2026年病历书写规范与模板大全

2026年病历书写规范与模板大全一、核心依据与适用范围（一）核心依据本规范以《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等现行法律法规为基础，严格落实国家卫生健康委员会《病历书写基本规范（2024修订版）》《医疗机构病历管理规定（2023年版）》《电子病历应用管理规范（2024修订版）》要求，衔接国家医保局《DRG/DIP付费下病历编码与书写质量管控规范（2025版）》《国家临床术语集（2025版）》标准，结合全国电子病历互联互通建设目标制定，是各级各类医疗机构病历书写的统一执行准则。中医、中西医结合病历需同时符合《中医病历书写基本规范》要求，体现中医四诊信息、辨证论治特色。（二）适用范围本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、民营医疗机构、互联网医院等）的门（急）诊病历、住院病历、电子病历的书写与全流程管理。医务人员执业活动中形成的所有文字、符号、图表、影像、切片等病历资料，均需符合本规范要求。二、病历书写基本准则（一）客观真实性病历需如实反映诊疗过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。电子病历所有操作均留痕可追溯，操作日志留存期限与病历保管期限一致（门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年）。AI辅助生成的病历内容需标注“AI辅助生成·待医师审核”标识，必须经执业医师人工核实、补充、修正后签署确认，禁止直接使用未经审核的AI生成内容归档。（二）准确性诊断名称统一使用《国家临床术语集（2025版）》中的标准术语，疾病编码采用ICD-10（2026版），手术操作编码采用ICD-9-CM-3（2026版）。三级医院主要诊断与编码匹配准确率需≥96%，二级医院≥93%，基层医疗机构≥88%；手术操作编码准确率三级医院≥95%，二级医院≥92%；病案首页信息与病历正文内容一致性需达100%，严禁为调整DRG/DIP分组高靠诊断、虚填或漏填合并症/并发症，其他诊断填报完整率需≥98%。（三）及时性各类病历文书需严格按规定时限完成：门（急）诊病历即时书写；急诊抢救记录因抢救急危患者未能即时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”字样；入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需在入院48小时内完成；主任（副主任）医师查房记录每周至少1次；手术记录需在术后24小时内完成，鼓励术中实时录入关键操作节点，术后6小时内完成完整记录；常规会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达并书写会诊记录；出院记录需在患者出院后24小时内完成；危急值接获记录需在10分钟内完成并签署。（四）规范性病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文；医学术语准确，语句通顺，表述清晰，标点正确；电子病历格式符合《国家电子病历基本数据集标准（2024版）》，字段设置统一，不得随意删减必填项。（五）隐私保护性严格遵守个人信息保护相关法律法规，病历中涉及的患者敏感个人信息（包括法定传染病、精神疾病、遗传病、HIV感染、生育相关信息等）实行分级授权访问，仅诊疗相关医务人员可在授权范围内查看；敏感信息的访问、修改、导出操作实行双人授权，操作日志单独加密存储；严禁未经患者书面授权向第三方泄露病历内容，法律法规另有规定的除外。患者可凭本人有效身份证件、医保电子凭证等通过线下窗口、医院官方APP、国家医疗服务平台等渠道查询、复制本人病历资料，可复制范围按国家规定执行，医疗机构需在3个工作日内提供相应服务。（六）可及性电子病历需支持跨医疗机构授权调阅，符合全国统一的电子病历互联互通标准；转诊患者的病历信息可通过区域医疗平台共享，接诊医疗机构可调阅患者近3年的门急诊、住院诊疗记录，避免重复检查。三、门（急）诊病历书写规范及模板（一）普通门诊病历1.书写规范（1）必填字段：就诊时间（精确到秒，由电子病历系统自动生成，不得修改）、科别、患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、过敏史）、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、医师电子签名。