2026版医嘱记录书写规范

2026版医嘱记录书写规范一、基本资质与书写原则（一）资质要求1.医嘱开立主体必须是在执业医疗机构注册的执业医师，执业助理医师需在执业医师指导下开立医嘱，且由执业医师审核签名后方可生效；乡、民族乡、镇的医疗机构及村卫生室的执业助理医师可独立从事一般执业活动，开立对应执业范围的医嘱。2.特殊类别医嘱需由具备对应资质的医师开立：麻醉药品、第一类精神药品医嘱需由取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开立；抗菌药物分级管理目录中的特殊使用级抗菌药物医嘱需由具有高级专业技术职务任职资格的医师开立，且需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意；肿瘤化疗药物医嘱需由具备肿瘤诊疗资质的医师开立，且需经肿瘤治疗多学科团队或主治及以上医师审核；限制类医疗技术相关医嘱需由完成对应限制类技术备案的医师开立。3.医嘱执行主体必须是在执业医疗机构注册的执业护士、药师及具备对应操作资质的医技人员，无资质人员不得独立执行医嘱。4.互联网诊疗场景下，医嘱开立医师必须是实体医疗机构的注册医师，且符合《互联网诊疗监管细则》中关于复诊医师的资质要求，不得为首次就诊患者开立药物类医嘱。（二）书写基本原则1.客观真实：医嘱内容必须与患者病情、诊疗方案一致，不得虚构、篡改医嘱内容，不得开立与诊疗无关的医嘱，不得串换诊疗项目、药品名称与医保编码。2.准确规范：医嘱内容表述应准确无歧义，使用规范医学术语、通用药品通用名、诊疗项目名称及对应国家医保编码，剂量、用法、频次、疗程必须明确，符合诊疗规范要求。3.及时完整：医嘱必须在诊疗决策确定后及时开立，因抢救急危患者未能及时开立的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加注“抢救补记”标识；医嘱的开立、审核、执行、核对、修改、作废全流程记录必须完整，无遗漏。4.可追溯：所有医嘱记录必须标注操作人、操作时间（精确到分钟），电子医嘱需留存全流程操作日志，修改、作废操作需保留原始记录，不可篡改或删除；纸质医嘱需保留原始书写痕迹，不得刮、粘、涂擦掩盖原有内容。5.层级审核：医嘱实行“开立-审核-执行”三级管控，门诊医嘱需经药师审核后方可调配，住院医嘱需经护士核对、药师审核（用药类医嘱）后方可执行，特殊使用级药物、特殊诊疗医嘱需经上级医师或专项管理部门审核。二、医嘱分类与内容构成（一）按有效周期分类1.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止日期时间后方可失效的医嘱，适用于持续性治疗、护理、饮食、体位等诊疗指令，包括但不限于护理级别、饮食种类、体位要求、基础疾病治疗药物、长期治疗操作、监测项目等。长期医嘱开立需注明起始日期与时间，停止时需单独下达停止医嘱，注明停止日期与时间。2.临时医嘱：指有效时间在24小时以内，需在短时间内执行或一次性执行的医嘱，适用于临时处置、单次检查、单次给药、术前准备、出院带药等场景，包括但不限于血常规、CT等临时检查项目，临时补液、镇痛等单次给药，手术、穿刺等有创操作，出院、转科、死亡等诊疗结论性指令。临时医嘱需注明执行时限要求，未注明时限的默认需在2小时内执行，标注“立即执行（st）”的临时医嘱需在15分钟内启动执行。3.备用医嘱：指根据患者病情需要，在特定条件下执行的医嘱，分为长期备用医嘱与临时备用医嘱两类。（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，在患者出现对应指征时执行，两次执行之间需有明确间隔时间，医师注明停止时间后方可失效的医嘱，适用于慢性疼痛、心衰急性发作等需按需给药的场景，开立时需明确标注“prn”及执行指征、最小间隔时间。（2）临时备用医嘱（sos）：指有效时间为12小时，在患者出现对应指征时一次性执行，过期未执行自动失效的医嘱，适用于临时对症处理的场景，开立时需明确标注“sos”及执行指征；12小时内未执行的，由护士在医嘱栏标注“未执行”并签名确认。