出院病历归档管理规定(四篇)

出院病历归档管理规定(四篇)为规范医疗机构出院病历全流程归档管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，支撑医疗、教学、科研、医保结算、公共卫生管理等多元场景病案利用需求，依据国家医疗卫生管理相关法律、行业规范，结合医疗机构运行实际，明确全环节管理要求如下：所有开展住院诊疗服务的临床科室、护理单元、医技部门、行政管理及后勤保障部门，均需严格落实出院病历归档管理主体责任，遵循“谁形成、谁负责，谁签字、谁负责，实时归集、限时归档、同质管理、安全可溯”的核心原则，确保出院病历真实、完整、规范、可追溯。各岗位权责划分明确：临床科室科主任为科室出院病历归档管理第一责任人，需统筹科室诊疗工作与病历书写进度，根据科室开放床位数及月均出院量，指定具备3年以上临床执业经验、接受过省级及以上病案管理专项培训的医师担任专职或兼职病案质控员，每日核查在架待归档病历的完成进度，督促管床医师按规定时限完成病历书写、上级医师审签，逐份核对病历资料完整性与书写规范性，从源头减少归档缺陷；管床医师为所管患者出院病历归档的直接责任人，需在患者住院期间同步完成符合时限要求的病历记录，患者出院前完成除出院记录、住院病案首页之外的全部运行病历内容书写，患者出院后24小时内完成出院记录、住院病案首页主要诊断与主要手术操作选择填写，主动配合上级医师、科室质控员完成病历审核修改，对病历内容的真实性、准确性承担直接责任。护理单元护士长为护理类病历资料归档第一责任人，责任护士需在患者出院后12小时内完成体温单、护理记录单、医嘱执行签字、各类护理风险评估单、健康教育记录等护理文书的整理核对，确保护理记录与医疗记录内容一致、签字齐全，统一归集至病区专用带锁病历存放柜，严禁护理文书散存、丢失。医技科室科主任为本科室出具的检查检验报告归档第一责任人，所有涉及住院患者的检验报告、病理报告、影像诊断报告、心电、脑电、超声等功能检查报告，需在报告出具后2小时内同步关联至患者电子病历端口；患者出院前24小时内出具的急诊检查报告、术后快速病理报告，需在出具后1小时内推送至管床医师工作账号，确保患者办理出院手续时已出具的检查报告无遗漏；对于需要延迟出具的疑难病理报告、基因检测报告、特殊病原学检测报告，医技科室需建立延迟报告专门管理台账，在报告正式出具后1个工作日内书面告知病案管理部门，由病案管理人员在对应归档病历中补录，严禁出现已归档病历缺失正式检查报告的情况。病案管理部门为出院病历归档管理的专职责任部门，需按照实际开放床位数1:120的比例配备专职病案管理人员，设置归档审核、编码质控、数字化加工、存储管理、借阅服务等专职岗位，其中归档审核岗人员需持有国家级病案专业委员会认可的病案编码资格证书，负责对提交归档的出院病历开展完整性、规范性初审；存储管理岗人员需落实病历存储安全要求，保障纸质病历与电子病历存储安全。通用归档时限需严格执行统一标准：普通出院患者病历，需在患者办理出院结算手续后3个工作日内，经科室质控员初审合格后，通过电子病历系统提交至病案管理部门完成归档，年度普通出院病历3个工作日归档率需达到98%以上；转院、自动出院患者的病历归档时限可适当延长，但最长不得超过出院后5个工作日；死亡患者病历，需在患者死亡后7个工作日内，完成死亡记录、死亡病例讨论记录的书写与上级医师审签后提交归档，年度死亡病历7个工作日归档率需达到100%。通用归档资料范围覆盖患者住院期间形成的全部诊疗相关文书，具体包含三类：一是医疗类文书，涵盖入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、全套病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、各类医疗知情同意书（含输血治疗知情同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书、病危（重）通知书、授权委托书）、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、住院病案首页；二是护理类文书，涵盖一般护理记录、危重症护理记录、手术护理记录、各类护理风险评估单（压疮风险、跌倒坠床风险、疼痛评估、深静脉血栓风险等）、护理操作知情同意书、出院护理指导记录；三是配套管理资料，涵盖患者住院费用明细清单（需与医保结算数据完全一致）、患者身份核验记录、异地医保结算备案凭证存根。