（2）内容要求：主诉简洁明了，一般不超过20字，能体现主要症状和持续时间；现病史围绕主诉展开，记录发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、病情变化、一般情况，与本次疾病相关的阴性症状需明确记录；既往史需记录主要慢性疾病及控制情况、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史；体格检查需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；辅助检查标注检查时间、检查机构、检查结果，本院检查结果自动关联，外院检查需注明来源；诊断按主次顺序排列，使用标准诊断名称；处理意见明确具体，包括检查项目、药品名称、剂量、用法、疗程、生活指导、随访要求，开具处方的需与诊断相符，明确用药指征；复诊病历需调阅患者既往就诊记录，记录前次治疗后症状变化、治疗效果，调整用药的需说明原因。2.模板示例就诊时间：2026-03-1509:42:17科别：呼吸内科门诊患者信息：XXX，女，52岁，身份证号XXXXXX，联系方式XXXXXX，青霉素过敏史主诉：反复咳嗽、咳痰10天，加重伴发热2天现病史：患者10天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、呼吸困难，自行口服“感冒清热颗粒”3天后症状无明显缓解；2天前出现发热，体温最高38.7℃，伴畏寒、乏力，无咽痛、流涕、腹痛腹泻，今日来院就诊。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，近期血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤、输血史，否认吸烟、饮酒史。体格检查：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽部稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：（本院2026-03-15）血常规：白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.1%，C反应蛋白42.5mg/L；胸部CT：右下肺斑片状高密度影，考虑炎性病变。诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺，轻症）；2.原发性高血压1级（很高危组）处理意见：1.完善检查：肺炎支原体抗体、痰培养+药敏试验，3个工作日后复诊查看结果；2.药物治疗：莫西沙星片0.4gpoqd×7天，氨溴索口服液10mlpotid×7天，布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn（体温≥38.5℃时服用，每次间隔≥6小时）；3.生活指导：每日饮水≥1500ml，清淡饮食，注意休息，避免受凉及劳累；4.随访：7天后复诊复查胸部CT，若出现胸痛、呼吸困难、体温持续不退及时就诊；5.高血压用药继续同前，每日监测血压并记录。医师签名：张XX（电子签名，已实名认证）（二）急诊病历1.书写规范（1）适用范围：所有急诊就诊患者，包括危重抢救患者。（2）内容要求：就诊时间精确到分钟；危重患者的生命体征、意识状态、抢救措施需即时记录；抢救记录需包含抢救开始时间、结束时间、参与抢救人员姓名及职称、具体抢救措施（如心肺复苏、气管插管、药物名称及剂量、电除颤能量及次数等）、病情变化、抢救效果；因抢救未能及时书写的，6小时内补记并注明“补记”；急诊留观、入院、转院的患者，需在病历中明确指征及去向；急诊死亡患者需记录死亡时间、死亡原因、家属是否同意尸检等内容。2.模板示例就诊时间：2026-03-1514:23科别：急诊内科患者信息：XXX，男，67岁，身份证号XXXXXX，联系方式XXXXXX，无药物过敏史，陪人：患者儿子XXX主诉：突发胸痛伴胸闷20分钟现病史：患者20分钟前活动时突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，无放射痛，无恶心呕吐、呼吸困难，自行含服硝酸甘油1片后症状无缓解，由家属拨打120送入我院急诊。既往史：冠心病病史3年，规律口服阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，口服缬沙坦80mgqd，血压控制不详；否认糖尿病病史，否认手术、外伤史，吸烟史40年，20支/日。体格检查：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。辅助检查：（急诊即时）心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I：0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml）；血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.原发性高血压2级（很高危组）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病处理意见：1.立即启动胸痛中心绿色通道，完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、输血前四项、床旁心脏超声）；2.药物治疗：阿司匹林肠溶片300mg嚼服st，替格瑞洛180mg口服st，肝素钠4000U静脉推注st；3.