DB50-T 2080-2026 医疗机构医疗保障质量管理规范

2026-12-01实施2026-12-01实施I 12规范性引用文件 3术语和定义 4基础管理 4.2制度管理 2 2 25质量管理体系 6数据管理 27持续改进 3 3 附录A(资料性)医疗机构医保质量管理体系 4 9前言第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本文件起草单位：重庆医科大学附属第一医院、重庆市医疗保障事务中心、重庆1本文件规定了医疗机构医疗保障(以下简称“医保”)质量管理的术语和定义、基础管理、质量管理体系、数据管理、档案管理和质量持续改进等内容。4.1组织管理4.1.1应配备医保专职管理人员。每150张~200张实际开放床位宜配备1名医保专职管理人员；实际开放床位低于150张床位的医疗机构，应至少配备1名医保专职管理人员。a)医疗机构医保管理制度/办法/规定；2d)医疗服务价格管理制度；e)医保目录管理制度；f)医保信息管理制度；h)特殊疾病管理规定/办法；1)处方流转(外配药品)管理制度；m)工伤(康复)保险医疗服务管理规定；n)医保档案管理制度。4.3.1应制定医保基金内部监督管理制度，完善工作机制，强化监管手段，应用智能监4.4投诉处理4.4.3受理投诉时，应规范记录投诉者姓名、联系方式，投诉事项及诉求等信息。4.5.1应指定专人负责医保信息系统的建设，运维与数据管理，确保网络连接畅通、数据准确、上传建医保质量管理体系(参见附录A),包括但不限于以下内容：b)过程质量：宣传培训、服务规范、医保投诉处理、医疗行为管理、医保政策执行情况、结算38.1质量改进b)质量环(PDCA);c)根本原因分析(RCA);4(资料性)A.1医疗机构医保质量管理体系见表A.1。管理项目管理细目管理举措1.组织建设1.1体系建设1.1.1医保管理体系应建立全院参与、多部门联动、覆盖医保服务全流程的管理体系，联动院内医保、医务、运营、质控、护理、物价、1.2部门建设1.2.1医保管理委员会可设立医保管理相关委员会，包括但不限于医保管理委员会、医保基金监督管理委员会、价协调医保管理工作。应每年至少召开一次工作会议，并存留会议纪录。1.2.3医保管理部门应设立与医保管理任务相适应的、独立的医保管理部门负责医保管理工作，配备专(兼)职工作放床位低于150张的定点医疗机构，应至少有1名专职管理人员。医保管理人员应是临床医息、财务、物价、统计等相关专业背景或有相关工作经历的人员。1.2.4医保管理小组可成立科室医保管理小组，落实医疗机构一职能科室一临床医技科室三级医保管理责任制；科室医保管理的第一责任人，负责组织落实医保管理相关工作；各科室可设置医保管理专员，配合科主任落实相关工作。应建立健全医保管理制度，包括但不限于医疗机构医疗保险管理制度、医保基金监督管理制度定、新增或修订医疗服务价格制度、集中带量采购管理规定等，内容应覆盖就医管理、药品耗材使用管理、目录管理、医疗服务价格管理、信息管理、结算管理、慢特病管理、国家谈判药管理、集中带量采购管理应持续完善并优化医保业务流程和参保人医保服务流程。5管理项目管理细目管理举措应制定医保管理年度工作计划，并定期总结和改应根据工作需要适时召开工作会议、专题会议等，定期检查、分析制度执行情况，协调解决工作中提出整改意见建议，有序落实各项医保政策、制度。会议应记录内容，形成3.1医保培训3.1.1医保政策培训应加强医保政策培训管理，制定培训方案和培训计划，采取线上线下结合的培训方式，对管理人员等开展常态化医保政策宣传和培训。各临床科室应组织医务人员积极参加医保政策及相关知识培训，及时传达医保相关通知等。所有培训应有内容、有记录。应加强医保政策宣传，可建立多元化宣传渠道(宣传栏、宣传手册、官方微信、AI智能服宣传活动；实时更新宣传政策内容。应设置综合医保服务窗口或服务台，标识醒目，配备专业工作人员，为参保患者提供咨询服务和业务办理。应统一窗口服务标准，服装整洁、仪态端庄，服务规范、语言文明，熟练掌握医保政策、流程，能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系。可利用“医保数字人”智能应4.2信息与查询4.2.1信息查询应提供至少1种方式，方便参保患者查询各类医疗信息及医疗费用等。