慢病新版公卫服务规范培训课件

公共卫生服务培训慢病新版公卫服务规范培训高血压·2型糖尿病·规范管理汇报时间：2026课程导览01规范总览与政策依据建立整体认知02筛查建档与高危识别掌握发现途径03随访评估与危急识别掌握随访要点04分类干预与转诊闭环掌握分级策略05健康体检与服务要求掌握连续性管理06考核指标与质控要求掌握评价标准慢病新版公卫服务规范培训02/30规范总览与政策依据规范是服务的标尺，流程是落地的路径01培训章节一张规范管住两类慢病服务依据国家基本公共卫生服务规范（第三版）将高血压与2型糖尿病统一纳入慢性病患者健康管理慢病新版公卫服务规范培训04/3001承担机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）02服务对象辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者与2型糖尿病患者03准入条件不受户籍限制，完成家庭医生签约与建档即可长期免费接受管理04费用保障由公卫专项资金承担个人无需缴费规范依据规范依据决定操作边界基准文件《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）服务内容的直接依据。年度要求《关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2025〕7号）现行年度工作要求。专项指南《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》2025年12月1日发布，规范性高于地方旧版流程。首次增设健康教育章节糖化血红蛋白检测仪列为基层机构必备设备慢病新版公卫服务规范培训05/30培训主线服务从四条主线展开两类慢病的服务内容沿四条主线展开，形成闭环。随访与体检可结合进行。转诊情况由基层机构持续跟踪，保证管理不中断。后续章节按此主线逐一交代操作要点。慢病新版公卫服务规范培训06/3001筛查发现解决“把人找出来”的问题。02随访评估解决“把病情动态掌握住”的问题。03分类干预解决“该用什么方案管”的问题。04健康体检解决“年度全面盘点”的问题。筛查与建档早发现是规范管理的第一步02高血压患者筛查高血压筛查的第一道关口01筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压。测量方式：采用非同日三次测量。02首诊即测居民第一次到机构就诊时，医生主动测压，不等居民开口要求。03首次异常处理收缩压≥140mmHg

和（或）舒张压≥90mmHg先去除可能引起血压升高的因素，再预约复查非同日3次均高于正常→初步诊断高血压04转诊与闭环建议转诊至有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内

随访转诊结果。转诊后及时跟进，形成随访闭环慢病新版公卫服务规范培训08/30高危人群判定高血压高危人群六个标志判定规则：六项中符合任一项，即纳入高血压高危人群管理。01血压高值收缩压

130～139mmHg

和（或）舒张压

85～89mmHg02超重/肥胖BMI≥24且＜28kg/m²

为超重，BMI≥28kg/m²

为肥胖；男性腰围

≥90cm、女性腰围

≥85cm

为腹型肥胖03家族史一、二级亲属患高血压04高盐膳食长期膳食高盐05过量饮酒每日饮白酒

≥100ml06年龄年龄

≥55岁管理动作建议每半年至少测量1次血压，并接受生活方式指导。慢病新版公卫服务规范培训09/30筛查要求糖尿病筛查盯住高危人群筛查对象不搞全民强制测血糖重点锁定高危人群工作中发现的对象，即为年度筛查与跟进的落点01核心动作每年至少测1次空腹血糖；同步开展健康教育，接受医务人员健康指导02发现途径社区卫生诊断+门诊服务，掌握辖区居民患病情况03跟进要求门诊或体检中发现血糖异常线索的居民，须主动提醒完成空腹血糖检测——不能只口头告知，必须跟进结果慢病新版公卫服务规范培训10/30纳入管理·规范要点确诊之后先建档再进管理两类确诊，分别纳入原发性高血压高血压患者健康管理2型糖尿病糖尿病患者健康管理建档三要求01同步建立或更新居民健康档案，采用统一编码02每次服务后及时记入档案，保证资料连续可查03建档信息与后续随访记录衔接，形成完整管理链条一个例外可疑继发性高血压及时转诊，不得直接按原发性高血压纳入管理慢病新版公卫服务规范培训11/30随访评估每一次随访都是病情变化的哨点03随访管理随访频次与三种方式年度硬指标≥4次/年高血压、2型糖尿病患者每年面对面随访4次/年糖尿病患者免费空腹血糖检测

另加三种随访方式✕

底线

患者未按管理要求接受随访✓

要求

医务人员主动联系，保证管理不断线随访不只看来没来，更要主动追慢病新版公卫服务规范培训13/30门诊预约就诊方式01电话追踪方式02家庭访视方式03高血压患者健康管理高血压随访先查危急情况

第一步先测血压，再判危急。血压达到以下水平≥180

/

≥110

mmHg收缩压≥180mmHg

和（或）舒张压≥110mmHg出现以下任一情况，处理后紧急转诊意识改变、剧烈头痛或头晕恶心呕吐、视力模糊、眼痛心悸、胸闷、喘憋不能平卧妊娠期或哺乳期且血压高于正常转诊不是终点：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）须在