告知患者及家属病情危重，需急诊行冠脉造影+必要时PCI治疗，患者及家属同意手术，签署手术同意书、病危通知书；4.由急诊医护人员护送患者至导管室行介入治疗。医师签名：李XX（电子签名，已实名认证）（三）急诊留观病历1.书写规范（1）适用范围：符合急诊留观指征的患者，留观时间原则上不超过72小时，特殊情况需经科主任审批并记录。（2）内容要求：留观期间每4小时至少记录1次生命体征，病情变化随时记录；每日有主治医师以上职称医师查房记录；留观期间的检查、治疗、病情变化均需详细记录；出留观时需书写留观小结，包含入留观原因、诊疗经过、出留观诊断、出留观去向及注意事项，患者或家属签字确认。（四）互联网门诊病历1.书写规范（1）适用范围：医疗机构开展的互联网复诊服务（首诊不得通过互联网开展，法律法规另有规定的除外）。（2）内容要求：患者需完成实名认证，就诊过程的音视频资料需完整留存，留存期限与门诊病历一致；病历内容与线下门诊要求一致，问诊需覆盖现病史、既往史等核心内容，不得仅凭患者描述直接开具处方；辅助检查需使用本院或经互认的医疗机构的检查结果，并有明确标识；诊断需有明确依据，不得开具麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品处方；病历需标注“互联网门诊”标识及音视频存档编号；电子签名需为医师本人实名认证签名。2.模板示例就诊时间：2026-03-1516:05:22科别：内分泌科互联网门诊音视频存档编号：W2026031516001患者信息：XXX，女，45岁，身份证号XXXXXX，联系方式XXXXXX，无药物过敏史（实名认证通过）主诉：2型糖尿病复诊，血糖控制欠佳1周现病史：患者确诊2型糖尿病2年，规律口服二甲双胍缓释片0.5gbid，近期因工作繁忙、饮食不规律，自测空腹血糖8.5-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.3-12.5mmol/L，无多饮、多尿、视物模糊、肢体麻木等症状，今日复诊调整用药。（附近3天血糖监测记录截图，及1周前本院复查的糖化血红蛋白7.2%报告）既往史：否认高血压、冠心病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。体格检查：（患者自测）BP128/78mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/㎡辅助检查：（本院2026-03-08）糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能、血脂未见明显异常。诊断：2型糖尿病（血糖控制不佳）处理意见：1.药物调整：二甲双胍缓释片调整为1.0gpobid，加用达格列净片10mgpoqd；2.监测指导：每日监测空腹及三餐后2小时血糖并记录，每周至少3天；3.生活指导：控制每日总热量摄入，主食定量，避免高糖高脂食物，每周运动≥150分钟中等强度有氧运动；4.随访：2周后复诊，监测血糖变化，若出现心慌、出汗、低血糖症状及时进食并就诊。医师签名：王XX（电子签名，已实名认证）四、住院病历书写规范及模板（一）住院病案首页1.书写规范（1）填写要求：所有字段需如实填写，不得空项，无内容的填“无”；患者基本信息与身份证、医保信息一致；诊断信息由经治医师填写，编码员负责编码，主要诊断选择严格遵循“本次住院过程中消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病”原则；其他诊断需填写所有影响本次诊疗的合并症、并发症，包括住院期间新发现的疾病；手术操作信息需包含所有手术及操作，按主次顺序排列，植入物信息需关联唯一标识（UDI）；首页信息需与病历正文完全一致，不一致的需及时修改。（2）质控要求：病案首页实行三级质控，一级为经治医师自查，二级为科室质控员审核，三级为病案科编码员及质控人员终审，终审合格后方可归档。（二）入院记录1.书写规范（1）书写主体：需由具有执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的入院记录，需经上级医师审核、修改并签署全名。（2）完成时限：患者入院后24小时内完成。（3）内容要求：①主诉：导致患者本次住院的主要症状（或体征）及持续时间，不超过20字，能反映疾病本质。②现病史：按时间顺序书写，包括发病诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重缓解因素）、伴随症状、诊疗经过（外院检查结果需注明机构及时间，治疗药物及效果）、病情发展演变、一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化）；与主要疾病相关的阴性症状需详细记录，用于鉴别诊断。③既往史：既往健康状况，疾病史（按时间顺序记录，慢性疾病需记录控制情况）、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史。