诊医师在接诊当时完成，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、康复评定结论、诊断、治疗方案、医嘱、医师签名，门诊复诊病历必须记录上次治疗后的效果、功能变化、评定结果、调整后的治疗方案。住院康复病历应当按照规定时限完成，首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录在24小时内完成，上级医师查房记录每周至少2次，疑难病例讨论记录、有创操作术前讨论记录、会诊记录按照规定时限完成，康复评定记录、治疗记录至少每3天记录1次，病情变化随时记录。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、康复诊疗经过、出院时功能评定结果、出院诊断、出院医嘱、康复指导，由主管医师签名确认。住院病历由科室统一保管，按照规定时间归档，门诊电子病历由医院信息科统一存储，纸质门诊病历交由患者自行保管；医务人员需要调取病历必须按照医院规定办理借阅手续，严禁私自将患者病历带出科室，严禁泄露患者病历中的隐私信息。设备器械管理制度康复理疗科所有设备器械实行专人专管，大型贵重设备比如高压氧舱、智能康复评估系统、牵引床、中频电疗仪、红外线治疗仪、言语吞咽治疗仪等，指定专人负责日常维护与管理，建立设备管理档案，记录设备购置时间、验收情况、使用情况、维护保养情况、维修情况。新购置的设备必须经过厂家验收、操作人员专项培训考核合格后方可投入使用，报废设备按照规定程序办理报废手续，及时清出诊疗区域，不得占用诊疗空间。所有设备操作人员必须经过专项培训，考核合格后方可上岗操作，大型设备必须持证上岗，严禁未经培训人员操作设备。每日治疗开始前，设备管理人员必须提前到达科室，检查所有设备的电源、线路、接地装置、操作部件是否正常，排除漏电、部件松动等安全隐患后方可开机使用；每日治疗结束后，操作人员必须关闭设备电源，整理治疗用品，清洁设备表面，做好使用记录。设备定期维护保养按照规定周期开展，大型设备每半年请厂家专业工程师进行一次全面检测维护，中小型设备每月进行一次内部检查保养，发现设备故障必须立即停止使用，悬挂故障提示标识，联系专业维修人员维修，严禁设备带故障运行，严禁未经允许私自拆卸维修设备。康复训练用器械比如哑铃、平衡杠、平行杠、训练球、训练轮椅等，每次使用后必须清洁消毒，定期检查器械的牢固程度，发现螺丝松动、部件损坏立即停止使用，维修更换后方可继续使用；治疗床、座椅等公用设施每日清洁消毒，保持整洁干燥。医院感染防控制度康复理疗科全体医务人员必须严格落实医院感染防控各项要求，遵守无菌操作原则、手卫生规范、消毒隔离制度，有效预防和控制医院感染发生。进入诊疗区域必须穿戴工作服、工作帽，操作前按照七步洗手法洗手，戴口罩，开展有创操作必须戴无菌手套、穿无菌手术衣，严格落实无菌操作要求。针灸针等侵入性器具一律使用一次性产品，严禁重复使用，拔针后的针具按照损伤性医疗废物处置，避免针刺伤发生；发生针刺伤等职业暴露后，立即按照职业暴露处理流程挤压伤口、消毒，上报院感科，遵医嘱完成随访检测。所有接触患者的诊疗用品，按照消毒隔离要求分类处置，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求，接触皮肤粘膜的器具和用品必须达到消毒要求；一次性医疗用品必须一人一用一废弃，严禁重复使用，复用的诊疗器械、用品必须一人一清洗一消毒，消毒后进行效果监测，合格后方可再次使用；可复用罐具、刮痧板使用后立即清洗消毒，干燥存放备用。治疗区域每日定时通风换气，每日用含氯消毒剂擦拭地面、物体表面、设备表面，接诊传染病患者或疑似传染病患者后立即进行终末消毒，诊室、治疗室按照规定安装空气消毒设备，每日定时消毒空气，做好消毒记录。医疗废物按照分类管理要求进行收集、转运，感染性废物、损伤性废物分别放入对应的医疗废物收集容器，锐器放入专用锐器盒，医疗废物满3/4时立即封口，粘贴标识，交由医院指定部门转运处置，严禁医疗废物泄露、外流。发生医院感染病例或疑似病例时，主管医师必须立即上报院感科，及时采集标本送检，落实隔离防控措施，积极开展治疗，配合院感科开展流行病学调查，查找感染原因，采取控制措施避免感染扩散。医疗安全管理制度全体医务人员必须树立医疗安全第一的意识，严格落实医疗安全各项防范措施，有效预防医疗不良事件与医疗纠纷发生。严格执行三查七对制度，所有治疗操作前必须核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、治疗项目、治疗部位、治疗剂量，操作中、操作后再次核对，确认无误后方可完成操作，严禁核对不清开展治疗。