叙事营养学-慢病营养干预依从性的重要解决方案

叙事营养学——慢病营养干预依从性的重要解决方案【提要】慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）营养干预普遍存在依从性困境，折射出传统“营养处方”模式在应对饮食行为改变与长期维持方面的局限性。在此背景下，本文提出“叙事营养学”这一新兴交叉学科概念，其以叙事医学的人文内核回应政策层面对“以患者为中心”的呼唤，并以行为改变理论的科学机制填补慢病营养干预的方法论缺口。文章追溯了叙事医学的起源及其在慢病管理中的应用实证，系统界定了叙事营养学的定义、内涵与学科定位，并从叙事主体与叙事功能两个维度建立学科分类体系；在此基础上，构建“3-3-4”叙事营养学理论模型，即以深度倾听、外化重构、共建同盟为“三大要素”，以营养师-患者、营养师-自我、患者-自我为“三种关系”，以叙事采集、叙事诠释、叙事重构、叙事行动为“四阶段实施路径”。文章最后讨论了中国饮食文化与家庭本位特征对学科本土化的支撑作用。叙事营养学的提出，标志着慢病营养管理从“技术理性”向“叙事理性”的转向，为破解慢病营养干预依从性困境提供了可验证、可测量、可推广的新路径。【关键词】叙事营养学；慢病管理；营养干预；依从性；理论模型慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为全球公共卫生的主要挑战。在我国，糖尿病［1］、高血压［2］、高脂血症［3］、肥胖［4］等慢病的患病率持续攀升。《健康中国2030规划纲要》与《国民营养计划（2017—2030年）》明确要求加强慢病营养管理，建立以患者为中心的工作模式。然而，当前以“营养处方”为核心的传统干预依从性普遍偏低，启动6个月后完全遵循饮食建议者不足30%，大幅偏离者超40%［5-6］。究其原因，饮食行为植根于个人记忆、家庭文化、情感体验与社会情境；当营养建议与这些深层意义冲突时，长期依从与行为维持便成为瓶颈。叙事医学在慢病管理中的实践表明，倾听患者疾病故事可改善医患关系并提升依从性，但其在营养学科的系统性应用尚属空白。叙事营养学的提出以叙事医学的人文内核回应“以患者为中心”的政策呼唤，以行为改变理论的科学机制填补营养干预的方法论缺口。本文在梳理叙事医学与营养学科交叉脉络的基础上，界定叙事营养学的概念与学科定位，建立系统的叙事营养学分类，并构建可验证、可测量、可推广的四阶段理论模型，以期为破解慢病营养管理依从性困境提供新的人文-科学路径。1叙事营养学概念的提出20世纪后期，生物医学技术的飞速发展使疾病诊断与治疗能力大幅提升，但医患沟通问题日益凸显，患者普遍感到医生不再倾听他们的声音。为回应这一困境，2000年，美国哥伦比亚大学内科医生兼文学学者丽塔·卡伦（RitaCharon）设立叙事医学专业，并于2001年正式提出“叙事医学”（narrativemedicine）的概念［7-8］。其核心在于通过倾听、解释与回应患者的故事，实现对患者困境的认知与共情。随后，叙事医学的理念与方法逐步向临床各专科渗透。在慢病管理领域，叙事干预已被证实能够有效提升患者的治疗依从性。一项针对84例老年糖尿病患者的随机对照试验显示，叙事护理模式显著改善了患者的用药与饮食依从性，增强了自我管理行为［9］。此外，叙事医学干预亦在临床实践中展现出独特价值，例如在肿瘤患者中显示出促进医患沟通、调节心理状态的积极效果［10］。然而，当前慢病营养管理仍面临突出困境：传统的营养干预多为营养方案的直接宣贯，而忽视了个体的饮食习惯、心理动机、社会支持及文化背景等复杂因素，导致干预效果难以持续，行为改变止于形式，干预的长期依从性偏低。与此同时，慢病营养研究正从“营养素—疾病”的生化路径向“行为—心理—社会”整合模式转型，亟需能够桥接“营养处方”与“行为改变”的理论工具。正是在这一交汇点上，本团队提出叙事营养学的概念——将叙事医学的人文内核与行为改变理论的科学机制系统融入营养干预，通过倾听、诠释与重构患者的生命饮食故事，破解慢病营养管理的依从性困境，引领慢病营养管理从“技术理性”转向“叙事理性”，从“疾病管理”走向“生命关怀”。2叙事营养学的定义、内涵与学科定位2.1定义、内涵叙事营养学（narrativenutrition）是将叙事医学理念与方法系统融入营养干预的交叉学科。其核心定义是通过倾听、诠释与重构服务对象的饮食生命故事，挖掘饮食行为背后的情感记忆、文化认同与社会情境，从而激活个体行为改变的内在动机，提升慢病营养管理的依从性、接受度与可持续性。这一定义包含三个层次的内涵：其一，方法层面，叙事营养学以饮食故事的采集、分析与重构为基本方法；其二，机制层面，它通过意义激活而非指令传递来驱动行为改变；其三，目标层面，它以提升长期依从性为最终目标。与传统营养干预模式将饮食行为视为单向的、孤立的选择不同，叙事营养学主张饮食行为是个体生命的叙事表达，每一口食物都承载着记忆、关系与意义。它以患者为中心，视患者为自己饮食故事的主体，营养医师则是故事的倾听者、意义的诠释者、新叙事的共构者。