④个人史：出生地、长期居住地、职业、工作环境、生活习惯（吸烟、饮酒量及年限）、冶游史等。⑤婚育史、月经史（女性）：婚姻状况、配偶健康状况、生育史；月经初潮年龄、周期、经期、经量、痛经情况、末次月经时间、绝经年龄。⑥家族史：父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无遗传性疾病、传染病史，有无与患者类似疾病史。⑦体格检查：按系统顺序书写，生命体征为必填项，阳性体征详细描述，有鉴别意义的阴性体征需记录。⑧专科检查：针对专科疾病的专项检查结果，要求准确、具体。⑨辅助检查：按时间顺序整理，分本院检查、外院检查，标注检查时间及项目，阳性结果及有意义的阴性结果需记录。⑩初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，使用标准诊断名称。⑪诊断依据：分主要诊断依据、次要诊断依据，结合病史、症状、体征、辅助检查综合阐述。⑫鉴别诊断：针对主要诊断，列出至少2种需鉴别的疾病，说明鉴别点及排除依据。⑬诊疗计划：具体明确，分检查计划、治疗计划、护理计划、随访计划，禁止使用模糊表述。2.模板示例（社区获得性肺炎入院记录）入院记录姓名：XXX性别：女年龄：52岁民族：汉职业：教师婚况：已婚入院时间：2026-03-1511:20记录时间：2026-03-1516:40病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰10天，加重伴发热2天现病史：患者10天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、呼吸困难，自行口服“感冒清热颗粒”3天后症状无明显缓解；2天前出现发热，体温最高38.7℃，伴畏寒、乏力，无咽痛、流涕、腹痛腹泻，今日于我院门诊就诊，行胸部CT提示右下肺斑片状高密度影，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，为进一步诊治收入院。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重近10天下降约1kg。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，近期血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史（青霉素皮试阳性），预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒史，无冶游史。婚育史：25岁结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经。末次月经2026-02-20。家族史：父母均患高血压，健在；否认家族性遗传性疾病、传染病病史。体格检查：T38.1℃，P94次/分，R20次/分，BP132/84mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，双肺触诊语颤对称，右下肺叩诊稍浊，双肺听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大（叩诊：左界距左锁骨中线8.0cm，右界距胸骨右缘3.5cm），心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：（本院2026-03-15）血常规：白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.1%，红细胞4.2×10^12/L，血小板230×10^9/L，C反应蛋白42.5mg/L；胸部CT：右下肺斑片状高密度影，边界不清，考虑炎性病变；心电图：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺，普通型）；2.原发性高血压1级（很高危组）诊断依据：1.社区获得性肺炎：（1）病史：受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，病程10天；（2）体征：右下肺叩诊稍浊，可闻及湿性啰音；（3）辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高；胸部CT提示右下肺炎性病变。2.原发性高血压1级（很高危组）：（1）病史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服药；（2）合并肺部感染，符合很高危组分层标准。鉴别诊断：1.肺结核：患者有咳嗽、发热症状，需与肺结核鉴别。肺结核多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，病灶多位于上叶尖后段、下叶背段，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验可协助诊断。患者无结核中毒症状，胸部CT病灶位于右下肺，暂不支持，可完善结核相关检查进一步排除。