（二）按医嘱内容分类1.护理类医嘱：包括护理级别、护理要点、体位要求、饮食种类、出入量监测、生命体征监测频率等。2.药物类医嘱：包括西药、中成药、中药饮片、生物制剂、血液制品等，需明确药品通用名、剂型、规格、剂量、给药途径、用法、频次、疗程，特殊管理药品需标注管理类别。3.检查检验类医嘱：包括实验室检查、影像学检查、功能检查、病理检查等，需明确检查项目名称、检查部位、检查要求（如空腹、憋尿、增强扫描等）。4.治疗操作类医嘱：包括手术、穿刺、理疗、雾化、换药、拆线、输血、吸氧、心电监护等，需明确操作名称、操作部位、操作频率、操作要求等。5.诊疗决策类医嘱：包括入院、出院、转科、转院、病危、病重、手术同意、特殊检查同意等指令性内容。（三）医嘱单构成1.纸质医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单两类，内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）、医嘱开立日期与时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名、核对者签名、页码等。2.电子医嘱单需包含纸质医嘱单的全部内容，同时需包含操作日志（开立人、开立时间、审核人、审核时间、修改人、修改时间、修改内容、作废人、作废时间、作废原因）、医保编码对应信息、AI审核拦截记录等扩展内容，可根据临床需求设置长期/临时整合视图，但打印归档时需分别整理长期医嘱单与临时医嘱单。三、纸质医嘱书写规范（一）基本书写要求1.需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得潦草；修改、作废、标注未执行时需使用红色墨水，不得使用铅笔、普通圆珠笔书写。2.医嘱单的患者基本信息需填写完整，与病历首页信息一致，页码需连续编排，不得缺页、漏页。3.每条医嘱需单独占一行，开立日期与时间书写在医嘱行最左侧，格式为“年-月-日时:分”，如“2026-03-1509:30”；医嘱内容紧接时间书写，表述简明准确、无歧义；医师签名书写在医嘱行最右侧，需签全名，字迹清晰可辨认，不得仅签姓氏或工号。4.医嘱执行栏的执行时间需精确到分钟，执行者与核对者需签全名，不得代签、漏签；执行时间不得早于医嘱开立时间，因抢救等特殊情况需先执行后补开医嘱的，需在补开医嘱时注明“抢救补记”，执行时间按实际执行时间填写，补记医师需在医嘱后备注补记原因。（二）长期医嘱书写要求1.长期医嘱的开立顺序应遵循“护理-饮食-体位-药物-治疗-监测”的逻辑，同一类医嘱可集中书写。2.长期医嘱的停止需单独下达停止指令，格式为“停止+原医嘱内容”，如“停止硝苯地平缓释片30mgpoqd”，并注明停止日期与时间，由下达停止医嘱的医师签名；护士核对后在执行栏签名，注明停止执行的时间。3.长期备用医嘱（prn）需在医嘱内容后标注“prn”，并明确执行指征与最小间隔时间，如“盐酸吗啡注射液10mgimprn癌痛爆发时（间隔≥4小时）”；每次执行后需在临时医嘱单记录执行时间、执行者签名、执行时的病情状态。（三）临时医嘱书写要求1.临时医嘱需按开立时间顺序书写，注明执行时限要求，“立即执行”的医嘱需标注“st”，如“呋塞米注射液20mgivst”。2.临时备用医嘱（sos）需在医嘱内容后标注“sos”，如“布洛芬混悬液10mlposos体温≥38.5℃”；12小时内执行的，需在执行栏填写执行时间与执行者签名；12小时内未执行的，由责任护士用红笔在医嘱内容后标注“未执行”，并签全名与时间。3.出院、转科、死亡等诊疗决策类临时医嘱需在医嘱内容后注明具体时间，如“今日14:00出院”“2026-03-1516:20死亡”。4.需做皮试的药物医嘱，需先开立皮试医嘱，格式为“XX药物皮试（皮内注射）”，皮试结果由护士在医嘱后标注“阴性”或“阳性”，并签全名与时间；皮试阴性后方可开立对应药物的治疗医嘱，皮试阳性的需在病历中明确记录，且不得开立对应药物的治疗医嘱。（四）医嘱修改与作废要求1.