出院病历标准化归档顺序规范

出院病历标准化归档顺序规范本规范适用于各级各类医疗机构普通住院、急诊留观转住院、日间手术住院、死亡病例的出院纸质及电子病历归档全流程管理，所有归档操作需严格符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等国家级行业管理要求，确保归档病历的真实性、完整性、逻辑性、可追溯性，归档后病历任何修改需留痕并经病案管理部门审批，严禁随意涂改、抽换、隐匿、销毁病历资料。患者出院（含死亡、自动出院、转院）后，经治执业医师需在24小时内完成出院记录、死亡记录等核心文书的书写，死亡病例讨论记录需在患者死亡后7天内完成；上级执业医师需在48小时内完成所有带教、审核文书的审签；病区兼职病案管理员需在患者出院后3个工作日内完成病区层面的病历完整性初筛，7个工作日内完成所有纸质病历的排序、装订、页码编制，与电子病历逐页核对一致性后移交医院病案管理科；病案管理科需在收到病历后2个工作日内完成终末质量质控、ICD编码、归档上架，电子病历同步完成归档锁档。根据病历管理法定要求，归档后的住院病历法定保存期限为30年，急诊留观病历保存期限为15年，涉及医疗纠纷、司法鉴定、伤残鉴定的病历需单独标注并永久留存副本。归档前需完成两项核心核验，未通过核验的病历不得进入排序归档流程。一是资质合规性核验：所有签名人员需具备对应执业资质，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅签名，进修医务人员需经医疗机构医务部门认定资质后方可独立书写并签名，护士记录需具备注册护士资质；所有电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力；严禁无资质人员独立签署医疗文书，严禁代签、漏签、冒签，纸质签名需使用蓝黑墨水或碳素墨水，清晰可辨，严禁使用圆珠笔、铅笔、红色墨水签署医疗文书。二是内容完整性核验：需覆盖患者住院全周期所有具备法律效力的医疗记录，包括知情同意书、操作记录、风险告知等核心文书，缺项病历一律退回病区，由经治医师在2个工作日内补全；补全过程需符合病历修改规范，纸质修改需在错处划双横线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹；电子病历修改需系统自动留痕，保留原记录内容、修改人、修改时间、修改痕迹，严禁篡改原记录。需特别明确，患者在院期间的运行病历排序以方便日常诊疗记录为核心，顺序为体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术/麻醉相关文书、知情同意书、辅助检查报告单、护理记录单，患者出院整理归档时必须调整为终末归档顺序，不得直接按运行病历顺序装订，终末归档排序以“诊疗流程溯源为核心、法律效力优先、检索便捷”为原则，实现纸质病历与电子病历“纸电同源、页序一致”，具体排序规则如下：第一序列为身份与核心诊疗概要类文书，为病案检索核心内容，放置于归档病历最前端。第1页为住院病案首页，需严格按照国家2011版（2016年修订）住院病案首页项目填写，所有项目不得空项，未知情况填“不详”，身份证号、联系方式、疾病编码、手术操作编码、离院方式、住院费用等核心项目准确率需达到100%；根据国家公立医院绩效考核要求，住院病案首页整体数据填写准确率需≥95%，主要诊断选择需遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的三最原则，不得为医保结算、绩效考核随意调整诊断顺序，死亡病例需准确填写根本死亡原因，损伤中毒病例需准确填写损伤中毒外部原因，产科病例需准确填写新生儿出生体重、Apgar评分等专属项目；病案首页需经经治医师、主治医师、科主任（或主任医师）三级审签，编码员完成ICD-10疾病编码、ICD-9-CM-3手术操作编码后签名，方可归入序列。第2页为出院相关核心记录，根据患者离院情况分别放置：普通出院患者放出院记录，需包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名，出院医嘱需明确用药指导、复诊时间、康复注意事项、随访要求；死亡患者放死亡记录，需包含入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名；住院不足24小时出院的患者放24小时内入出院记录，不足24小时死亡的放24小时内入院死亡记录；出院记录需一式两份，原件归入病案归档，复印件交患者或家属，加盖医疗机构病案证明章方为有效。第3页为入院记录，需在患者入院后24小时内完成，包含患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名；再次或多次入院记录需明确本次入院前的历次住院诊疗经过，同样需在24小时内完成；入院不足24小时出院的无需单独书写入院记录，相关内容纳入24小时内入出院记录。第二序列为诊疗过程记录类文书，完整还原患者住院期间的诊疗决策轨迹，按记录形成的逻辑顺序排列。