临床前纵隔病变影像诊断思路

前纵隔占位的影像表现与鉴别诊断ITMIG分区紫色：血管前区（前纵隔）蓝色：脏器区（中纵隔）黄色：椎体旁区（后纵隔）绿线：中后纵隔分界线(椎体前缘后1cm)疾病分类实性胸骨后甲状腺肿胸腺瘤/癌胸腺类癌含脂脂肪瘤皮样囊肿实性畸胎瘤囊性胸腺囊肿甲状腺囊肿淋巴管囊肿心包囊肿淋巴瘤生殖细胞肿瘤血管前区常见占位Thyroid胸内甲状腺肿Thymoma胸腺瘤"4T"Terriblelymphoma淋巴瘤Teratoma畸胎瘤其他✓胸腺囊肿/增生✓心包囊肿（前下纵隔）✓Morgagni疝（前下纵隔）✓淋巴结转移胸腺瘤胸腺瘤属上皮性肿瘤，为最常见的前纵隔原发肿瘤发病年龄：40岁以上，30岁以下罕见1/3患者出现重症肌无力，10%的重症肌无力患者有胸腺瘤。临床上分为侵袭性与非侵袭性胸腺瘤✓侵袭性胸腺瘤：占胸腺瘤的10-20%，形态不规则,边缘不清晰，纵隔脂肪组织层面消失；可侵犯临近脏器、血管，伴胸膜、心包种植，伴心包、胸腔积液；✓非侵袭性胸腺瘤：占胸腺瘤80%以上，圆形或卵圆形肿块，边缘清晰锐利，可伴钙化或囊变，呈均匀性轻度强化。东南大学附属中大医院医学影像科WHO分类2004版2015版·A型：梭形/卵圆形细胞·AB型：混合型·B1型：富淋巴细胞·B2型：皮质型·B3型：富上皮细胞·C型：胸腺癌A型：梭形/卵圆形细胞非典型A型：A型伴一定程度异型性AB型：（混合型不提倡使用）B1型：未成熟T淋巴细胞为主B2型：介于1、3型之间B3型：上皮细胞为主C型：胸腺癌()东南大学附属中大医院医学影像科影像学表现非侵袭性胸腺瘤：圆形或卵圆形肿块影，边缘清晰而锐利，可伴有钙化或囊变，呈均匀轻度强化侵袭性胸腺瘤：形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失；胸腺癌可侵犯邻近脏器、血管，伴胸膜、心包种植，胸腔积液、心包积液；骨质破坏；远处转移胸腺癌起源于胸腺上皮细胞恶性肿瘤，以鳞状上皮细胞癌多见形态不规则或边缘分叶，密度不均匀，伴囊变坏死多见，邻近纵隔脂肪层消失易侵犯纵隔胸膜-肺、肺门、肺内远处转移多见，极少胸膜转移侵犯临近心血管结构，与周围心血管结构分界不清,常包绕、推移或侵犯周围大血管，呈铸型生长胸腺类癌是起源于胸腺神经内分泌细胞的肿瘤，临床罕见，又称高分化神经内分泌肿瘤，根据其形态分为典型类癌和非典型类癌，其中非典型类癌恶性程度及侵袭能力更高好发于中老年男性（40-60）岁，约50%有完整包膜，边界清晰，中央见坏死区；常侵及邻近结构，增强后可轻到中度强化；可表现为局部侵犯，也可表现为区域淋巴结转移以及皮肤、肾上腺、骨、肺、胸膜、脑和肾脏等为主的远处转移。胸腺类癌a)CT平扫示右前纵隔肿瘤内不规则囊变坏死区，病变周边区散在结节状及弧形钙化(箭);b)CT增强扫描动脉期冠状面图像，肿瘤呈显著不均匀性强化，其内可见条状肿瘤血管影(箭);c)镜下示肿瘤间质内血管丰富(HE，×40)d)肿瘤细胞密集，核大，深染，核分裂像明显(HE，×400)胸内甲状腺肿分为先天性异位及胸骨后甲状腺肿，前者少见。后者系颈部甲状腺肿沿胸骨后伸入上纵隔。