所有归档资料需统一使用A4幅面纸张，打印字迹清晰无污渍，手写签字需为相关医务人员本人亲笔签名或符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，严禁代签、漏签、使用个人签章代替手写签名。患者出院当日，病区办公护士需逐一清点该患者所有在架纸质资料，将零散检查报告按出具时间顺序粘贴至专用检验报告粘贴单，按照规定病历排序规则初步整理后放置于病区专用带锁病历存放架，由科室质控员专人管理，严禁患者、家属及非相关医务人员私自翻阅、取走待归档病历。针对特殊类型出院病历，需执行专项归档管理要求。一是涉医疗纠纷、医疗损害鉴定的出院病历，患者住院期间或出院时已提出医疗异议、投诉，或已进入纠纷处理流程的，管床医师需第一时间报告科主任、医务管理部门及病案管理部门，在患者出院（或死亡）后6小时内完成所有运行病历的书写补记，其中抢救记录需严格按照规范在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间，由科主任组织科室质控组完成病历初步审核后，在患者出院后24小时内提交病案管理部门归档，归档时需由医务管理部门、临床科室、病案管理部门三方共同在场清点病历资料，签署《涉纠纷病历归档交接单》，明确标注交接时间、资料总页数、是否存在缺项，归档后立即对电子版本及纸质版本进行封存，封存期间任何人不得擅自修改、增减病历内容，涉纠纷病历24小时归档率需达到100%，严禁纠纷发生后补写、篡改病历，一经发现依法依规严肃追责。二是传染病、特殊感染类出院病历，严格按照《传染病防治法》相关管理要求，甲类传染病及按照甲类管理的乙类传染病患者出院或死亡后，管床医师需在患者出院后24小时内完成传染病报告卡填写、病历全内容书写，科室在出院后2个工作日内将病历提交病案管理部门归档，归档时对纸质病历使用专用红色标识夹存放，电子病历系统中设置“传染病”专属标签，归档完成后同步将病历信息推送至医院感染管理部门、公共卫生管理部门，确保传染病信息上报及时准确；对于多重耐药菌感染、气性坏疽等特殊感染患者的出院病历，纸质病历在归档前需由病区按照院感防控要求完成低温消毒处理后再提交，避免病历流转过程中造成交叉污染。三是涉及司法案件、强制医疗的出院病历，包括涉及刑事案件、治安案件的受伤患者，被采取强制医疗措施的严重精神障碍患者、戒毒治疗患者等，需在患者出院后3个工作日内完成归档，归档时单独建立管理台账，除常规病历资料外，需将司法机关出具的入院介绍信、办案人员有效证件复印件、强制医疗决定书等相关文书复印件一并归入病历档案，电子病历设置专属访问权限，仅限持正规手续的司法办案人员按程序查阅，严禁向无关人员泄露病历内容。四是医保高倍率病例、特殊保障类病例，针对DRG/DIP支付下费用超过病组标杆费用3倍以上的高倍率病例，纳入医疗救助、优抚对象保障、罕见病保障的特殊病例，病历归档需与医保结算数据核对工作同步开展，管床医师需在出院后3个工作日内准确填写病案首页诊断及手术操作信息，科室质控员逐一对费用明细与病历记录的匹配性进行核查，确保所有收费项目均有对应的诊疗记录支撑，杜绝高套编码、低码高编、套取医保基金的行为；此类病历归档时，病案科编码员需100%开展人工审核，核对编码准确性，审核不通过的需在24小时内退回科室整改，整改后重新提交归档，整改时间不计入科室归档时限考核，但单次整改最长不得超过2个工作日。五是新生儿、早产儿出院病历，需与母亲病历分开独立建立病案归档，严禁将新生儿诊疗资料附在母亲病历中不单独建册，除常规病历资料外，必须包含新生儿出生记录、阿氏评分记录、新生儿听力筛查记录、新生儿遗传代谢病筛查记录、预防接种记录、新生儿家属知情告知书；新生儿死亡病历需在死亡后7个工作日内完成归档，同步附新生儿死亡评审相关记录。