糖尿病合并血压波动患者药物治疗管理实践

临床培训课件糖尿病合并血压波动患者药物治疗管理实践降压·降糖·联合·共管2026年10月课程导览01风险认知与目标共病风险叠加与血压控制目标设定02降压药物选择首选药物与联合降压方案03降糖药物选择心肾获益药物的循证证据04联合共管策略糖心肾共治与随访管理风险认知与目标血压血糖双失控，靶器官损伤加速共病风险叠加，目标须更严格01糖尿病与高血压常相伴而行糖尿病与高血压相互促进，构成临床最常见的共病组合60%—76%我国门诊2型糖尿病患者合并高血压比例≈70%全球糖尿病患者合并高血压比例糖尿病→高血压胰岛素抵抗推高血压高胰岛素血症推高血压高血压→糖尿病氧化应激诱发糖代谢异常炎症与内皮功能障碍诱发糖代谢异常共病让心血管风险成倍增加共病不是简单相加，而是风险成倍放大风险倍增心血管事件风险为单纯糖尿病或高血压患者的

2至4倍。心力衰竭风险增加约

3倍，全因死亡率明显升高。糖尿病患者中心衰患病率为普通人群的

2倍

以上。管控不足住院冠心病患者中，糖尿病合并高血压患病率达

58.3%。血糖、血压控制达标率不足

30%。我国糖尿病患者血糖、血压、血脂三项全达标者仅

4.4%至5.6%。血压控制目标需分层设定人群血压控制目标大多数糖尿病合并高血压患者低于

130/80mmHg心血管高危冠心病/卒中/慢肾收缩压努力降至

120mmHg65至80岁或合并冠心病低于

140/90mmHg80岁及以上或合并终末期疾病低于

150/90mmHg老年伴缺血性心脏病舒张压不宜低于

60mmHg血压波动加速靶器官损伤高血糖损伤血管内皮，高血压持续冲击受损管壁下降13%死亡风险·收缩压每下降10mmHg下降13%视网膜病变风险·同步冠心病患者冠脉病变常呈弥漫、多支、严重特点无痛性心肌梗死比例升高，容易在临床中被漏诊心靶器官脑靶器官肾靶器官眼底靶器官降压药物选择普利沙坦为首选，联合方案有讲究选对药物，兼顾降压与靶器官保护02降压首选普利类或沙坦类国内外指南一致推荐ACEI或ARB作为糖尿病合并高血压患者的首选13%全因死亡风险降低17%心血管死亡风险降低严重心血管事件风险降低

14%，兼具心肾双重保护通过降低肾小球内压、减少尿蛋白保护肾脏，对血糖血脂代谢影响小合并蛋白尿或慢性肾病者，优先使用RAS抑制剂普利与沙坦如何二选一10%–20%ACEI·干咳发生率最常见副作用，无法耐受者可换用ARB。机制相似，均通过阻断RAAS发挥降压与保护作用最常见副作用为干咳，发生率约10%至20%无法耐受干咳者，可换用ARBARB机制相似，均通过阻断RAAS发挥降压与保护作用几乎不引起干咳，耐受性更好须监测血钾不建议ACEI与ARB联用——机制重叠，联用只增加高钾血症和肾功能损害风险，不增加获益禁忌人群：双侧肾动脉狭窄、妊娠期、血钾偏高者不适合使用单药不达标时的联合方案特殊用药提示β受体阻滞剂仅在合并心衰、冠心病或心率偏快时使用多数患者需两种及以上药物联合治疗方能实现血压达标首选联合方案：ACEI/ARB+CCB首选普利沙坦护肾，地平类擅长防卒中机制互补，兼顾降压与靶器官保护可选联合方案：ACEI/ARB+小剂量噻嗪类利尿剂可选ADVANCE研究证实该组合降低血管事件与全因死亡利尿剂须小剂量使用，痛风与高尿酸者慎用降压用药的临床注意点规范监测与复核，是用药安全的前提降压治疗的三大核心环节——监测、副作用与随访——环环相扣，共同保障用药安全。监测要点3项血压阈值血压超过

