头面部皮肤恶性肿瘤手术及修复

头面部皮肤恶性肿瘤手术及修复重建诊断·切除·修复·重建授课对象：医学生2026年10月课程导览01认识肿瘤常见类型与临床特征辨识02规范切除安全切缘与Mohs显微描记手术03精准修复皮瓣修复技术体系与选择04临床整合特殊部位修复与多学科实践认识肿瘤先辨其形，方能治其本三类常见肿瘤的辨识要点01三类肿瘤占据九成以上基底细胞癌、鳞状细胞癌与恶性黑色素瘤合计占头面部皮肤恶性肿瘤90%以上

，恶性程度依次升高头面部皮肤恶性肿瘤中，基底细胞癌、鳞状细胞癌与恶性黑色素瘤合计占比最高，恶性程度与转移风险依次递增。类型组织起源恶性程度转移倾向常见部位基底细胞癌表皮基底细胞低度恶性极少转移鼻部、眼周、耳颞部鳞状细胞癌表皮角质形成细胞中等恶性有转移风险曝光皮肤、下唇恶性黑色素瘤黑色素细胞高度恶性易早期转移头面部相对少见皮肤附件癌汗腺毛囊等附属器罕见、侵袭性强可侵袭表现多样基底细胞癌的辨识要点好发部位中老年头面部暴露区域，鼻部、眼睑、耳颞部多见典型表现无痛性小结节，蜡样光泽、珍珠样卷起边缘，可反复结痂破溃临床分型结节型、表浅型、硬斑病样型，可呈肤色至棕褐色核心特点生长缓慢、极少转移，但具

局部侵袭性，可侵蚀皮肤、软骨甚至骨骼易误诊常被当作老年斑或痘痘而延误诊治鳞癌与黑色素瘤的特征皮肤鳞状细胞癌4项细胞来源源自表皮角质形成细胞，亚洲人群头面部发生较常见皮损表现质硬红色丘疹、斑块或结节，可角化过度或形成溃疡，容易出血诱发因素多继发于长期日光损伤、慢性溃疡或盘状红斑狼疮恶性程度高于基底细胞癌，具潜在转移风险恶性黑色素瘤3项恶性程度我国相对少见，但恶性程度最高、易早期转移好发部位好发于肢端如手掌、指端、甲下、足底，头面部相对少见特殊类型恶性雀斑样痣，见于长期晒伤皮肤，棕褐色斑疹逐年增长、颜色不均、边缘不规则六个危险信号面部皮损出现以下任一信号，应及时到皮肤科或美容外科就诊面部皮损出现任一信号，都应及时到皮肤科或美容外科就诊新新出现警示新出现的不明肿物变发生变化警示原有皮损大小、形状、颜色发生变化破反复破溃警示反复破溃、长期不愈血容易出血警示没有明显外伤却容易出血硬质硬结节警示出现质硬或固定的结节长持续存在警示皮损持续存在或快速增大处置警示：切勿自行点痣、烧灼或长期涂药，避免刺激病灶并延误诊断流行病学与预后人群分布50–60岁为好发人群2倍男性发病率约为女性暴露区域鼻部、眼睑、鼻唇沟、唇部、颊部及耳颞部生存率95%基底细胞癌5年生存率90%鳞状细胞癌5年生存率预防要点日常防晒避免人工日光浴戒烟限酒高危人群定期皮肤检查预后良好的前提是规范治疗与长期随访，晚期或复发者预后明显下降规范切除切得干净，才谈得上修得漂亮切缘标准与Mohs技术02根治与保容的双重目标手术是头面部皮肤恶性肿瘤的首选根治手段，核心是在彻底切除与保留功能之间取得平衡在彻底切除与保留功能之间取得平衡肿瘤学原则切缘阴性完整切除病灶，保障切缘阴性92%~98%规范手术治疗，早期皮肤癌5年生存率达此范围完整切除规范手术功能与美学原则3项保留功能与形态最大限度保留正常组织功能与面部形态术前专科评估病灶毗邻眼、鼻、口及重要血管神经，术前需相关专科评估个体化制定方案依据肿瘤类型、分期、解剖位置与全身状况个体化制定分型而定的安全切缘切缘宽度由肿瘤类型、分化程度与解剖部位共同决定肿瘤类型推荐切缘基底细胞癌3至5毫米，面部中央危险三角区5至8毫米鳞状细胞癌中低危5毫米，高危者8至10毫米恶性黑色素瘤原位癌0.5厘米，IA期1厘米，IIB期2厘米早期小病灶直径不超过1厘米可3毫米，浸润深度超1毫米增至5毫米95.7%基底细胞癌按上述切缘方案，局部控制率可达切缘宽度由肿瘤类型、分化程度与解剖部位共同决定Mohs手术的逐层追踪由来：美国威斯康星大学FredericMohs博士于20世纪30年代创立，60年代起采用新鲜冰冻切片第一步切除标记完整切除切除肉眼可见肿瘤，按标准范围标记切口线。第二步分割切片标本分割标本分割、标记象限、绘制图谱并拍照记录，行水平冰冻切片。第三步镜下检查逐层追踪镜下检查全部边缘，发现残余肿瘤则按图谱定位、定向扩大切除