医嘱书写错误需修改且尚未执行的，应由开立医师用红色双线划在错误医嘱内容上，在划线处上方注明“修改”字样及修改日期时间，并签全名；修改后的医嘱内容需清晰可辨，原始内容不得掩盖或销毁。2.已书写但需作废的未执行医嘱，应由开立医师用红笔在医嘱内容上划红色双线，在医嘱行右侧注明“作废”字样、作废原因及作废时间，并签全名；护士需在核对栏确认并签名。3.已执行的医嘱不得修改或作废，如需调整诊疗方案，需重新下达新的医嘱，不得直接修改原已执行的医嘱记录。四、电子医嘱录入与管控规范（一）基本录入要求1.电子医嘱需由具备开立资质的医师通过本人账号登录系统录入，不得借用他人账号操作，账号密码需每90天更换一次，不得转借、泄露。2.电子医嘱的内容需从医院统一维护的医嘱字典库中选择，不得自行录入医嘱名称；医嘱字典库需由医务部门、药学部门、医保部门共同维护，确保药品名称为通用名、诊疗项目名称为国家统一规范名称、医保编码与国家医保目录对应，不得设置违规串换项目的字典条目。3.电子医嘱的开立时间由系统自动生成，精确到分钟，不得手动修改；补记医嘱需选择“补记”模式，注明补记原因，系统自动记录补记标识与实际补记时间，补记的医嘱开立时间需与实际诊疗时间一致。4.电子医嘱的签名需使用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力，不得使用工号、密码登录后的自动签名替代电子签名。（二）医嘱录入规则1.长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱需分别在对应模块录入，系统自动分类归档，不得混淆类别。2.药物类医嘱录入时，系统需自动关联药品说明书信息，提示常用剂量、给药途径、禁忌证、不良反应；医师需明确选择剂量、给药途径、频次、疗程，不得使用“酌情使用”“适量”等模糊表述。3.检查检验类医嘱录入时，需明确检查部位、检查要求，系统自动关联检查申请单，申请单内容需与医嘱内容一致，不得重复开立相同项目的检查医嘱。4.手术类医嘱需在术前讨论通过后录入，术前医嘱需明确标注“术前医嘱”，包含术前准备、术前用药、麻醉方式、手术时间等内容；术后医嘱需由手术医师或第一助手在手术结束后2小时内录入，明确标注“术后医嘱”，包含术后护理级别、饮食、镇痛、抗感染、监测等内容。（三）电子医嘱审核管控1.实行三级审核机制：第一级为系统AI前置审核，第二级为药师专业审核，第三级为护理执行前核对，实现全流程风险拦截。2.AI前置审核规则由医务部门、药学部门共同制定，覆盖以下场景：药物剂量超限、给药途径错误、重复用药、药物相互作用、过敏史匹配、抗菌药物分级不符、特殊药品权限不符、检查检验重复开立、诊疗项目与诊断不符等；审核不通过的医嘱系统自动拦截，提示修改原因，医师需调整医嘱后重新提交；确因病情需要使用的，需填写越级使用申请，经上级医师或对应管理部门审核通过后方可提交。3.药师审核：住院患者的用药类医嘱需由临床药师在1小时内审核完成，门诊患者的用药类医嘱需由药师在调配前审核完成；审核发现不合理用药的，药师需驳回医嘱并注明原因，医师需调整或说明理由；确因病情需要的，需经药学部门主任审核通过后方可执行。4.护理执行前核对：护士在执行医嘱前需核对患者身份、医嘱内容、给药途径、剂量、频次等信息，核对无误后方可执行；发现医嘱有误的，需及时反馈给开立医师，不得擅自修改或执行有疑问的医嘱。（四）电子医嘱修改与作废规则1.未提交的医嘱可直接修改或删除，系统不保留操作记录；已提交未审核的医嘱需由开立医师撤回后修改，系统保留撤回记录与原医嘱内容。2.已审核未执行的医嘱需修改的，由开立医师提交修改申请，说明修改原因，经原审核人员（药师/护士）同意后方可修改，系统自动保留原始医嘱内容、修改人、修改时间、修改原因、审核人信息，修改痕迹需在医嘱单中可查询，归档时需打印修改留痕记录。3.已执行的医嘱不得修改或删除，如需调整诊疗方案，需重新开立新的医嘱；若原医嘱存在错误，需在病历中记录错误原因及整改措施，不得篡改原医嘱记录。4.