首先放置病程记录，严格按记录时间正序排列：一是首次病程记录，需在患者入院8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分核心内容，不得缺项；二是日常病程记录，记录频次需符合规范要求：病危患者随时记录，至少每天1次，记录时间精确到分钟，病重患者至少2天1次，病情稳定的慢性病、恢复期患者至少3天1次，术后患者前3天每天至少1次记录，病情变化随时记录；三是上级医师查房记录，新入院患者、危重患者、手术患者需在入院48小时内有主治及以上医师查房记录，科主任或主任医师查房记录每周至少1次，查房记录需包含病情分析、诊疗方案调整指导意见、预后判断，不得仅记录“同意目前诊断治疗”等空泛内容；四是疑难病例讨论记录，针对入院1周未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重、存在多系统并发症的病例，需组织疑难病例讨论，记录讨论时间、地点、参加人员、主持人、各级医师发言内容、讨论结论、记录人签名；五是交（接）班记录，患者经治医师变更时，需在交班前、接班后24小时内分别完成交班记录、接班记录；六是转科记录，患者因诊疗需要转科时，转出科室需在转科前完成转出记录，转入科室需在转科后24小时内完成转入记录；七是阶段小结，患者住院时间超过30天的需每月书写1次，总结前一阶段诊疗情况、调整后续诊疗计划，交（接）班记录、转科记录可替代对应周期的阶段小结；八是抢救记录，患者病情危重实施抢救的，需在抢救结束后6小时内据实补记，记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、参与抢救人员的姓名与职称、抢救过程中患者生命体征变化、抢救效果，多轮抢救需按时间顺序依次排列，需准确记录关键处置时间，如气管插管时间、电除颤时间与能量、抢救药物推注时间与剂量，不得编造抢救过程；九是会诊记录，会诊申请单按发出时间排列，会诊回复单按收到时间排列，院外会诊记录需单独标注，包含会诊专家资质、会诊意见、执行情况，急会诊需标注“急”字样，明确会诊申请时间、会诊到达时间（急会诊需在申请后10分钟内到达）；十是术前相关病程记录，包括术前讨论记录（中等以上手术、高龄患者手术、有严重合并症患者手术、新开展手术、疑难手术需术前讨论，在手术前完成，记录讨论时间、参加人员、手术指征、手术方案、术中风险预判、应急预案、讨论结论）、术前小结（手术患者术前完成，记录简要病情、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项）、术后首次病程记录（由参加手术的医师在患者术后即时完成，也就是患者返回病房前完成，记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意观察事项，不得事后延迟补记）、术后接续的日常病程记录；十一是死亡病例讨论记录，放置在病程记录的最后一页，为死亡病例诊疗过程的总结性记录。病程记录之后放置手术麻醉专项医疗文书，按手术开展时间顺序排列，同一台手术的相关文书集中放置：一是手术安全核查表，为手术患者必备核心文书，记录麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个环节的三方核查情况，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名，确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用物等情况，缺项直接认定为丙级病历；二是手术风险评估表，术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同评估手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间，确定手术风险等级并签名确认；三是手术记录，由手术者或第一助手在术后24小时内完成，记录手术时间、术中诊断、手术方式、手术经过、术中出血量、输血情况、术中特殊情况处理、标本处理情况，手术者需亲笔签名确认；四是麻醉相关记录，包括麻醉术前访视记录（麻醉医师术前1天完成）、麻醉记录（术中实时记录麻醉用药、生命体征变化、麻醉处置情况）、麻醉术后访视记录（麻醉医师术后24小时内完成，记录麻醉恢复情况、有无麻醉相关并发症）；五是手术护理记录单，由手术室巡回护士书写，记录手术中器械、敷料清点情况、术中护理情况、患者出入手术室时间、生命体征变化、引流管放置情况，由巡回护士、器械护士双签名。第三序列为知情同意类文书，为具备直接法律效力的签署类文书，按诊疗风险等级从高到低排列，同等风险等级的按签署时间正序排列。一是手术知情同意书，按手术时间排列，需明确告知手术指征、手术方式、手术风险、替代治疗方案、患者及家属意愿，由患者本人（无法签字时由其授权委托人，需同时附授权委托书）、手术医师签名，签名时间精确到分钟；急诊急救无法取得患者或家属意见的，需按规定报医疗机构负责人或授权负责人签字后实施手术，相关审批记录附在对应手术知情同意书后。二是麻醉知情同意书，与对应手术知情同意书相邻排列，由麻醉医师、患者或授权委托人签名，明确麻醉方式、麻醉风险、麻醉相关并发症告知情况。