1至2毫米。第四步直至阴性重复至阴重复上述步骤直至无肿瘤细胞，再行整形修复。水平切片的技术优势Mohs的核心价值在于对完整切缘进行组织病理学评价水平切片实现完整切缘的病理评价，精准回标残余肿瘤整体切片·全面覆盖传统垂直切片取样取样误差按一定间距取样，实际检查的标本切缘仅不足1%至2%传统取样难以覆盖完整切缘高危非黑素瘤性皮肤癌Mohs是标准治疗，在黑素瘤中的应用亦在增加操作局限需冰冻切片设备，时间成本与经济成本较高Mohs水平切片精准完整切缘平面可观察整个切缘平面，残余肿瘤能精准回标定位关键数据复发率对比早期基底细胞癌：Mohs1%至2%，传统手术5%至10%完整切除率直径小于2厘米的原发性早期皮肤癌，可达99%术前评估决定术式第1步定性明确肿瘤性质与分型皮肤镜与病理活检明确肿瘤性质、分型及浸润深度。第2步分期评估是否转移疑似转移者联合超声、CT等影像学检查。第3步术式高危因素评估术式可行性直径大于2厘米或位于眼睑、鼻翼等高危部位，术前评估Mohs手术可行性。第4步专科评估头面部多学科会诊头面部病灶需眼科、耳鼻喉科会诊，避免损伤重要器官功能。第5步全身优化控制基础疾病合并糖尿病、凝血功能障碍者先控制基础疾病。第6步修复预案设计修复方案依据预估缺损提前设计修复方案，实现切除与修复一体化。术后管理与规范随访止血与监测术中彻底止血、术后加压包扎高危患者

48小时

内密切监测预防性抗生素大面积植皮、合并糖尿病或免疫抑制者可预防性使用抗生素

3至5天血运观察术后

24至48小时

更换敷料并观察皮瓣血运苍白或发绀提示血运障碍，需立即处理拆线时间头面部

5至7天躯干

7至10天四肢

10至14天长期随访随访内容：皮肤与区域淋巴结检查、皮肤镜及必要活检第1至2年每

3个月

一次第3至5年每

6个月

一次5年后每年

一次精准修复以次要组织修复重要组织从局部皮瓣到游离皮瓣03皮瓣的分类与血供规律按转移方式3类带蒂皮瓣游离皮瓣管状皮瓣按血供类型2类随意皮瓣轴型皮瓣按部位3类局部皮瓣邻位皮瓣远位皮瓣按组织结构3类单纯皮瓣肌皮瓣骨皮瓣修复适应证与选择原则何时需要皮瓣、如何选择供区“以次要组织修复重要组织”适适应证深部组织裸露肌腱、骨、关节、大血管、神经干外露器官再造鼻、唇、眼睑、耳等洞穿性缺损需同时制作衬里与覆盖血供不良创面放射性溃疡、慢性难愈创面选择原则以次要组织修复重要组织优先选择邻近、血供可靠、色泽质地接近的供区术前逆行设计，模拟转移后形态与张力面部中小型缺损优先局部或邻位皮瓣，大面积复杂缺损选游离皮瓣局部皮瓣四型设计要点四型皮瓣纵向排列，每型以名称加粗引领，定义与关键参数分行呈现，底部共同风险警示条横跨全页。按缺损形态选择类型，按血供规律控制张力共同风险：猫耳畸形与血运障碍，术中需避免蒂部受压或扭转四型要点推进皮瓣直线牵拉邻近皮肤覆盖缺损，适合小型缺损，长宽比不超过3比1旋转皮瓣以弧形切口转移皮肤，适合三角形缺损，旋转弧长为缺损直径的4至6倍易位皮瓣交叉换位覆盖缺损，Z成形术为典型代表，夹角以60度为宜岛状皮瓣携带知名血管蒂，适合深层组织暴露，术前多普勒定位血管走向局部皮瓣的临床证据局部皮瓣因色泽质地接近，是面部中小型缺损的首选修复方式32例旋转皮瓣修复头面部恶性皮肤肿瘤创面，皮瓣全部成活、无坏死满意率96.88%鼻尖基底细胞癌切除后行邻位皮瓣转移再造，血供可靠、成活率高，色泽质地匹配鼻背部缺损优先选择鼻唇沟皮瓣外观满意度90%以上56例头面部皮肤恶性肿瘤修复中，局部皮瓣25例、邻位皮瓣9例，占多数局部皮瓣色泽质地与受区相近，修复后外观自然，为面部中小型缺损的首选。前臂皮瓣的特点解剖与操作要点位于前臂桡侧，以桡动脉为血管蒂，是面部缺损修复的常用游离皮瓣术前需行

