2026年科室院感年度工作计划(3篇)

2026年科室院感年度工作计划(3篇)一、呼吸与危重症医学科2026年度院感工作以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《呼吸道传染病医院感染防控指南》《呼吸机相关性肺炎预防控制规范》等法规及行业标准为依据，结合科室2025年院感质控基线数据（全年医院感染发病率7.8%、下呼吸道感染占比62.1%、手卫生依从率92.3%、无菌操作依从率94.7%、多重耐药菌（MDRO）检出率12.3%、呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率8.2‰、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率3.1‰、中心导管相关血流感染（CLABSI）发病率1.2‰、环境物表消毒合格率93.2%、医疗废物分类合格率91.5%），制定本计划。年度控制目标1.核心指标：全年医院感染发病率控制在7.2%以下，下呼吸道感染占比降至60%以下；VAP发病率降至7‰以下，CAUTI发病率降至2.5‰以下，CLABSI发病率降至0.8‰以下；MDRO检出率控制在11%以下，MDRO接触隔离措施落实率≥98%。2.过程指标：手卫生依从率≥96%，手卫生正确率≥98%；无菌操作依从率≥98%；环境物表消毒合格率≥97%；可复用诊疗器械消毒灭菌合格率100%；医疗废物分类合格率≥98%。3.培训指标：医护人员院感知识考核合格率100%，工勤人员院感知识考核合格率≥95%；新入职人员岗前院感培训覆盖率100%，考核合格后方可上岗。4.应急指标：呼吸道聚集性感染事件处置及时率100%，院感暴发预警响应时间≤2小时。重点工作任务及实施细则（一）手卫生全流程管控1.设施配置：在所有病房门口、病床旁、治疗车、护士站、医生办公室、纤支镜室、RICU入口等处配备速干手消毒剂，每月排查1次，确保覆盖率100%，手消液消耗量与床位比达到3:1（每床每月3瓶500ml规格），干手物品（擦手纸、干手器）每周排查，及时补充更换。2.监督考核：由科室2名院感质控员（护士1名、医生1名）轮流开展手卫生暗访，每月不少于2次，每次覆盖所有在岗医护人员、规培生、实习生、工勤人员，暗访重点为“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）执行情况，每月5日前统计上月手卫生依从率，在科室晨会上通报。对个人依从率低于90%的，开展一对一培训，扣减当月绩效2%；科室整体依从率低于96%的，扣减科室质控分1分。3.培训强化：每月开展1次手卫生专项培训，结合暗访发现的问题，针对薄弱环节（如接触患者周围环境后未洗手、工勤人员手卫生意识薄弱等）进行重点讲解，每季度开展1次手卫生操作考核，考核结果纳入个人绩效。（二）重点部位感染精准防控针对VAP、CAUTI、CLABSI三大重点部位感染，落实集束化（Bundle）防控措施，目标Bundle依从率≥95%。1.VAP防控：机械通气患者常规抬高床头30°-45°，每班护士核查并记录床头角度，质控员每日抽查不少于10例，未达标者每例扣减当班护士50元；落实每日唤醒与拔管评估制度，主管医生每日评估气管插管/气管切开患者的拔管指征，尽早撤机，减少机械通气时间，RICU每日早交班时逐一汇报机械通气患者的通气时长、拔管评估结果；口腔护理每6小时1次，采用氯己定含漱液，由责任护士执行并记录，质控员每日抽查口腔护理质量，合格率需达到100%；维持气管导管气囊压力在25-30cmH₂O，每4小时监测1次并记录，自动气囊压力监测仪每周校准1次；呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显污染时随时更换，集水杯置于管路最低位，及时倾倒冷凝水，严禁直接倾倒于地面。2.CAUTI防控：严格掌握导尿管置入指征，避免不必要的留置导尿，每日评估拔管指征，尽早拔管，护士每日提醒主管医生评估并记录评估结果；留置导尿时严格执行无菌操作，采用密闭式引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染，引流袋每周更换2次，有污染时随时更换；每日用温开水清洁会阴部2次，大便后及时清洁消毒，尿道口护理每日2次，采用0.5%碘伏擦拭。