120/80mmHg

即启动生活方式干预多次复核门诊发现血压升高，需不同日期多次复核排除干扰排除白大衣高血压干扰药物副作用2项β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，需谨慎使用利尿剂长期大剂量使用影响血糖、血脂和尿酸随访管理1项定期复查用药期间定期复查血钾与肾功能家庭自测血压并记录，复诊时提供给医生参考降糖药物选择降糖之外，更要护心护肾新型降糖药重塑治疗格局03降糖药物如何优选排序降糖药物优选排序·优先选择具有心肾获益的药物一线药物一线二甲双胍大多数患者的基础用药SGLT2抑制剂合并心衰或慢性肾病者优先GLP-1受体激动剂合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危者首选人群匹配要点超重或肥胖患者，优先选择兼具减重效果的药物急性及失代偿性心衰患者不建议使用二甲双胍列净类药物的心肾获益心血管保护心血管死亡风险降低

38%全因死亡风险降低

32%心衰住院或心血管死亡复合风险降低约

23%肾脏保护慢性肾病进展风险降低

33%

至

42%作用机制通过排糖、排水、排钠，调节肾脏血流动力学代谢调节血压调节收缩压与舒张压降低约

4.3

与

2.3mmHg减重与尿酸平均减重

1.8

至

1.9

公斤，还可降低尿酸水平肽类药物的心肾获益心血管获益LEADER、SUSTAIN-6等研究显示MACE风险降低约

12%至26%保护作用机制主要通过抗动脉粥样硬化及抗炎途径发挥保护作用肾脏获益FLOW研究证实司美格鲁肽降低糖尿病肾病恶化风险约

24%肾保护作用显著延缓糖尿病肾病进展代谢获益血糖与体重改善1.0mg可降低糖化血红蛋白

1.8%，减重约

6.5公斤血压改善收缩压降低约

2.4至5.6mmHg延缓胃排空，作用于中枢抑制食欲低血糖风险小兼具减重与改善血脂作用两类药物如何选择与联用机制互补，联合获益优于单药方案一SGLT2抑制剂护心衰、护肾更强优先合并心衰及慢性肾病者方案二GLP-1受体激动剂护动脉、减重更优联合与共管糖心肾共治，从控糖走向综合管理多靶点干预，守住心血管防线04降压降糖如何协同搭配联合方案须以ACEI或ARB为基础核心要点协同搭配的五对搭档，覆盖降压、护肾、护心与降糖多维目标五对协同搭档普利沙坦＋地平护肾与防卒中兼顾普利沙坦＋小剂量噻嗪类利尿剂互补升钾趋势二甲双胍＋SGLT2抑制剂降糖兼护心肾GLP-1受体激动剂＋降压方案适合偏胖或合并ASCVD者西药规范治疗＋中医辨证调理二甲双胍联合SGLT2i，可使糖化血红蛋白再降0.4%至0.8%血脂管理同步跟上分层目标值未合并心血管病者LDL-C目标

低于1.8mmol/L

且降幅超过

50%已合并心血管病者LDL-C目标

低于1.4mmol/L甘油三酯目标建议

低于1.7mmol/L真实世界达标现状达标率仅

14.2%

的糖尿病患者LDL-C能控制在

1.8mmol/L

以下他汀现状即便

34.1%

患者已用他汀，平均LDL-C仍高达

2.8mmol/L治疗策略推荐起始

中等强度他汀

联合

胆固醇吸收抑制剂生活方式干预是治疗地基生活方式干预是药物疗效发挥的前提，贯穿治疗全程限盐每日食盐不超过

5克运动每周5次，每次

30分钟

以上监测家庭自测

血压血糖

并记录长期随访与医患共管糖心肾共治，将血糖、血压、血脂纳入统一管理将复查随访与共管理念纳入长期管理，临床获益方能持久。“规范的长期随访，是糖尿病心肾共管得以持续获益的前提。”复查与随访频次每次门诊测量血压定期复查血脂、肝酶、肌酸激