2.2学科定位叙事营养学定位于临床营养学的应用分支，作为一门交叉学科，融合了临床营养学、叙事医学、心理学与人类学的理论与方法。它既不是叙事医学在营养领域的简单移植，也不是营养学对人文心理学的被动接纳，而是一个具有独立理论体系与实践路径的新兴学科。其独立性的标志在于：它以“饮食叙事”为研究对象，以“营养叙事-健康行为转化”为核心机制，以“依从性提升”为可验证的实践目标。3叙事营养学的分类3.1按叙事的主体分类依据慢病营养干预对象单元的不同，叙事可分为个体营养叙事、家庭营养叙事与群体营养叙事。个体营养叙事以患者个人饮食生命史为采集与分析核心；家庭营养叙事以家庭餐桌文化、代际饮食传承为单元，契合中国家庭本位的饮食情境［11］；群体营养叙事则以病友社群或文化族群为对象，通过共享饮食故事实现营养干预赋能［12］。3.2按叙事营养的功能分类叙事在营养干预中承担不同的职能，据此可分为诊断性叙事、治疗性叙事、传播性叙事三个功能类型。诊断性叙事以理解患者为核心功能，通过饮食故事采集识别患者的叙事类型、核心冲突与情感节点，服务于精准化的个体评估，是对“这是一个什么样的患者”的深度理解，而非传统意义上的营养诊断。治疗性叙事以改变行为为核心功能，运用外化对话、独特结果挖掘、替代故事共建等技术推动患者从问题故事走向偏好故事，直接服务于行为改变与依从性提升。传播性叙事以教育赋能为核心功能，面向更广泛的群体，包括患者群体与社会公众，通过分享真实、可感的饮食改变故事实现健康知识的叙事化传播，其作用机制在于叙事的说服力与可模仿、可复制、可借鉴性远高于抽象的营养健康原则灌输。4叙事营养学理论模型的构建基于叙事医学和叙事治疗理论，结合营养干预的特殊性，本团队提出了叙事营养学的“三大要素”；同时，基于临床实践中的主体互动与意义流动，提出了叙事营养学的“三种关系”；在三大要素构成的静态结构和三种关系之间的动态机制相互嵌套共同支撑下，构建了叙事营养学的四阶段临床实践和实施路径。4.1叙事营养学的“三大要素”（1）深度倾听。深度倾听是营养师以叙事立场进入患者饮食故事的基本姿态。它不仅要求全神贯注于患者所言说的内容，更要求敏锐辨认其叙事中的裂隙、言说与沉默之间的空白，以及言语与身体表达之间的不一致。营养师需在此刻悬置专业判断，培养叙事医学所倡导的“负能力”［13］，关注饮食故事中的模糊、断裂与未完成状态，不急于用标准食谱填补叙事空白。（2）外化和重构。营养师以“外化”［14］视角——将问题与人的身份相分离，与患者共同审视饮食困境，挖掘故事中此前被忽略的积极力量与内在资源。在此过程中，24小时膳食回顾、食物频率问卷等传统膳食调查工具被赋予新的功能，成为患者系统叙述饮食全貌的叙事抓手，而非仅仅用于数据采集；营养师从中捕捉行为背后的结构性问题与文化、心理因素。（3）共建行动同盟。基于前两阶段获得的深层理解，营养师与患者共同协商出契合其生活情境的可执行营养行动计划，使患者感受到自己是治疗方案的共同决策者而非被动服从者。叙事导向的医患沟通已被研究证实能够提升慢病患者的信任度与依从性［15-16］，这一要素正是将“理解”转化为“行动”的接口。4.2叙事营养学的“三种关系”叙事营养学的价值实现于三个层面的关系互动中。（1）营养师与患者：这是叙事营养学的核心关系。传统模式中营养师为“指导者”、患者为“服从者”，信息单向流动，患者主体性被忽视。叙事营养学致力于将这一垂直关系转变为“共同探索者—同盟者”［17］的平行关系，营养师与患者一起倾听饮食故事、挖掘行为意义、协商改变路径。这种平等、信任的同盟关系，是提升依从性与内在动力的情感基础。（2）营养师与自己：叙事营养学要求营养师保持持续的自我反思能力。营养师需要审视自身在营养干预中的角色定位、专业期待与潜在偏见。通过书写平行病历、记录反思日志等方式，营养师不断澄清自己的价值立场，避免以“专家权威”压制患者的声音，真正做到以患者为中心。（3）患者与自己：这是叙事营养学独特的第三重关系。患者通过饮食故事的叙述与反思，重新审视自身与食物的情感联结与行为模式。当患者能够以外化视角看待饮食困境，并从中发现曾被忽略的内在资源时，他/她便从“被管理者”转变为自我健康的第一责任人——这种与自我的深度对话，是行为改变得以持久的根本动力。4.3叙事营养学的“四阶段临床实施路径”基于上述理论框架与慢病管理实践需求，本文提出叙事营养学的四阶段临床实施路径，即从“叙事倾听”到“意义重构”再到“行为转化”的递进式干预流程，最终形成从“深度理解患者困境”到“促成可持续行为改变”的完整临床闭环。实施路径流程图见图1。第一阶段：饮食故事的采集与深度倾听。叙事营养学的核心任务是在获取膳食摄入数据的同时倾听患者与食物之间的生命故事［18-19］。这意味着叙事访谈既涵盖24小时膳食回顾所记录的行为事实，也包含成长记忆中的餐桌场景、家庭饮食的代际传承、重大生活事件对进食习惯的冲击等叙事维度。营养师在此阶段的任务不是评价或建议，而是以开放与好奇的姿态进入患者的饮食世界，理解其行为背后的情感记忆、文化认同与社会情境，为后续阶段的共同诠释奠定材料基础。