3.CLABSI防控：严格掌握中心静脉导管置入指征，首选锁骨下静脉，避免股静脉置管，每日评估拔管指征，尽早拔管；置管时严格执行最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、无菌大单），皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，消毒范围≥15cm，待干后穿刺；穿刺点敷料每7天更换1次（透明敷料），纱布敷料每2天更换1次，有渗血、渗液、松动时随时更换，更换敷料时严格执行手卫生和无菌操作；输液管路每24小时更换1次，输注血液、血制品、脂肪乳的管路每24小时更换1次，冲封管采用生理盐水或肝素盐水，严格执行正压封管。（三）多重耐药菌全链条管控1.监测预警：科室安排专人每日查看细菌培养结果，发现MDRO（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌等），立即通知管床医生、护士，2小时内上报院感科，在病历夹、床头、腕带处粘贴蓝色接触隔离标识。2.隔离措施：尽量单间安置MDRO感染患者，无条件时将同种同源患者安置在同一房间，严禁与免疫低下、有侵入性操作的患者同室；诊疗用品专人专用，包括血压计、听诊器、体温表、输液架等，不能专人专用的，每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；医护人员进入隔离房间时穿隔离衣、戴手套，离开时脱卸并执行手卫生；患者出院、转科后，对病房进行终末消毒，物表、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床单元采用紫外线消毒30分钟或床单元消毒机消毒。3.用药管控：严格落实抗菌药物分级管理制度，主管医生根据药敏结果合理使用抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物，科室抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，病原学送检率≥80%，限制级抗菌药物病原学送检率≥90%，特殊级抗菌药物病原学送检率100%。4.环境消毒：MDRO感染患者病房的物表、地面每日消毒2次，采用1000mg/L含氯消毒剂，增加高频接触部位（床头、床栏、呼叫器、门把手、输液架）的消毒频次，每日不少于4次，每月对MDRO病房的物表进行采样监测，合格率需达到100%。（四）呼吸道传染病常态化防控1.预检分诊：科室门诊、病区入口设置预检分诊点，对所有进入人员测量体温、询问流行病学史，发热患者（体温≥37.3℃）引导至发热门诊就诊，普通病区的发热患者安置在过渡病房，排查新冠、流感、结核等呼吸道传染病后再转入普通病房。2.患者管理：住院患者入院前需完成新冠病毒抗原/核酸检测、流感病毒抗原检测，结果阴性方可入院；入院后出现发热、咳嗽等呼吸道症状的，立即安置在过渡病房，完善相关检查，明确诊断前不得离开病房；探视人员需佩戴医用外科口罩、测量体温，无异常方可进入，探视时间不超过1小时，每名患者探视人员不超过2人。3.工作人员防护：医护人员在诊疗过程中严格执行标准预防，佩戴医用外科口罩，接触呼吸道感染患者时佩戴医用防护口罩、护目镜/面屏；科室储备足量的防护用品，包括医用防护口罩、隔离衣、防护服、护目镜、面屏、手套等，储备量满足30天使用需求。4.聚集性疫情处置：科室出现3例及以上发热伴呼吸道症状的聚集性病例时，立即启动应急预案，2小时内上报院感科、医务科，对患者进行隔离，对密切接触者进行医学观察，对环境进行终末消毒，配合院感科开展流行病学调查。（五）消毒隔离与医疗废物管理1.环境消毒：普通病区地面、物表每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，RICU地面每日擦拭3次、物表每日擦拭4次；治疗室、换药室、纤支镜室每日用紫外线消毒1次，每次30分钟，每月监测紫外线强度，≥70μW/cm²为合格；空气消毒采用空气消毒机，每日开机3次，每次2小时，每月监测空气菌落数，普通病房、治疗室、RICU均需≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。