2.肺癌：患者中年女性，有咳嗽、咳痰、体重下降症状，需与肺癌鉴别。肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、消瘦，胸部CT可见占位性病变，边界不清，有分叶、毛刺。患者无吸烟史，胸部CT提示斑片状影，暂不支持，可完善肿瘤标志物检查，抗感染治疗后复查胸部CT观察病灶吸收情况。诊疗计划：1.检查计划：（1）完善血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前四项、降钙素原、结核抗体、支原体衣原体抗体、痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌、肿瘤标志物等实验室检查；（2）完善腹部超声、心脏超声、肺功能检查；（3）抗感染治疗7-10天后复查胸部CT。2.治疗计划：（1）抗感染：予莫西沙星注射液0.4givgttqd覆盖常见致病菌，根据药敏结果调整用药；（2）祛痰：予氨溴索注射液30mgivgtttid祛痰；（3）退热：体温≥38.5℃时予布洛芬混悬液10ml口服退热，多饮水；（4）降压：继续口服硝苯地平控释片30mgqd，监测血压。3.护理计划：内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，测血压bid，监测体温变化。4.随访计划：密切观察患者症状及体征变化，根据检查结果调整诊疗方案。医师签名：刘XX（电子签名，已实名认证）上级医师签名：陈XX（电子签名，已实名认证）（三）病程记录1.首次病程记录（1）规范要求：入院8小时内完成，由住院医师及以上职称人员书写；内容包括病例特点（提炼核心病史、体征、辅助检查结果，不得照搬入院记录）、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断，鉴别诊断需有针对性，列出鉴别疾病、相同点、不同点、排除依据）、诊疗计划（具体到检查项目、治疗药物、监测指标，必要时写明会诊计划）。2.日常病程记录（1）规范要求：病危患者随时记录，每日至少1次，时间精确到分钟；病重患者至少每2天1次；病情稳定患者至少每3天1次；病情稳定的慢性病康复期患者至少每5天1次；内容包括患者当前症状、体征变化、饮食睡眠情况、辅助检查结果分析、诊疗措施执行情况及效果、病情评估、下一步诊疗计划；调整诊疗方案（如更换抗生素、调整用药剂量、更改诊断）的，需明确说明依据。3.上级医师查房记录（1）规范要求：主治医师首次查房记录入院48小时内完成，内容包括补充病史体征、诊断分析、鉴别诊断、诊疗计划调整意见；主任（副主任）医师查房每周至少1次，内容包括对病情的评估、诊断的修正、治疗方案的指导、疑难问题的处理意见；上级医师查房记录需体现专科水平，不得与住院医师病程记录雷同，记录后需由上级医师本人审核签署。4.疑难病例讨论记录（1）规范要求：由科主任或副主任医师以上主持，针对诊断不明确、治疗效果不佳、疑难危重病例进行讨论；内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、各医师发言内容（需逐一记录，不得仅写总结）、主持人总结意见、后续诊疗计划；讨论结果需及时落实到病程记录中。5.抢救记录（1）规范要求：抢救结束后6小时内据实补记；内容包括抢救开始及结束时间（精确到分钟）、参与抢救人员姓名及职称、病情恶化时间及表现、具体抢救措施（药物名称、剂量、用法、给药时间，操作名称、时间、方式，生命支持设备参数等）、病情变化过程、抢救结果（成功、失败、死亡时间）、家属告知情况；抢救记录需由参与抢救的最高职称医师审核签署，监护仪、呼吸机等设备的抢救数据可导出附于病历后。6.其他病程文书交接班记录需在24小时内完成，内容包括入院原因、入院诊断、诊疗经过、当前病情、注意事项，交接班双方医师签字；转科记录由转出科室在转科前完成，转入科室需在转入后24小时内书写转入记录；住院超过30天的患者每月书写1次阶段小结；有创操作后即时书写操作记录，包括操作名称、时间、过程、患者反应、术后注意事项，操作医师签署；多学科会诊（MDT）记录需包含所有参与科室医师的发言、主持人总结、诊疗方案调整，归入病历。（四）手术相关医疗文书1.书写规范（1）术前小结：手术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术方式、拟行麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、术后注意事项，由经治医师书写，主治医师审核签署。（2）术前讨论：四级手术、疑难危重手术、新开展手术需进行术前讨论，由科主任主持，全科医师、麻醉医师、护士等相关人员参加，内容包括手术方案、手术风险、应对措施、人员分工，讨论记录逐一记载发言内容，主持人总结。（3）手术安全核查记录：三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品、植入物信息等，核查无误后三方签署姓名及时间，精确到分钟。