Allen试验，避免切断桡动脉后发生手掌缺血皮瓣设计略大于缺损区，术中注意保护桡神经皮支优势与不足对照皮瓣存活率94.44%供区瘢痕增生率27.78%供区色素沉着率88.89%不足：供区位于暴露部位，瘢痕与色素沉着影响美观适用于中等面积、对组织厚度要求不高的缺损股前外侧皮瓣的特点万能皮瓣，临床成活率

98.4%术前多普勒超声定位穿支十分必要，血管解剖变异是影响应用的主要因素解剖要点以旋股外侧动脉降支为主要血供，约占

80%–90%血管蒂长、管径粗，可制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣可携带股外侧皮神经，恢复受区感觉临床优势可切取面积大，术中可行一期削薄供区隐蔽、对肢体功能影响小两类游离皮瓣如何取舍两者修复效果无显著差异，供区代价与所需组织量是选择关键对比项前臂皮瓣股前外侧皮瓣血管蒂桡动脉旋股外侧动脉降支存活率约

94.44%约

98.4%供区隐蔽性差，瘢痕外露好组织构成较薄，以皮瓣为主可携带肌肉、筋膜、神经并发症瘢痕增生与色素沉着较多相对更低修复方式的分层选择修复方式与例数共56例原位缝合12例皮片移植8例局部皮瓣25例邻位皮瓣9例远位皮瓣2例修复方式构成56例木野伤口修复缺损越小越优先选择简单方式，由原位缝合到皮瓣逐级递进，局部皮瓣是主要修复手段。临床整合部位不同，策略各异特殊部位与多学科协作04面部修复的核心挑战以根治加美学一体化策略破解两难▲三重挑战解剖复杂面部血管神经错综复杂，大范围切除易致软组织缺损、五官歪斜、瘢痕畸形双重负担可影响张口、闭眼等生理功能，患者同时承受较大心理压力传统两难切瘤难保颜、保颜难根治▶应对策略一体化路径肿瘤根治加美学修复一体化：先精准根治、再美学重建、一站式修复精细塑形分层对位缝合与精细塑形，最大程度减少瘢痕早期干预病灶越小，手术创伤越小，修复效果越好，复发风险越低特殊部位的修复要点修复需参考健侧结构，维持对称性与五官比例部位修复要点鼻部优先鼻唇沟皮瓣，可联合额部、鼻背皮瓣，兼顾通气功能与外形眼睑滑行结膜瓣联合皮片移植，保护眼睑闭合功能耳廓需行软骨支架重建，恢复外形支撑面颊大面积缺损可选远位皮瓣如胸三角皮瓣、颈部皮瓣，供区隐蔽、肤色接近多学科协作攻克复杂病例“全程MDT模式是复杂头面部肿瘤诊疗的组织保障。”全程MDT模式是复杂头面部肿瘤诊疗的组织保障病例概要复杂头面部肿瘤·多学科联合救治患者左面部皮肤恶性肿瘤侵犯致左眼球完全暴露，疼痛多年、辗转多科未愈。门诊疑难病中心召集烧伤整形科、眼科、神经外科、麻醉科、肿瘤科会诊。12小时手术历时：神经外科与眼科先行切除肿瘤，硬脑膜外露，烧伤整形科取游离皮瓣修复创面术后密切观察皮瓣血运并处理并发症，患者康复出院协作要点3项全程MDT模式复杂头面部肿瘤的诊疗组织保障学科分工肿瘤切除、器官保护、创面修复、麻醉与围术期支持术前预案共同制定手术方案与应急预案2026版指南更新要点中国皮肤鳞状细胞癌诊疗指南（2026版）由中华医学会皮肤性病学分会与中国医师协会皮肤科医师分会制定，