2.诊疗器械消毒：一次性诊疗用品一人一用一废弃，严禁重复使用；可复用诊疗器械如听诊器、血压计袖带，每日用75%酒精擦拭消毒，体温表一人一用一消毒，采用75%酒精浸泡30分钟；纤支镜按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行清洗消毒，高水平消毒时间不少于20分钟，结核、MDRO感染患者使用后的不少于45分钟，每季度监测内镜消毒效果，合格率100%。3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》分类收集医疗废物，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，标识清晰；感染性废物采用黄色垃圾袋包装，3/4满时采用鹅颈结式封口，损伤性废物放入锐器盒，3/4满时封口；医疗废物交接记录完整，包括日期、种类、重量、交接双方签字，记录保存3年；每月开展1次医疗废物分类培训，重点培训工勤人员，提高分类合格率。（六）培训与应急能力提升1.分层培训：针对医护人员，每月开展1次院感知识培训，内容包括手卫生、重点部位感染防控、MDRO防控、呼吸道传染病防控、消毒隔离规范、医疗废物管理等，每季度开展1次考核，合格率需达到100%，不合格者补考至合格；针对规培生、实习生，入科时开展岗前培训，考核合格后方可上岗；针对工勤人员（保洁员、护工），每月开展2次培训，内容包括环境消毒、医疗废物分类、手卫生、职业防护等，每季度考核1次，合格率≥95%。2.应急演练：每半年开展1次呼吸道聚集性感染暴发应急演练，每季度开展1次职业暴露应急处置演练，提高工作人员的应急处置能力，演练后进行总结评估，针对存在的问题整改。（七）质控与持续改进科室成立院感质控小组，由科主任任组长，护士长任副组长，医生、护士、工勤代表各1名任成员，负责科室院感质控工作，每月开展1次自查，自查内容包括手卫生、消毒隔离、重点部位感染防控、MDRO防控、医疗废物管理等，自查得分≥95分为合格，低于95分的制定整改措施、限期整改，整改率100%；每季度召开1次院感质控会议，分析本季度院感监测数据，查找存在的问题，采用PDCA循环进行持续改进，每季度向院感科上报科室院感质控报告。二、麻醉手术中心2026年度院感工作以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《手术部位感染预防控制指南》《洁净手术部建筑技术规范》等法规标准为依据，结合2025年质控基线数据（一类切口手术部位感染（SSI）发病率0.42%、手卫生依从率94.5%、外科手消毒合格率98.7%、无菌操作依从率96.2%、腔镜器械灭菌合格率100%、环境物表消毒合格率95.3%、职业暴露发生率3例/年），制定本计划。年度控制目标1.核心指标：一类切口SSI发病率控制在0.38%以下，二类切口SSI发病率控制在1.5%以下；手术患者医院感染发病率控制在2%以下；腔镜器械、植入物灭菌合格率100%；麻醉相关感染发病率降至0.1‰以下。2.过程指标：手卫生依从率≥98%，外科手消毒合格率100%；无菌操作依从率≥99%；环境物表消毒合格率≥98%；洁净手术室空气合格率100%；医疗废物分类合格率≥98%；外来器械提前送达率≥95%。3.培训指标：医护人员、工勤人员院感知识考核合格率100%；新入职人员岗前培训覆盖率100%，考核合格上岗。4.应急指标：手术部位感染暴发处置及时率100%，职业暴露处置及时率100%，灭菌失败召回响应时间≤1小时。重点工作任务及实施细则（一）手术部位感染（SSI）精准防控落实SSI集束化防控措施，Bundle依从率≥97%。1.术前防控：患者皮肤准备采用术前1日沐浴清洁，手术部位毛发采用脱毛剂剪除，严禁剃刀剃毛，毛发剪除时间在术前2小时以内，由病房护士执行，手术室护士术前核查皮肤准备情况，不合格者重新准备；严格掌握预防性抗菌药物使用指征，一类切口手术预防性使用抗菌药物比例不超过30%，给药时间在术前30分钟-1小时内（剖宫产手术在脐带夹闭后），手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的术中追加1次，由麻醉医生负责记录给药时间、剂量，手术室护士核查；糖尿病患者术前血糖控制在7.8-10.0mmol/L，由麻醉医生术前评估，血糖不达标的暂缓手术或调整血糖后再手术。