需作废的未执行医嘱，由开立医师提交作废申请，注明作废原因，经审核人员确认后作废，系统标注“已作废”标识，保留原医嘱内容、作废人、作废时间、作废原因，作废的医嘱不得执行。（五）电子医嘱数据安全要求1.电子医嘱数据需存储在医疗机构本地服务器或符合国家医疗数据安全要求的云平台，实行端到端加密存储，不得泄露、出售或非法向第三方提供。2.电子医嘱的操作日志需保留至少30年，与病历保存期限一致，操作日志包含所有修改、作废、查询、导出操作的操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，不得删除或篡改操作日志。3.系统需设置分级权限，医师仅能查看与修改本人分管患者的医嘱，上级医师可查看下级医师的医嘱并进行审核修改，护理人员仅能查看与执行权限范围内的医嘱，管理人员仅能在授权范围内进行质控查询，不得越权操作。五、医嘱执行与记录要求（一）通用执行规则1.医嘱执行需严格执行“三查七对”制度：三查即操作前查、操作中查、操作后查；七对即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.医嘱执行需双人核对的场景包括：输血、特殊药品（麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）给药、化疗药物给药、手术室术中用药、新生儿给药、有创操作前准备等，核对无误后双方共同签名确认。3.执行医嘱时需使用PDA、腕带扫描等至少两种身份识别方式，确保患者身份准确，不得仅以床号作为身份识别依据。4.一般情况下不得执行口头医嘱，仅在抢救急危患者、手术中无菌操作无法书写/录入医嘱时，可下达口头医嘱；口头医嘱需由护士复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，执行时需保留药品安瓿、耗材包装等核对依据，抢救结束后6小时内由医师据实补开医嘱，注明“口头医嘱补记”及补记原因。（二）分类执行记录要求1.口服药医嘱：由责任护士按医嘱时间发放，发放时核对患者身份，确认患者服下后方可离开，执行记录需注明给药时间、执行者签名；患者不在病房或拒绝服药的，需注明原因，退回药房，并在护理记录中记录。2.注射/输液类医嘱：执行前需核对药品外观、有效期、配伍禁忌，执行后需注明执行时间、执行者签名；输液过程中需观察患者反应，出现不良反应的需立即停止输液，报告医师，保留剩余液体与输液器，在医嘱记录与护理记录中注明不良反应情况与处理措施。3.输血医嘱：执行前需双人核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血结果、血液成分、血量、有效期、血袋编号等信息，核对无误后双方签名；输血开始时需记录开始时间，输血过程中观察15分钟无不良反应后方可离开，输血结束后记录结束时间，血袋保留24小时备查；出现输血反应的需立即停止输血，启动输血反应应急预案，在医嘱记录中详细记录反应情况、处理措施与转归。4.检查检验类医嘱：由护士或医技人员核对患者身份后执行，检查检验结果回报后，系统自动关联医嘱，医师需在24小时内查看结果并记录在病历中；危急值结果回报后，系统自动推送至管床医师与值班医师，医师需在30分钟内下达处理医嘱，处理医嘱需标注“危急值处理”，确保处理及时可追溯。5.特殊治疗类医嘱（吸氧、心电监护、透析、理疗等）：执行时需核对患者身份与治疗参数，记录开始时间、参数设置、执行者签名；治疗过程中调整参数的，需重新下达医嘱或在护理记录中记录调整原因与调整后参数，治疗结束后记录结束时间与治疗效果。（三）执行异常处理1.发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗规范的，护士/药师需及时向开立医师提出异议，必要时向科室主任或医务部门报告，不得执行违规医嘱。2.患者拒绝执行医嘱的，护士需及时报告医师，在护理记录中记录患者拒绝的原因、医师告知情况及患者签字确认，对应医嘱标注“患者拒绝执行”，不得强行执行。3.因药品短缺、设备故障等原因无法执行医嘱的，需及时报告医师调整诊疗方案，对应医嘱标注“无法执行”，注明原因，由医师确认后作废。