针对患者自动出院、拒绝治疗离院的病历，归档时必须附有患者或其授权家属签署的《自动出院知情同意书》，明确记录病情告知内容、患者离院时的生命体征与病情状态、后续就诊注意事项；对于家属拒绝签字的，需由两名执业医师在病程记录中据实记录，注明告知时间、在场人员、家属拒绝签字的具体情况，同步留存相关告知音视频资料的存储索引编号（音视频资料由科室按规定单独存储，在病历中明确标注存储位置），随病历一并归档。严禁将涉及患者隐私的非医疗资料、未获得患者知情同意的科研采样及检查记录归入常规出院病历，涉及临床研究的病例资料需按照科研档案管理要求单独存储，不得与常规出院病历混淆存放。出院病历归档需严格执行三级质控审核流程，同步落实数字化管理要求，保障归档质量与数据安全。第一级为科室自检质控，科室病案质控员在病历提交归档前，需对照《出院病历归档资料清单》逐份核查资料完整性，发现缺项立即督促相关人员补充，重点排查是否存在缺失病理报告、手术记录、关键知情同意书的问题；核查病历书写规范性，确认所有记录的书写时限符合要求，即首次病程记录在患者入院8小时内完成、入院记录在入院24小时内完成、病危患者日常病程记录随时书写且至少每日1次、病重患者日常病程记录至少每2天1次、病情稳定的慢性病患者日常病程记录至少每3天1次、手术记录在术后24小时内完成，所有签字齐全无代签、漏签；核查记录逻辑一致性，确认病案首页填写的主要诊断、主要手术操作与病程记录、手术记录、检查报告内容一致，医嘱记录与费用明细匹配，护理记录与医疗记录的病情描述无前后矛盾，科室自检需覆盖全部待归档病历，自检不合格的病历一律不得提交归档。第二级为病案部门初审质控，病案科归档审核岗在收到科室提交的电子病历与纸质病历后，需在1个工作日内完成初审，核查资料齐全性，对缺失医技报告、关键诊疗记录的病历，通过电子病历系统退回科室，明确标注缺项内容与整改时限，单份病历退回次数超过2次的，记录至科室月度病案质量考核台账；核查编码准确性，由专职编码员按照ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，对病案首页的诊断、手术操作编码逐一核对，对主要诊断选择错误、编码不准确的病历，标注具体修改意见后退回科室；核查形式合规性，确认纸质病历排序符合统一规范，顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查/特殊治疗同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录，排序错误的当场退回科室重新整理。初审合格的病历，在系统中标记“已初审”进入终检环节。第三级为病案质控终检，由病案科质控岗人员按照不低于15%的比例对初审合格的归档病历进行抽查终检，重点核查病历内涵质量，包括三级查房制度等核心医疗制度落实情况、诊断治疗方案的合理性，终检发现的乙级、丙级病历直接反馈至医务管理部门，按照医疗质量管理相关规定处置。数字化归档管理需严格落实国家电子病历管理相关规范要求，归档后的电子病历统一采用PDF/A格式进行长期保存，确保文件不可篡改、可读取、可追溯，电子病历存储时限严格执行行业标准，住院病历自患者最后一次住院出院之日起保存不少于30年。电子病历归档系统需设置全流程操作日志，所有对归档后病历的查阅、修改、复印操作均全程留痕，记录操作人姓名、操作时间、操作内容、登录IP地址，操作日志保存时间不少于50年。纸质病历数字化扫描需符合档案管理标准，对于已实现全流程电子签名的病历，纸质病历归档后由病案科数字化加工岗在5个工作日内完成扫描、图像处理、索引关联，扫描分辨率不低于300DPI，确保图像清晰、无歪斜、无漏页，扫描后的电子影像与电子病历系统中的结构化病历绑定，支持查阅时同步调阅结构化内容与原始纸质影像；对于部分未实现全流程电子签名的手工书写病历，扫描后由专人核对页码与内容，确保扫描影像与原始纸质病历完全一致，错扫、漏扫率需控制在0.01%以下。归档数据安全管理需落实三级网络安全等级保护要求，电子病历归档数据库设置异地容灾备份机制，每日自动开展增量备份，每周开展全量备份，备份数据存储在与互联网物理隔离的专用服务器上，严禁将归档病历数据存储在连接互联网的公用设备上。