2.术中防控：手术人员严格执行无菌操作规范，穿无菌手术衣、戴无菌手套，手套破损立即更换；手术区域铺置4层以上无菌单，无菌单浸湿后立即加盖；手术器械专人管理，避免污染，疑似污染立即更换；术中维持患者核心体温在36℃以上，采用充气式加温仪、输液加温器等设备，由巡回护士每30分钟监测1次体温，记录在手术护理记录单上；使用切口保护套，减少切口周围组织的污染，关闭切口前用生理盐水冲洗切口，更换手套、器械后逐层缝合。3.术后防控：术后切口敷料保持清洁干燥，有渗血、渗液时及时更换，更换敷料时严格执行无菌操作；主管医生每日评估切口情况，及时发现感染迹象、尽早处理；一类切口手术患者术后30天随访，有植入物的术后1年随访，由科室专职随访护士负责，记录SSI发生情况，每月统计SSI发病率，上报院感科。（二）手卫生与无菌操作管控1.手卫生：手术间、麻醉间、护士站、医生办公室、PACU等处配备速干手消毒剂，覆盖率100%，每手术间每月手消液消耗量不低于4瓶；每月开展2次手卫生暗访，由院感质控员负责，覆盖所有医护、麻醉、护理、工勤人员，手卫生依从率≥98%，正确率100%；每季度开展手卫生效果监测，医护人员手菌落数≤5cfu/cm²，合格率100%。2.外科手消毒：严格执行外科手消毒流程，七步洗手法揉搓双手、前臂、上臂下1/3，时间不少于3分钟，然后用无菌手消毒剂揉搓至干燥；每台手术前由巡回护士检查外科手消毒执行情况，每月开展1次外科手消毒操作考核，合格率100%；每季度监测外科手消毒效果，细菌菌落数≤5cfu/cm²。3.无菌操作质控：每月开展1次无菌操作专项检查，检查内容包括手术人员着装、无菌巾铺置、器械使用、无菌操作执行情况等，对违反无菌操作的人员，每次扣减绩效100元，在科室晨会上通报。（三）洁净手术室环境与设备管控1.环境管理：洁净手术室温度维持在22-25℃，湿度40%-60%，由手术室护士每日监测并记录；每月对洁净手术室的风速、压差、沉降菌、浮游菌进行监测，万级手术间沉降菌≤200cfu/m³、千级≤50cfu/m³、百级≤5cfu/m³，合格率100%；手术间地面、物表每日手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，连台手术之间擦拭1次，有血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.设备消毒：麻醉机呼吸回路一人一用一更换，一次性螺纹管、面罩、喉罩严禁重复使用，可重复使用的送CSSD灭菌；麻醉机外壳、按钮每日用75%酒精擦拭2次，每台手术结束后擦拭1次；输液泵、注射泵、监护仪等设备，每台手术结束后用75%酒精擦拭消毒；手术床、器械台、无影灯，每台手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭。3.人员管控：进入洁净手术室的人员必须更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩，严格限制手术间人数，每台手术参观人员不超过3人，参观人员不得随意走动，不得进入非参观手术间；患有上呼吸道感染、皮肤感染的工作人员不得进入手术室。（四）手术器械与植入物管理1.器械消毒灭菌：可重复使用的手术器械全部送CSSD清洗消毒灭菌，严禁手术室自行处理；腔镜器械按照《硬式内镜清洗消毒技术规范》处理，灭菌采用压力蒸汽灭菌或低温等离子灭菌，每批次做生物监测，合格率100%；植入物（钢板、螺钉、人工关节等）必须由CSSD灭菌合格后方可进入手术室，生物监测合格后方可使用，紧急情况下可采用生物监测提前放行，但必须记录在案，术后追踪生物监测结果，不合格的立即召回。2.外来器械管理：外来器械必须提前1天送达CSSD，由CSSD进行清洗、消毒、灭菌，严禁手术当天送达（急诊手术除外）；外来器械厂商人员不得进入手术室，如需指导必须经过医院培训，更换手术室专用服装，遵守手术室规章制度；每月统计外来器械提前送达率，目标≥95%，低于的话约谈相关厂商。