（4）手术记录：由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的，主刀医师需在24小时内审核签署；完成时限为术后24小时内，鼓励术中实时录入关键节点，术后6小时内完成完整记录；内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术方式、麻醉方式、手术人员、探查情况、手术步骤、术中出血量、输血量、尿量、植入物信息（名称、型号、生产厂家、UDI编码、数量）、标本处理、术中意外情况及处理、患者术后去向；植入物UDI编码需与国家医疗器械唯一标识数据库关联，确保可追溯。2.模板示例（腹腔镜胆囊切除术手术记录）手术记录姓名：XXX性别：男年龄：48岁住院号：XXXXXX手术日期：2026-03-16手术开始时间：09:00手术结束时间：10:20术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎术中诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎手术方式：腹腔镜下胆囊切除术麻醉方式：全身麻醉手术人员：术者：赵XX一助：孙XX二助：周XX麻醉医师：吴XX巡回护士：郑XX器械护士：王XX探查情况：腹腔镜探查见腹腔内无明显腹水，肝脏大小、形态正常，表面光滑，未见占位性病变；胆囊大小约8cm×4cm，壁增厚，约0.3cm，胆囊内可见多枚结石，最大约1.5cm，胆囊与周围组织无明显粘连；胆总管直径约0.6cm，未见结石；胃、十二指肠、结肠未见明显异常。手术步骤：1.患者全麻生效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，建立CO2气腹，压力维持在12mmHg。2.分别于脐上缘作10mm切口（观察孔），剑突下2cm作10mm切口（主操作孔），右锁骨中线肋缘下2cm作5mm切口（辅助操作孔），置入腹腔镜及操作器械。3.探查腹腔如上所述，暴露胆囊三角，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管关系后，用可吸收生物夹（型号：XXX，生产厂家：XXX，UDI编码：XXXXXX）夹闭胆囊管近端，远端用钛夹夹闭，剪断胆囊管；同法夹闭并剪断胆囊动脉。4.顺行将胆囊从胆囊床剥离，完整切除胆囊，胆囊床彻底止血。5.将胆囊装入标本袋，从主操作孔取出，剖开胆囊见多枚胆固醇结石，送病理检查。6.冲洗腹腔，确认无出血、无胆漏，清点器械、敷料无误后，取出操作器械，缝合各切口。术中情况：术中出血约20ml，未输血，尿量约150ml，输液约1000ml，生命体征平稳，无手术并发症。术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎术后去向：患者麻醉苏醒后安返病房，术后给予抗感染、补液、止痛等治疗，监测生命体征及腹部体征变化。术者签名：赵XX（电子签名，已实名认证）记录时间：2026-03-1611:10（五）出院记录1.书写规范患者出院后24小时内完成，内容包括：基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求；出院诊断与病案首页完全一致，出院医嘱具体明确，避免模糊表述。2.模板示例出院记录姓名：XXX性别：女年龄：52岁住院号：XXXXXX入院日期：2026-03-15出院日期：2026-03-22住院天数：7天入院情况：患者因“反复咳嗽、咳痰10天，加重伴发热2天”入院，入院时查体：T38.1℃，右下肺可闻及少量湿性啰音；胸部CT提示右下肺斑片状高密度影，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。入院诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺，普通型）；2.原发性高血压1级（很高危组）诊疗经过：入院后完善相关检查，痰培养未见致病菌，支原体抗体阴性，结核相关检查阴性，肿瘤标志物正常，肝肾功能、电解质未见异常；予莫西沙星注射液抗感染、氨溴索祛痰、降压等治疗后，患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，体温恢复正常，复查血常规、C反应蛋白恢复正常，复查胸部CT提示右下肺炎性病变较前明显吸收，病情好转，准予出院。出院诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺，普通型）；2.原发性高血压1级（很高危组）出院情况：患者无咳嗽、咳痰，无发热、胸闷，精神、食欲好；查体：T36.5℃，BP128/76mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。出院医嘱：1.休息与饮食：全休1周，避免劳累、受凉；低盐低脂饮食，多饮水，加强营养；2.用药指导：莫西沙星片0.4gpoqd×3天，继续口服硝苯地平控释片30mgqd控制血压；3.复查指导：出院后1个月复查胸部CT，每周监测血压2-3次并记录，内分泌科门诊随访