纸质病历存储库房需符合专业档案管理要求，配备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、恒温恒湿设备，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，纸质病历上架按照出院年份、科室、病案号顺序排列，建立精准定位索引，确保病历查找响应时间不超过5分钟。针对归档过程中的特殊问题需建立规范处置流程：患者出院后补充出具的迟发病理报告、检查报告，由医技科室在报告出具后1个工作日内提交至病案科，经病案科审核后补入对应归档病历的电子版本与纸质版本，补入时详细记录补入时间、补入人员、报告核心内容，严禁科室或个人私自将补充资料插入已归档的纸质病历；发现已归档病历存在书写错误的，不得直接涂改原始记录，需由管床医师提交《归档病历修改申请》，说明修改原因、具体修改内容，经科主任签字确认、医务管理部门审批后，由病案科解锁电子病历系统对应权限，修改后系统永久保留修改痕迹，原记录内容不得删除；纸质病历修改需按照规范采用划双线修改方式，注明修改时间、修改人亲笔签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹。归档后的病历需严格规范利用流程，建立全周期追溯机制，落实考核问责要求，保障归档管理质效。归档病历原则上不得借出病案存储区域，确因临床病例讨论、教学查房、科研数据提取需要借阅的，需提交《归档病历借阅申请单》，明确借阅用途、借阅时限、借阅人，单次借阅时间最长不得超过3个工作日，借阅人不得擅自复印、拍照、涂改、转借病历，归还时病案管理人员需逐页核对病历完整性，确认无缺页、无涂改后方可办理归还手续。司法机关、医保管理部门、患者本人或其授权代理人需要查阅、复印病历的，需按照规定提供有效身份证明、授权委托书、单位介绍信等材料，经病案科审核手续齐全后，在指定公共服务区域提供查阅、复印服务，复印的病历资料统一加盖病案管理专用章，复印过程全程留痕，严禁为不符合手续要求的人员提供病历查阅、复印服务，病历复印服务响应时间不超过30分钟，对符合复印条件的申请当场完成复印盖章，不得推诿拖延。建立归档病历全生命周期追溯台账，从患者出院开始，病历的收集、提交、审核、归档、存储、借阅、复印、销毁全环节均纳入台账管理，每个环节的经手人、操作时间、病历状态均记录可查，出现病历散佚、缺页、信息泄露等情况时，第一时间启动追溯流程，通过系统日志、纸质交接记录精准定位问题环节，明确相关责任人。对确认丢失的病历，第一时间组织相关人员查找，确实无法找回的，按照医疗管理相关规定，组织参与诊疗的医务人员依据留存的诊疗记录、检查报告、医嘱记录等原始资料据实补记，补记的病历明确标注补记原因、补记人员，同时将病历丢失情况按规定上报管理部门，严禁隐瞒病历丢失情况。建立量化考核指标体系，将出院病历归档管理情况纳入科室与个人绩效考核范畴，核心考核指标包括：一是出院病历按时归档率，即规定时限内完成归档的出院病历数占同期出院患者总人数的比例，要求普通患者3个工作日归档率≥98%，死亡患者7个工作日归档率100%，涉纠纷病历24小时归档率100%；二是归档病历完整率，即资料齐全无缺项的归档病历数占同期归档病历总数的比例，要求≥99.5%；三是归档病历合格率，按照《住院病历质量评价标准》开展评级，要求甲级病历率≥95%，坚决杜绝丙级病历；四是数字化归档准确率，即扫描电子影像与原始纸质病历的一致率≥99.99%，电子病历结构化数据编码准确率≥98%；五是安全事件发生率，年度病历丢失、泄露、篡改等安全事件发生率为0。落实分层考核问责机制，医疗质量管理部门每月对各科室出院病历归档情况进行考核，考核结果与科室绩效分配、医师个人职称晋升、评优评先直接挂钩。对未按时完成病历归档的，每延迟1份扣除管床医师绩效50元，扣除科室质控员、科主任连带绩效各20元；延迟超过7个工作日仍未归档的，每份扣除管床医师绩效200元，同时暂停管床医师门诊、手术等临床执业权限，直至完成病历归档；年度内累计3次出现病历