3.器械追溯：所有手术器械必须纳入医院追溯系统，记录器械包的清洗、消毒、灭菌、发放、使用、回收全过程，追溯信息完整率100%，一旦出现灭菌失败，可在1小时内追溯到所有使用该批次器械的患者，及时召回。（五）麻醉相关感染防控1.麻醉药品管理：严格执行一人一针一管制度，麻醉药品由麻醉医生专人抽吸，抽吸好的药液有效期不超过2小时，注明抽吸时间、药名、剂量；一次性注射器、针头严禁重复使用，使用后放入锐器盒。2.气道管理：气管插管、喉罩、口咽通气管等一次性用品一人一用一废弃，可重复使用的喉镜叶片送CSSD灭菌；麻醉医师在进行气道操作时戴无菌手套，严格执行无菌操作。3.镇痛泵管理：镇痛泵由麻醉医生在无菌操作下配制，一次性镇痛泵严禁重复使用，输注管路每72小时更换1次，有污染时随时更换。（六）职业暴露与医疗废物管理1.职业防护：手术室工作人员必须接受职业防护培训，掌握职业暴露处置流程；使用安全型留置针、安全型注射器，禁止双手回套针帽；接触患者血液、体液时戴手套，必要时穿防水围裙、戴护目镜/面屏；一旦发生锐器伤，立即挤血、冲洗、消毒，上报院感科，根据情况进行预防性用药，定期随访，目标2026年职业暴露发生率降至1例以下。2.医疗废物管理：手术过程中产生的医疗废物严格分类，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分别放置，锐器放入锐器盒，3/4满时封口；手术结束后，医疗废物由专人收集，交接记录完整，保存3年；每月开展1次医疗废物分类检查，合格率≥98%。（七）培训与质控改进每月开展1次院感知识培训，内容包括SSI防控、无菌操作、手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理等，每季度考核1次，合格率100%；新入职人员、规培生、实习生入科前开展岗前培训，考核合格后方可上岗；工勤人员每月培训2次，重点培训环境消毒、医疗废物分类、手卫生等。每半年开展1次手术部位感染暴发应急演练，每季度开展1次职业暴露应急演练、1次灭菌失败召回演练，演练后总结评估、整改存在的问题。科室院感质控小组每月开展1次自查，自查得分≥95分为合格，低于的话限期整改；每季度召开院感质控会议，分析SSI发病率、手卫生依从率、无菌操作合格率等指标，采用PDCA循环持续改进。三、消毒供应中心（CSSD）2026年度院感工作以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规标准为依据，结合2025年质控基线数据（器械清洗合格率99.2%、灭菌合格率100%、追溯信息完整率98.5%、手卫生依从率94.8%、环境物表消毒合格率95.6%、职业暴露发生率2例/年、外来器械提前送达率90.2%），制定本计划。年度控制目标1.核心指标：可重复使用诊疗器械清洗合格率≥99.5%，压力蒸汽灭菌合格率100%，低温灭菌（环氧乙烷、低温等离子）合格率100%，植入物灭菌生物监测合格率100%；追溯信息完整率100%；因器械消毒灭菌不合格导致的院感事件为0。2.过程指标：手卫生依从率≥98%，手卫生正确率100%；环境物表消毒合格率≥98%；工作区域空气菌落数达标率100%；医疗废物分类合格率≥98%；外来器械提前送达率≥95%；器械错发、漏发率≤0.1‰。3.培训指标：工作人员院感知识考核合格率100%，操作技能考核合格率100%；新入职人员岗前培训覆盖率100%，考核合格上岗。4.应急指标：灭菌失败召回响应时间≤30分钟，突发器械供应不足响应时间≤2小时。重点工作任务及实施细则（一）器械全流程质量管控严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”的工作流程，每个环节落实质量控制，责任到人。1.回收与分类：临床科室使用后的可复用器械，由CSSD专人统一回收、密闭转运，严禁在临床科室清点；回收人员做好个人防护，穿防水围裙、戴手套、戴护目镜。回收的器械在去污区进行分类，根据器械的材质、精密程度、污染程度选择合适的清洗方式，精密器械（如眼科器械、腔镜器械）单独放置，采用手工清洗，普通器械采用机械清洗；感染性疾病患者使用后的器械标注“感染”标识，采用双层包装，先消毒再清洗。