针对高风险操作，比如大重量关节松动术、颈椎牵引、有创介入康复操作，术前必须充分评估患者禁忌症，如实告知患者与家属操作风险，签署知情同意书，术中做好生命体征监护，术后做好留观观察，严禁违规开展高风险操作。严格落实跌倒、坠床、压疮、深静脉血栓、误吸等不良事件的预防制度，对评估确定的高风险患者做好醒目提示标识，床头悬挂警示标识，告知患者与家属相关注意事项，落实各项防护措施，比如安装床挡、扶手、铺设防滑垫，定时翻身拍背，指导早期功能锻炼预防深静脉血栓，对认知障碍患者落实身份标识，防止走失。建立医疗不良事件主动上报制度，发生医疗不良事件后，当事人必须第一时间采取补救措施，最大程度减轻对患者的损害，立即上报科主任与医务科，24小时内完成书面上报，严禁隐瞒不报；科室每月组织医疗不良事件讨论，分析事件发生原因，总结经验教训，完善诊疗流程，避免类似事件再次发生。科室每月开展一次医疗安全隐患排查，针对诊疗流程、设备管理、操作规范中存在的隐患及时制定整改措施，明确整改时限与责任人，对上级部门检查提出的安全隐患必须限期整改到位。医保管理制度康复理疗科全体医务人员必须严格遵守基本医疗保险各项管理规定，严格掌握医保支付康复项目的适应症，按照医保目录范围开展康复治疗，不得将非医保支付项目串换为医保支付项目，不得虚假治疗、分解治疗，不得伪造病历、虚构治疗记录骗取医保基金，严禁挂床住院、虚假住院，违规套取医保资金。医师开具康复治疗医嘱必须符合医保规定，根据患者病情确定治疗项目与治疗频次，不得超范围、超剂量开展医保支付项目，不得为不符合住院指征的患者办理住院康复。科室设置专职医保管理员，每月对科室医保执行情况进行自查，核对医嘱、治疗记录、收费记录，发现违规问题立即整改，严肃追究相关人员责任，配合医保部门开展检查，如实提供相关资料。会诊与转诊制度康复患者诊疗过程中出现其他系统并发症或合并症，需要其他科室协助诊疗的，主管医师必须及时按照规定申请会诊，急会诊应当在申请后10分钟内到位，医师到达前主管医师先行处置，普通会诊应当在24小时内完成，会诊结束后主管医师将会诊意见如实记入病历，根据会诊意见及时调整诊疗方案。对于本机构不具备康复诊疗条件的复杂疑难病例，或者患者存在本科诊疗范围外的疾病需要上级医疗机构进一步诊疗的，经科主任评估同意后方可转往外院，转诊前必须完善转诊记录，如实告知患者与家属转诊风险，征得患者与家属同意并签字后，根据患者病情安排医护人员护送转诊，携带完整的病历与评定资料，便于接收机构全面了解患者病情。对于急性期过后需要转入康复科进行后续康复治疗的患者，科室应当提前对接转出科室，收集完整的病历资料，评估患者康复指征，符合条件的及时转入，不得推诿拖延；对于康复治疗结束后需要转回原科室或者社区继续康复的患者，及时完成转出手续，做好交接工作，告知后续康复要求与随访计划。医患沟通制度全体医务人员必须尊重患者的知情权、选择权、隐私权，在诊疗全过程开展充分的医患沟通，保障医疗服务的透明度。接诊患者后，首诊医师应当将患者的功能障碍情况、康复方案、康复疗程、预计治疗效果、可能存在的风险、治疗费用等信息如实告知患者与家属，对于有多种治疗方案可供选择的，应当客观说明不同方案的优缺点、费用差异，由患者自主选择。康复治疗过程中，应当定期向患者与家属反馈康复进展，告知功能恢复情况，调整治疗方案时说明调整原因，获得患者与家属的理解与配合；发生病情变化或者不良事件时，第一时间告知患者与家属，说明情况与处置方案，沟通态度诚恳，避免激化矛盾。沟通时应当使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语让患者产生误解，尊重患者的文化背景与宗教信仰，对于存在焦虑、抑郁等心理问题的患者，应当给予适当的心理疏导，鼓励患者建立康复信心，积极配合治疗。重大操作、特殊治疗、疑难病例的沟通应当如实记录在病历中，由患者或者授权家属签字确认。教学培训与科研管理制度康复理疗科承担医学院校学生实习、基层医疗机构康复人员进修培训任务的，应当按照教学要求制定科学的教学计划，安排具备中级以上职称、临床经验丰富、职业道德良好的医务人员担任带教老师，带教老师严格落实带教责任，进修实习人员必须在带教老师的全程指导下开展工作，严禁独立开展有创操作、高风险操作，带教老师必须对进修实习人员的操作全程负责，确保医疗安全。科室全体医务人员应当定期参加业务学习与培训，每周组织一次科室内部业务学习，学习康复医学最新进展、新版诊疗规范、新技术新方法，鼓励医务人员参加国家级、省级康复医学学术会议与继续教育项目，不断更新专业知识，提高诊疗技术水平。鼓励医务人员结合临床康复中的难点问题开展临床研究，推广应用安全有效的康复新技术新方法，撰写学术论文，科研工作必须遵守科研诚信规范，严禁学术不端，严禁伪造