深静脉血栓形成应急预案

护理规范培训课件深静脉血栓形成院内护理应急预案风险评估·分层预防·应急响应·规范处置汇报时间：2026年目录课程导览01认识深静脉血栓建立DVT与VTE认知基础02评估风险与预警掌握量表与高危识别03分层预防措施落实三位一体预防策略04应急响应与处置规范疑似DVT与PE急救05抗凝治疗与护理掌握用药与出血监测深静脉血栓形成院内护理应急预案02/24认识深静脉血栓血栓可防可控，识别是第一步01认识疾病深静脉血栓的本质与形成机制深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结、阻塞管腔、导致静脉回流障碍的疾病，下肢最为多见。它与肺栓塞共同构成静脉血栓栓塞症（VTE），血栓脱落进入肺动脉可突发致命性后果。Virchow三要素·协同致病1血流滞缓术后卧床使静脉回流减慢2内皮损伤手术创伤直接破坏血管壁3高凝状态应激反应让血液更易凝固75%以上临床识别难点：无症状深静脉血栓占比高无症状深静脉血栓占所有病例的

75%以上，仅约

10%

表现出典型肢体肿胀与疼痛，筛查与主动识别尤为关键。深静脉血栓形成院内护理应急预案04/24风险评估高危人群与危险因素识别高危画像外科大手术骨科髋膝关节置换长期卧床瘫痪制动恶性肿瘤心力衰竭慢阻肺孕产妇老年肥胖患者重症患者风险更高5.2

倍机械通气超过

48小时，风险升高3.8

倍中心静脉导管置管，风险升高32%57%老年重症合并糖尿病、慢性肾病占比2010年→2024年三类危险因素一过性手术、制动、脱水持续性肿瘤、易栓症医源性中心静脉置管、长期卧床评估时系统询问血栓病史、家族史及用药情况深静脉血栓形成院内护理应急预案05/24风险评估与预警评估先行，动态复评02风险评估·Caprini量表掌握Caprini量表评估方法评分规则约40

项危险因素1–5

分/每项2005年发表·2009年修订特殊条目：髋、膝关节置换择期手术单独计5分，几乎必然落入高危或极高危评分完成后记录于评估表并签名，作为分层预防依据年龄分层≤40岁0分41–60岁1分61–74岁2分≥75岁3分总分分层低危0–1分中危2分高危3–4分极高危≥5分深静脉血栓形成院内护理应急预案07/24风险评估工具Padua与Wells评分的应用场景Padua评分内科预防分层面向内科住院患者，涵盖

11项

危险因素。＜4分低危≥4分高危改良版针对中国重症人群：灵敏度

82.3%，特异度

71.6%，优于原版。Wells评分诊断前预判用于疑似DVT/PE患者，综合肿胀、压痛、心率、咯血等症状体征打分。0–1分低度可能性≥2分高度可能性结合D-二聚体结果，决定是否需要影像学检查。场景区分Caprini、Padua→预防性分层Wells→症状出现后的诊断可能性判断切不可混用深静脉血栓形成院内护理应急预案08/24风险评估·评估时机评估时机与动态复评要求重点监护对象Caprini≥10分动态监测下肢周径、皮温、颜色及疼痛肿胀。2.3倍未评估患者血栓发生率为评估后患者的倍数科室应将评估节点纳入交接班内容，防止人员轮换导致漏评。深静脉血栓形成院内护理应急预案09/241入院24小时内完成首次评估，禁止一次评估全程使用。2术前与术后即时手术患者须再次评估，动态更新风险等级。3病情变化时转科、启动侵入性操作时立即复评。分层预防措施三位一体，分层施策03基础预防措施基础预防之体位与早期活动床边执行示范：患肢抬高至高于心脏水平，床尾摇高约25度，膝下不垫枕1体位管理抬高患肢

20至30度、高于心脏水平；禁止膝下垫枕或过度屈膝，避免压迫腘静脉。2早期活动麻醉消退后即指导踝泵运动——勾脚、绷脚、旋转脚踝，配合股四头肌等长收缩；无法自主活动者每

2小时

协助被动活动。3下床过渡术后无禁忌证者

24小时内

按“卧坐位→坐站位→助行器行走”推进，首次行走

5至10米；每

2小时

翻身一次，直接对抗血流滞缓。深静脉血栓形成院内护理应急预案11/24基础预防基础预防之补液与输液规范上肢静脉输液·半卧位·前臂静脉穿刺每日补液无禁忌证成人

1500–2500毫升，分次均衡补充以稀释血液饮食管理低脂高纤维，保持大便通畅，避免用力排便升高腹压输液操作优先上肢静脉，减少下肢穿刺；避免同一血管反复穿刺，刺激性药物充分稀释导管维护中心静脉导管规范维护，减少不必要操作深静脉血栓形成院内护理应急预案12/24物理预防物理预防之压力袜与加压装置适用前提：中高危且无禁忌证的患者，方可启动物理预防梯度压力袜晨起下床前穿戴，夜间休息时脱下每日穿戴

18小时以上，每日检查皮肤压红、破溃可选膝上型或膝下型，压力分级Ⅰ级间歇充气加压装置优先于足底静脉泵，术前即可开始持续至出院、下床活动或药物预防启动每日使用不少于