第二阶段：饮食故事的分析与意义发掘。在采集饮食故事的基础上，与患者共同进入故事的分析与诠释过程。这一步不是营养医师单方面的“专业诊断”，而是营养师与患者一同审视叙事内容，识别其中反复出现的核心冲突，是“控制与失控”的拉锯，还是“健康与美味”的两难，抑或是“节俭与浪费”的家庭训诫与身体信号之间的对立。在此基础上，双方共同解读食物在患者个人经历与文化背景中的深层意涵，并一起识别不健康行为出现的内在原因。第三阶段：基于叙事的个性化干预方案设计。在前两步采集与分析的基础上，与患者共同设计既符合医学循证、又嵌入其生命叙事的个性化干预方案。方案设计的核心策略包括将饮食改变与患者的人生价值观建立深层联结，将行为目标从患者的实际生活场景出发进行微行为设计［20］，并以仪式化的方式将新身份锚定于患者的自我认同之中。这一步不是营养医师单向开具“营养处方”，而是邀请患者成为“饮食新故事”的共同作者，将行为改变根植于其内在价值观、情感需求与生活情境之中。第四阶段：持续的叙事陪伴与动态随访。叙事营养学强调持续性的跟踪与反馈机制，在患者执行过程中不断采集新故事、回应新脉冲、调整新方案，使营养管理成为一个动态迭代、长期连续的过程。随访以“先听故事、再评数据”的叙事顺序，对于随访中浮现的资源脉冲予以强化吸纳［21］，复发脉冲予以重新外化并挖掘新的独特结果［22］，适配脉冲予以重返第三阶段共同修订方案［23］，身份脉冲予以肯定身份转变并调整愿景方向［24］，实时优化干预策略。当患者已建立稳定的“健康饮食者”身份与自主管理能力时，随访转为弹性退出，以定期回访替代密集跟踪，最终使患者成为自己饮食故事的独立作者。5中国文化背景下的叙事营养学叙事营养学在中国文化语境中具有独特的发展土壤，主要体现在两个层面。一是饮食作为文化身份的载体。在中国文化中，“吃”这个概念常常超越能量摄入，承载着社交、团圆、关怀、乡愁等多重文化符号［25-26］。中国人的饮食困境往往不是“不知道吃什么健康”，而是“如何在健康与情感、社交、传统习俗之间找到平衡”。叙事营养学为此提供结构化路径，不是切断情感联结，而是在理解文化意义的基础上重构饮食行为。二是家庭叙事的核心地位。与西方个体主义文化不同，中国患者的饮食决策深受家庭影响［27］。饮食故事往往是家庭故事的延伸，改变一个人的饮食常需重构整个家庭的饮食叙事。叙事营养学应将家庭叙事纳入核心干预框架，已有研究证实家庭参与式叙事干预在中国农村老年糖尿病患者中具有显著效果［28］。6结语“叙事营养学”的提出，标志着临床营养从“技术理性”向“叙事理性”的重要转向。从“关注、再现、归属”的理论内核，到“采集、诠释、重构、行动”的实践路径，叙事营养学试图回答一个核心命题：如何让营养干预不仅作用于身体，更能触动心灵、激活意义、重塑身份。当营养从业者不再只是计算热量和食物搭配的“技术专家”，而成为倾听饮食生命故事、协助重写健康叙事的“营养叙事师”时，慢病营养管理才能真正触及行为改变的深层动力，慢病营养管理的依从性困境才有可能获得真正的突破。参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.DOI:10.3760/115791-20241203-00705.[2]国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2025概要[J].中国循环杂志,2026,41(6):527-563.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2026.06.002.[3]中国血脂管理指南修订联合专家委员会,王增武,郭远林.中国血脂管理指南(基层版2024年)[J].中国循环杂志,2024,39(4):313-321.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.002.[4]国家卫生健康委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)[M].北京:人民卫生出版社,2021.[5]宋敏.社区老年2型糖尿病患者饮食行为依从性状况及其影响因素[J].实用糖尿病杂志,2021,17(1):41-42.[6]宋威,梁琳琅,冯聪.2型糖尿病患者饮食依从性预测模型的建立及评价[J].现代医学,2025,53(4):622-628.[7]CharonR.Narrativemedicine:honoringthestoriesofillness[M].NewYork:OxfordUniversityPress,2008.[8]CharonR.Thepatient-physicianrelationship.Narrativemedicine:amodelforempathy,reflection,profession,andtrust[J].JAMA,2001,286(15):1897-1902.DOI:10.1001/jama.286.15.1897.