六、特殊场景医嘱书写要求（一）急诊急救场景1.急诊患者的医嘱需按时间顺序书写，急危重症患者的医嘱需标注“急”或“st”，优先执行；抢救患者的口头医嘱需在抢救结束后6小时内补记，补记时需核对所有使用过的药品安瓿、耗材包装，确保医嘱内容与实际使用一致。2.急诊留观患者的医嘱参照住院医嘱管理，分为长期医嘱与临时医嘱，留观时间超过72小时的，需重新评估病情，调整医嘱，或收入院治疗。（二）新生儿/儿童场景1.新生儿医嘱需注明出生体重、日龄（精确到小时），儿童医嘱需注明体重，药物剂量按体重或体表面积计算，不得使用“成人剂量酌减”等模糊表述。2.新生儿病房的医嘱需由具备新生儿诊疗资质的医师开立，护士执行时需双人核对，尤其是静脉营养液、化疗药物、血管活性药物等特殊药物，确保剂量准确。（三）妊娠期/哺乳期场景1.妊娠期患者的医嘱需注明孕周，避免使用致畸、致流产的药物，确需使用的，需充分告知患者及家属风险，签署知情同意书，在医嘱中注明“知情同意”。2.哺乳期患者的医嘱需注明是否需暂停哺乳，避免使用经乳汁分泌的药物，确需使用的，需告知患者停药后恢复哺乳的时间。（四）手术患者场景1.术前医嘱需在手术前1天由管床医师或手术医师下达，包含术前饮食准备、肠道准备、皮肤准备、术前用药、过敏试验、备血、麻醉会诊等内容，标注“术前医嘱”。2.术后医嘱需在手术结束后由手术医师或第一助手在手术室或病房即刻下达，包含术后护理级别、饮食、体位、镇痛方案、抗感染方案、监测项目、引流管护理、伤口护理等内容，标注“术后医嘱”；术后首次病程记录需与术后医嘱内容一致，不得矛盾。3.术中用药、术中输血等医嘱需由手术医师与麻醉医师共同核对，记录在手术记录与医嘱单中，确保用药、输血记录一致。（五）互联网诊疗场景1.互联网诊疗医嘱仅适用于复诊患者，需明确标注“互联网诊疗”，医嘱开立医师需为对应实体医疗机构的注册医师，具备对应专业的执业资质。2.互联网药物医嘱需符合《互联网药品信息服务管理办法》要求，不得开立麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品，不得开具长期麻醉镇痛类药物。3.互联网医嘱的电子签名需符合国家要求，与实体医疗机构的医嘱具有同等法律效力，医嘱记录需同步存储在实体医疗机构的病历系统中，保存期限与普通病历一致。（六）日间诊疗场景日间手术、日间化疗等日间诊疗患者的医嘱需标注“日间诊疗”，参照住院医嘱管理，分为长期医嘱与临时医嘱，诊疗结束后需下达出院医嘱，出院带药符合医保规定，医嘱记录纳入住院病历管理，保存期限与住院病历一致。（七）DRG/DIP付费相关要求1.医嘱内容需与主要诊断、次要诊断相匹配，不得开立与诊断无关的诊疗项目、药品，不得串换医保编码，不得将医保目录外项目串换为目录内项目。2.手术操作类医嘱需与手术记录、医保结算清单的操作编码一致，手术耗材的使用需在医嘱中明确记录，与收费项目、耗材出库记录一致。3.出院带药医嘱需符合医保规定，带药量不得超过规定期限（急性病7天量，慢性病14天量，行动不便的慢性病患者最长不超过30天量），带药品种类不得超过5种，不得开立与本次住院诊断无关的药品。七、质量管控与评价指标（一）质控体系1.医疗机构需建立三级医嘱质量管控体系：一级质控为科室质控，由科室主任、护士长、质控医师、质控护士组成，每周抽查科室医嘱，抽查比例不低于科室本周出院患者数的20%，对存在的问题及时整改，记录在科室质控台账中。2.二级质控为医务部门、护理部门、药学部门联合质控，每月抽查全院各科室的医嘱，抽查比例不低于全院当月出院患者数的10%，覆盖所有临床科室，重点检查特殊药品医嘱、抗菌药物医嘱、手术医嘱、危急值处理医嘱等，对发现的问题进行全院通报，督促整改。3.三级质控为院级医疗质量管理委员会质控，每季度组织专项检查，抽查比例不低于全院当季出院患者数的5%，重点核查医嘱的合规性、合理性、与病历的一致性，将检查结果纳入科室绩效考核。（二）核心评价指标1.医嘱书写合格率：≥98%，计算公式为“合格医嘱条数/抽查医嘱总条数×100%”，合格标准为医嘱内容完整、表述准确、书写规范、签