2.清洗与消毒：机械清洗严格按照清洗机的操作规程操作，清洗程序包括预洗、酶洗、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥，消毒温度≥90℃，时间≥5分钟；每日清洗前检查清洗机的性能，每批次记录清洗参数，每月开展1次清洗效果监测，采用蛋白残留试验或隐血试验，抽检器械不少于20件，合格率≥99.5%。手工清洗适用于精密、复杂、有管腔的器械，清洗人员戴双层手套、穿防水围裙、戴护目镜，清洗水温15-30℃，酶液浓度按照说明书配制，刷洗时在水面下进行，避免产生气溶胶；管腔器械采用专用毛刷清洗，并用高压水枪冲洗，确保管腔内壁清洁。清洗后的器械采用干燥设备干燥，普通器械干燥温度70-90℃，精密器械干燥温度60-70℃，管腔器械用高压气枪吹干，严禁自然晾干或用抹布擦干。3.检查与包装：每件器械都要通过目测或带光源放大镜检查清洗质量，器械表面、齿槽、关节、管腔内壁无血迹、污渍、水垢，不合格的返回去污区重新清洗。包装材料符合国家标准，棉布包装的，棉布无破损、无污渍，每次使用后清洗；纸塑袋包装的，密封宽度≥6mm，包内放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，注明器械名称、灭菌日期、失效日期、操作者姓名、锅号锅次。包装后器械包重量要求：敷料包不超过5kg，器械包不超过7kg，体积不超过30cm×30cm×50cm。4.灭菌管理：压力蒸汽灭菌严格按照操作规程操作，灭菌参数为121℃、20分钟（下排气）或132℃、4分钟（预真空）；每批次进行物理监测、化学监测，每周进行1次生物监测，植入物每批次进行生物监测，合格后方可发放；每日灭菌前进行B-D试验，合格后方可开始灭菌；灭菌过程中记录参数，确保符合要求，灭菌合格率100%。低温灭菌（环氧乙烷、低温等离子）每批次进行生物监测，合格后方可发放；环氧乙烷灭菌后的器械解析时间不少于12小时，确保残留量达标；低温等离子灭菌的器械必须符合等离子灭菌要求，严禁灭菌管腔过长、管径过细的器械。5.储存与发放：灭菌后的物品存放在无菌物品存放区，存放架离地面≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm，环境温度≤24℃，湿度≤70%；储存区每日清洁消毒，空气采用空气消毒机消毒，每日开机3次，每次2小时，每月监测空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。灭菌物品有效期：棉布包装为7天，纸塑袋、硬质容器包装为6个月，过期物品重新灭菌。发放时严格核查，确认灭菌合格、在有效期内、包装完好，按照先进先出的原则发放；发放采用密闭转运车，严禁与污染物品混放；发放记录完整，包括器械包名称、数量、发放科室、发放时间、操作者姓名，可追溯。6.追溯管理：所有可复用器械全部纳入医院CSSD追溯系统，每个器械包的清洗、消毒、灭菌、储存、发放、使用、回收全过程都有记录，追溯信息包括锅号、锅次、灭菌参数、生物监测结果、操作者、使用科室、患者信息等，追溯信息完整率100%；一旦发生灭菌失败，可在30分钟内追溯到所有相关器械包的流向，立即召回，通知使用科室停止使用，配合院感科开展调查。（二）外来器械与植入物管控外来器械必须由医院设备科准入，厂商提前1天将器械送到CSSD，提交器械清单，由CSSD进行清洗、消毒、灭菌，严禁手术当天送达（急诊手术除外）；急诊外来器械必须经医务科审批，CSSD优先处理，同时做生物监测，采用快速生物指示剂3小时出结果，合格后方可使用，或在做好记录的前提下提前放行，术后追踪生物监测结果。植入物灭菌必须每批次做生物监测，合格后方可发放；植入物的追溯信息必须完整，包括植入物的名称、型号、生产厂家、批号、灭菌日期、失效日期、生物监测结果、使用患者信息等，可全程追溯。每月统计外来器械提前送达率，目标≥95%，对未按时送达的厂商进行约谈，扣罚履约保证金，情节严重的取消准入资格。（三）环境与人员管控1.区域划分：CSSD严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域之间有实际屏障，洁污分开，流向由污到洁，不得逆流；不同