应执行参保人员住院医疗费一日清单和医疗费清单制度，一日清单中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性(甲类、乙类、自费)。参保人员出院结算时，医疗机构应出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)或电子票据。可提供自助式信息查询或发票清单获取。应提供医保结算单打印服务。应公开投诉渠道，包括投诉电话、投诉箱及投诉受理部门(窗口)等，健全投诉处置机制理医保纠纷，留存工作记录。6管理项目管理细目管理举措5.1.2参保人知情同意应依法保障参保人合法权益，严格落实患者知情同意制度，对自费或医保不予支付的药得参保患者或其家属的知情同意，并签字确认。应在保障医疗质量安全的前提下，合理检查，合理治疗、规范使用耗材，优先使用医保得拒收、推诿参保患者、降低住院指征、分解住院、挂床住院及空床住院应遵循疾病诊疗规范，药品说明书、医保目录限制条件等，合理合规用药，执行门诊慢理等相关规定。不得超量、重复、过度用药等违规行为。5.1.5合理收费应加强医疗服务收费管理，对诊疗服务全过程进行监管，执行医疗服务价格政策和特殊得重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换收费、虚增费用、转嫁费应把控医保报销准入条件，加强超医保限制、超说明书使用的支付管理；对有第三人责保健消费、健康体检等情形，不纳入医保支付。应加强DRG付费管理，指导临床合理控制成本，不得高编、低编、分解住院、转嫁费用等。应加强外伤住院患者管理，医生需详细记录受伤的具体时间、地点、原因及经过等，严将患者或家属填写的《医保患者外伤承诺书》及相关证明材料妥善存入病历备应建立医疗用品的进、销、存台账，存留原始凭证和相关检验检测报告以备查应按照特殊疾病诊断标准开展特殊疾病资格审核认定。门诊慢特病用药及诊疗符合政策规定，不得将超量、资格认定应按照国家谈判药品用药准入标准，开展国家谈判药品用药资格认定，并按要求执行相关政7应落实国家组织集中带量采购相关政策，优先使用集中带量采购药品耗材，督促完成约8表A.1医疗机构医保质量管理体系管理项目管理细目管理举措严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金等恶意违规情形，或其他造成严重后果或重大影响的欺诈骗保行应建立自我监管机制，开展常态化自查自纠，形成发现问题、反馈问题、纠正问题的全流程闭环管理。宜接入医保局智慧医保监管子系统，全面应用各项系统功能。可建设智能医保服务事前、事中、事后进行全程监管，防范医保违规行为，留存相应记录。7.医保信息7.1.1医保目录维护应按照有关要求，加强病种、药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理对照、信息维护及数据管理等工作，定期梳理，及时向有关部门反馈目录执行过程中出现的突出问题。7.1.2医疗机构基础信息维护应准确维护诊疗科室、医保医师、技师、药师、护师、医保支付资格计分管理等基础信息，专人负责信息维护及数据管理等工作，并定期梳理核查。7.1.3结算清单上传应按要求上传医保结算清单信息，符合医保支付工作的各项要求，发现问题及时反馈、整7.2信息系统与安应做好医保网络信息系统建设与维护，专人负责，配置相关软硬件，按标准完整、准确、及时上传医保相关信息。应做好医保网络设备安全管理，专人负责，部署防火墙、入侵检测等设备。7.2.4信息应急预案9管理项目管理细目管理举措应建立医保结算审核机制，重点审核不符合医保及价格管理规定的诊疗行为，以及超支付范围用耗材等。宜采取多种结算方式为各类参保患者提供实时结算服务，如自助机、微信、支付宝、扫应按时向医保经办机构报送对账报表，若报送金额与医保经办机构存在差异，及时核对，妥善处8.2.1医保数据业务平台可建立医保管理数据信息平台，生成医保管理统计数据或相关报表。应建立数据安全专人负责制，加强数据全流程安全管理，规范使用、存储、流转医保基础数据据，保障医保业务数据安全。应加强医保各类指标管理，对总额控制指标、DRG相关指标进行监测，定期对指标数据进行分析研究，发现问及时整改。宜建立医保考核指标，对临床科室医保管理工作开展常态化考核，考核结果可作为科室医保管理评优评先依应加强医保办公档案(如管理制度、工作流程、政策宣传、会议纪要