2周内

主动随访转诊情况。慢病新版公卫服务规范培训14/30高血压患者随访高血压随访的常规评估项五步基线，缺一不可只测血压就结束，等于漏掉一半病情信号慢病新版公卫服务规范培训15/30问症状上次随访至今有无新发不适测体征，计算

BMI体重、心率，并据此计算BMI查生活心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐核用药药名、剂量、是否规律判依从为后续分类干预提供依据0102030405糖尿病随访管理糖尿病随访的危急识别随访时先测两项基础值：空腹血糖、血压血糖危急线任一达到即触发≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L血压危急线收缩压和（或）舒张压达标即触发180mmHg收缩压和（或）110mmHg舒张压体征与症状危急信号意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率超过

100次/分钟）体温超过

39摄氏度视力突然骤降妊娠期及哺乳期血糖高于正常值处置闭环1出现上述任一情况2处理后紧急转诊32周内主动随访转诊情况慢病新版公卫服务规范培训16/30糖尿病随访规范糖尿病随访的常规评估项01症状与体征询问上次随访至今的症状；测体重、算BMI、查足背动脉搏动02疾病与生活方式心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入03服药情况逐项了解，记录在案足背动脉搏动检查是糖尿病随访区别于高血压随访的关键动作，用于早期发现下肢血管病变信号不能省略，也不能口头询问代替慢病新版公卫服务规范培训17/30分类干预与转诊分级施策，闭环转诊04随访判断·控制满意控制满意就按期预约01控制满意标准高血压一般患者血压

＜140/90mmHg≥65岁老年患者血压

＜150/90mmHg能耐受可进一步降至140/90mmHg以下合并糖尿病或慢性肾脏病者目标在此基础上再适当降低2型糖尿病空腹血糖

＜7.0mmol/L02·处理方式控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间即可，管理保持原有节奏。慢病新版公卫服务规范培训19/30随访流程要点首次不满意两周内再随访触发条件血压控制不满意：收缩压≥

140mmHg和（或）舒张压≥

90mmHg空腹血糖控制不满意：血糖≥

7.0mmol/L或出现药物不良反应处理顺序先判断服药依从性，再决定是否调药未规律服药先解决依从问题，不盲目加量规律服药仍不达标增加现用药物剂量、更换或增加不同类降压/降糖药物随访时限调整后2周内随访慢病新版公卫服务规范培训20/30随访流程·转诊闭环连续不满意转诊上级医院转诊触发条件连续两次血压或血糖控制不满意药物不良反应难以控制出现新并发症或原有并发症加重转诊后动作建议转上级医院，并在2周内主动随访转诊情况闭环逻辑危急情况即时转，控制不达标按标准转跟踪随访转诊不是结束，跟踪随访接住回来的患者随访中的共同动作开展针对性健康教育与患者共同制定生活方式改进目标下次随访评估进展慢病新版公卫服务规范培训21/30010203随访管理分级管理与转诊后的跟踪1分级随访密度一一级管理低危患者，至少3个月随访1次二二级管理中危患者，至少2个月随访1次三三级管理高危患者，至少1个月随访1次管理级别原则上每年调整1次2转诊后跟踪2周内主动随访，确认三件事1是否就诊确认患者已到上级机构就诊2上级方案掌握上级机构反馈的诊疗方案3结果入档将随访结果记录归入健康档案慢病新版公卫服务规范培训22/30健康体检与服务要求体检是年度盘点，连续是管理底线05年度健康管理年度体检与随访相结合体检频次1次/年每年1次，可与随访合并安排。记录要求参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表，逐项完成并记录。必查项目01常规体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部02功能判断口腔、视力、听力、运动功能03糖尿病患者加测空腹血糖体检不能简化成只量血压、测血糖慢病新版公卫服务规范培训24/30服务规范医生负责与门诊相结合每一次就诊，都是慢病管理的一个节点慢病新版公卫服务规范培训25/3001责任到人高血压、2型糖尿病患者健康管理由医生负责，随访不依赖集中体检或电话。02门诊即随访利用日常就诊同步完成评估与指导，门诊记录同步更新健康档案。03主动兜底对未能按管理要求接受随访的患者，医务人员应主动联系，保证管理连续性。服务规范·操作要求中医药服务与宣传告知服务定位发挥中医药在以下方面的特色作用：改善症状提高生活质量防治并发症干预手段宣传与留痕被动等待患者上门主动宣传告知服务内容，让更多患者和居民愿意接受服务每次服务后及时记入患者健康档案，做到服务留痕、数据可溯慢病新版公卫服务规范培训26/301结合体质辨识，给予饮食调养、穴位按摩等指导2积极应用中医药方法开展高血压、2型糖尿病患者健康管理考核指标与质控质量优先，数据可溯06考核质控规范管理率怎么算公式一高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数年内已管理的高血压患者人数×100%公式二2型糖尿病患者规范管理率＝按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%分子口径计入分子：完整执行筛查建档、定期随访、分类干预、健康体检全流程管理的患者不计入分子：失访或未完成必要检测项目的患者分子只认全流程，分母看年内已管理慢病新版公卫服务规范培训28/30绩效考核口径控制率与2026年考核线控制率公式管理人群血压控制率

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年内最近一次随访血压达标人数