6小时，理想时长18小时以上禁忌排查·压力袜下肢缺血、严重动脉硬化、皮肤溃疡禁忌排查·加压装置血栓急性期、伤口、严重心衰使用前须完成禁忌证排查与设备检查。深静脉血栓形成院内护理应急预案13/24药物预防药物预防之时机与注射规范时机窗口12小时术前

停用6–12小时术后

重新应用4小时内手术前后

不推荐使用10–14天疗程

起，可延长至

28–35天注射规范非妊娠期成年患者优先腹壁皮下注射，进针、推注、拔针均按规范手法操作。注射后底线严禁热敷与理疗，以免影响药物分布或加重出血风险。出血观察牙龈出血皮肤瘀斑鼻出血血尿黑便伤口渗血定期复查凝血功能，异常时立即告知医生。深静脉血栓形成院内护理应急预案14/24应急响应与处置快速识别，果断处置04应急处置疑似深静脉血栓的早期识别与初步处理识别信号单侧肢体肿胀疼痛皮温升高浅静脉扩张初步评估询问高危因素，测量患肢周径，检查皮温、颜色、压痛、感觉及动脉搏动三条必须执行1卧床休息、抬高患肢2严禁按摩、挤压、热敷患肢3暂停患肢静脉输液立即停止间歇充气加压装置配合检查：急查血浆D-二聚体，联系床边下肢静脉超声；高度怀疑肺栓塞时同步安排影像学检查核心原则：防止血栓脱落，一切操作动作轻柔。深静脉血栓形成院内护理应急预案16/24应急预案应急预案的启动条件与组织保障任一出现D-二聚体显著升高、超声提示深静脉血栓，或出现胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等疑似肺栓塞表现立即向医务科或总值班报告院级应急领导小组分管院领导任组长，医务科、护理部及相关临床科室负责人为成员，负责统筹协调科级应急工作小组科主任、护士长及高年资医护组成，承担日常评估、早期识别、初步处理与配合会诊护士一线职责1识别症状2执行初步处理3准确上报4配合多学科协作处置同时做好患者与家属的沟通和记录深静脉血栓形成院内护理应急预案17/24即启动预案急性期护理确诊后的急性期护理要点患肢抬高至高于心脏水平，膝下无垫枕体位管理1–2周绝对卧床20–30度患肢抬高，促进回流、减轻肿胀安全红线四条红线1严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢2禁止下肢功能锻炼3减少翻身搬动4防止血栓脱落诱发肺栓塞每日观察固定时间测量双侧下肢髌骨上10厘米与髌骨下10厘米处周径，对比差值、记录变化。同时观察皮温、颜色，警惕发绀、水泡、皮肤破溃。用药期间密切观察皮肤、黏膜及脏器出血表现。操作轻柔，减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间。深静脉血栓形成院内护理应急预案18/24应急处置肺栓塞的预警识别与急救流程同步准备备好抢救药品与器械、做好心肺复苏准备，专人监护并严密记录生命体征与意识变化，落实交接班记录。肺栓塞是深静脉血栓最凶险的并发症，预警信号须全员熟记。预警信号突发呼吸困难胸闷胸痛心悸大汗烦躁咯血血氧下降严重者：意识模糊、休克甚至心跳呼吸骤停急救步骤1立即嘱患者

绝对静卧、禁止搬动，同时通知医生2高流量吸氧，建立静脉通路，连接心电监护，重点观察血压与血氧3小面积肺栓塞：遵医嘱抗凝、溶栓并观察疗效4大面积肺栓塞：启动绿色通道，进入多学科规范诊治程序快速救治深静脉血栓形成院内护理应急预案19/24抗凝治疗与护理规范抗凝，安全护航05规范给药初始抗凝的规范给药初始抗凝的核心是重叠给药：低分子肝素皮下注射+华法林口服，待华法林稳定后再停低分子肝素低分子肝素皮下注射+华法林口服重叠用药3–5天待华法林稳定后再停低分子肝素早期INR升高

≠

抗凝充分华法林口服后

24–48小时INR可能升高，源于凝血因子Ⅶ耗竭此时抗凝并不充分，必须继续重叠用药至少5天两种肝素的监测差异低分子肝素：按体重计算剂量，通常无需常规实验室监测；定期查血小板，警惕肝素诱导的血小板减少症普通肝素静脉使用：以部分凝血活酶时间为调整指标，维持对照值的

1.5–2.5倍护士须严格执行给药时间与剂量，不可自行调整。深静脉血栓形成院内护理应急预案21/24用药管理华法林抗凝的INR监测管理监测节律1调整剂量后第3天复查INR2稳定后至少每2周检查一次疗程与警示抗凝疗程一般

3–6个月，由医生根据诱因是否可逆确定INR大于3

时出血风险显著增加，须及时报告医生用药管理固定服药时间，不漏服、不自行停药不轻易更换华法林品牌建立抗凝记录表，检测、调药、增减药物均须记录深静脉血栓形成院内护理应急预案22/242.0–3.0目标范围INR维持在抗凝护理·用药安全新型口服抗凝药与全程出血监测利伐沙班直接Ⅹa因子抑制剂急性DVT常用

10mg每日一次，起效快、无需常规监测凝血功能