[9]ShaW,PiH.Effectofnarrativenursingontreatmentadherenceandself-managementinelderlypatientswithdiabetes:arandomizedcontrolledtrial[J].BMCNurs,2025,24(1):1211.DOI:10.1186/s12912-025-03846-8.[10]PaulTK,ReddyY,GnanakumarA,etal.Narrativemedicineinterventionsforoncologyclinicians:asystematicreview[J].SupportCareCancer,2024,32(4):241.DOI:10.1007/s00520-024-08434-1.黄忠,张广森.论家庭对患者自主决策的干涉[J].中国医学伦理学,2011,24(4):468-469,474.[12]WielandML,NjeruJW,HernandezV,etal.DigitalstorytellinginterventionforhemoglobinA1ccontrolamongHispanicadultswithtype2diabetes:arandomizedclinicaltrial[J].JAMANetwOpen,2024,7(8):e2424781.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2024.24781.[13]PaulHL,DavidR,JohnTL.Promotingreflectionontheprocessofrecovery:uniquecontributionsfromliteratureandthehumanitiesforpractitioner[J].CommunityMentHealthJ,2025,61:221-222.DOI:10.1007/s10597-024-01254-x.[14]CrippsS,PughM,SerpellL.ExperiencesofexternalisationinrecoveryfromAnorexiaNervosa:areflexivethematicanalysis[J].JEatDisord,2024,12(1):157.DOI:10.1186/s40337-024-01087-9.[15]程莹,钟大鹏,任丽.以叙事导向的医患沟通促进糖尿病患者管理的临床实践[J].中国社区医师,2024,40(3):195-198.[16]杨琦,顾洪安,王书军.叙事医学在社区糖尿病患者管理中的应用[J].医学与哲学,2022,43(10):33-35,44.[17]ElwynG,FroschD,ThomsonR,etal.Shareddecisionmaking:amodelforclinicalpractice[J].JGenInternMed,2012,27(10):1361-1367.DOI:10.1007/s11606-012-2077-6.[18]JakobsenNS,KaufmannL,HennesserY,etal.Narrativedietarycounseling:anewapproachforthedietitianthatstrengthenstherelationshipandcollaborationwithclients[J].TopClinNutr,2017,32(3):229-242.DOI:10.1097/TIN.0000000000000111.[19]DianeLH.Unfolding,embracing,andreflectingonthenarrativewithinnutritionanddietetics:doesthepatient'sstoryhelpthedietitiantoimpacthealthbehaviors?[J].TopClinNutr,2015,30(4):277-284.DOI:10.1097/TIN.0000000000000031.[20]SusmanES,ChenS,KringAM,etal.Dailymicropracticecanaugmentsingle-sessioninterventions:arandomizedcontrolledtrialofself-compassionatetouch[J].BehavResTher,2024,175:104498.DOI:10.1016/j.brat.2024.104498.[21]GonçalvesMM,Fernández-NavarroP,MagalhãesC,etal.FIND:afeedbackinitiatednarrativedevelopmentprotocoltoelicitresourcesinpsychotherapy[J].JConstrPsychol,2021,34(2):138-150.DOI:10.