与颈部甲状腺相连，高密度（含碘，70-80HU）增强后明显、持续强化，与甲状腺强化程度一致有时可见局灶性囊变、钙化伴淋巴结肿大、脏器受侵时，需要考虑甲状腺癌患者，女性，84岁，因“咳嗽咳痰1月”入院淋巴瘤早期常无症状，仅触及表浅淋巴结肿大；中晚期常出现发热、疲劳、消瘦等全身症状影像学表现为向两侧对称性生长，常有多发淋巴结肿大、明显血管包绕表现，肿大的淋巴结可融合成块，但坏死较少，很少出现钙化增强后肿块可轻度强化；淋巴瘤可以侵犯胸膜、心包及肺组织，可以表现为胸腔积液、胸膜结节、肺内浸润灶多组淋巴结肿大但无纵隔肿块，考虑其他部位非霍奇金淋巴瘤累及对放、化疗敏感生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤是由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成，不仅发生在性腺也可发生于人体中线各处，纵隔就是其中之一；此外还可发生于松果体、骶尾部、腹膜后纵隔生殖细胞肿瘤以良性畸胎瘤最为多见，恶性生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤和非精原细胞性生殖细胞肿瘤（包括内胚窦瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌等）畸胎瘤各年龄段均可发生，多见于年轻人外表光滑，有完整包膜，切面为单房或多房囊肿，内含褐色的液体或皮脂样物质，其中常有毛发CT多表现为囊性或囊实性混杂密度肿块，其内可见高密度钙化或骨化，部分病例可见牙齿样结构；囊肿壁可出现弧线形钙化增强后，因含成熟畸胎瘤含有多种结构，强化可不明显在显示肿瘤内部成分、邻近组织侵犯方面MRI更具有优越性女，9岁，胸闷不适数年，加重一月恶性生殖细胞肿瘤多见于年轻男性影像学：分叶状肿块，无脂肪及钙化，肿块常有明显的坏死及囊变，呈浸润性生长，增强扫描可见肿瘤中心的低密度区内有强化的分隔影像学难以与前纵隔其他恶性肿瘤鉴别，某些特殊类型如内胚窦瘤、绒癌可有特殊标记物（AFP、HCG）升高患者男性，37岁，病理结果：精原细胞瘤B）冠状位示,肿瘤边缘模糊呈分A)轴位图像示肿瘤前纵隔较大实性肿块,不规叶状,且病灶内见较多低密度坏则形状,压迫左侧肺门(白箭头示)且伴同侧胸死区(白箭头示)腔积液Castleman病又称巨淋巴结增生症，即血管滤泡性淋巴结增生，是一种高度血管化的胸部淋巴结肿大，病因不明局灶性Castleman病常见于儿童和青年，手术切除常可治愈多发性Castleman病常见于老年人或伴发于AIDS，常可引起全身性疾病，包括发热、贫血、淋巴瘤等，治疗通常为化疗关键性影像学表现：显著强化的肿大淋巴结，部分病灶可出现分枝状、短条状钙化，散在或簇状分布，多位于病变中央区图1aCT平扫右上纵隔软组织肿块,密度均匀(箭头)图1b为增强后动脉期病灶呈均匀强化(箭头)图1c为增强延迟后持续强化(箭头)图2CT平扫右前上纵隔混杂密度肿块,其内见分枝状、短条状钙化(箭头)纵隔型肺癌发生于肺部且靠近纵隔面生长的一种特殊类型的肺癌好发于40岁以上，男性多见主要临床表现为肿瘤引起的干咳、咳痰、声嘶、吞咽困难、Cushing综合征和肢端肥大等内分泌改变分型：中央型、周围型、隐匿型影像学表现：周围型肺癌患者出现纵隔增宽，且病灶内缘与纵隔出现融合或者紧密粘连，部分病灶与纵隔胸膜发生黏连现象。中央型肺癌患者可见纵隔增宽，肺叶与纵隔界限不清晰男，53岁，呛咳伴胸闷气喘半月肺小细胞癌纵隔肿瘤纵隔型肺癌临床症状早期无明显症状，当肿瘤明显增大时压迫邻近组织器官出现症状早期出现不同程度刺激性咳嗽、胸闷、胸痛，晚期出现声音嘶哑及上腔静脉压迫综合征中