三是输血/血液制品治疗知情同意书，按输血时间排列，明确告知输血指征、输血风险、血液制品类型、替代方案，由经治医师、患者或授权委托人签名；急诊抢救输血无法取得签字的需备注说明并附医疗机构审批记录。四是特殊检查/特殊治疗知情同意书，包括各类有创操作（胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、中心静脉置管、经皮穿刺活检、内镜下治疗、介入治疗等）、特殊药物治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗、糖皮质激素冲击治疗等）、高风险检查（增强CT、增强磁共振、冠脉造影等），按操作/治疗实施时间排列，明确告知操作/治疗目的、风险、替代方案、注意事项，由操作医师、患者或授权委托人签名。五是病危（重）通知书，按开具时间排列，明确患者病危/重的病情状态、可能的风险，由经治医师、患者家属或关系人签名，注明收到时间（精确到分钟）。六是其他通用知情同意文书，按签署时间排列，包括入院须知（含医患双方不收和不送“红包”承诺书）、授权委托书（需明确委托事项、委托权限、委托期限，附委托人与被委托人身份证复印件，签署时间不得晚于所有由委托人签署的其他文书时间）、自费项目知情同意书、高值耗材使用知情同意书、拒绝医疗/检查/治疗知情同意书（需明确告知拒绝诊疗的风险，由患者或家属、医师双签名，标注时间，对应告知内容需同步记录在病程中）、自动出院知情同意书（明确告知自动出院的风险与不良后果，双签名确认）、临床研究/临床试验知情同意书（需附伦理委员会审批文件复印件）、遗体捐献知情同意书等。所有知情同意书的签署时间需符合诊疗逻辑，不得出现时间倒置、先操作后签字的情况。第四序列为护理文书类，为护理人员执行医嘱、观察病情的法定记录，按记录类别与时间顺序排列。一是体温单，按住院时间正序排列，作为护理类文书的首项，记录患者住院期间的生命体征、出入量、体重、特殊诊疗事件（入院、手术、分娩、出院、死亡），点线清晰，数值准确，记录时间需与病程记录、医嘱单完全一致。二是长期医嘱单，按开立时间正序排列，为执行时间超过24小时的医嘱记录，需有医师签名、护士执行签名、执行时间，医嘱停止需标注停止时间、医师签名、护士执行签名；医嘱不得涂改，取消医嘱需用红色墨水标注“取消”字样并签名。三是临时医嘱单，按开立时间正序排列，为执行时间在24小时以内的一次性医嘱，包括检查、治疗、用药、术前准备等，需有医师签名、护士执行签名、执行时间，急查医嘱、术前医嘱、抢救医嘱需标注对应字样，执行时间精确到分钟；医嘱开立时间需与执行时间逻辑一致，不得出现医嘱未开立就已执行的时间倒置情况，护士不得擅自更改医嘱，发现医嘱错误需及时向开立医师提出，不得执行错误医嘱。四是专科护理记录单，按记录时间正序排列，包括一般护理记录（记录病情观察、护理措施、护理效果）、危重患者护理记录（病危患者至少每小时记录1次，病重患者至少每2小时记录1次，精确到分钟，详细记录生命体征、出入量、病情变化、护理措施、用药情况，病情变化随时记录）、患者转运交接记录（病房与手术室、ICU等科室转运时，由交接双方护士共同签名确认患者状态、管路、用药、皮肤、携带物品情况）。五是护理评估单，按评估时间排列，包括入院护理评估单（患者入院2小时内由责任护士完成，评估基本情况、健康史、心理状态、自理能力、压力性损伤风险、跌倒坠床风险、深静脉血栓风险等）、疼痛评估单（定期评估疼痛评分，记录干预措施与效果）、各类风险评估单（压力性损伤、跌倒坠床、深静脉血栓、导管滑脱风险等）。六是其他护理记录，包括输血护理记录、输液巡视记录、康复护理记录、健康教育记录等，按时间排列。第五序列为辅助检查与专项诊疗记录类，按诊断价值从高到低排列，同类型检查按时间正序排列。一是病理检查报告单，作为疾病诊断“金标准”放置在辅助检查类首项，包括术中冰冻病理、常规病理、免疫组化、分子病理报告，按标本送检时间排列，需有病理医师签名、病理科公章，手术标本病理结果需与手术记录中的标本描述一致。二是医学影像检查报告单，包括X线、CT、MRI、超声、核医学、PET-CT、血管造影等检查报告，按检查时间排列，检查结果为危急值的需附危急值接收记录、医师处置记录；危急值管理需实现闭环，检查科室发现危急值后10分钟内电话通知临床，临床医师需在接到报告后30分钟内下达处置医嘱，病程中同步记录处置过程与效果。三是功能检查报告单，包括心电图、动态心电图、运动平板试验、脑电图、肌电图、诱发电位、内镜检查等报告，按检查时间排列，内镜活检需标注活检部位，与对应病理报告互相应证。四是实验室检验报告单，包括血、尿、便常规、生化、凝血、免疫、微生物、肿瘤标志物等检验结果，按检验时间排列，微生物培养报告单独按时间排序，危急值结果需标注处置情况，检验报告需有检验者、审核者签名，异常结果有明确标识。五是输血专项记录，包括交叉配血报告单、输血记录单（记录每次输血的开始与结束时间、血液制品类型、血量、有无输血反应，由执行护士、核对护士双签名）、输血不良反应回报单（记录反应时间、症状、处理措施、转归），按输血时间排列。需特别注意，所有辅助检查报告单需核对患者姓名、住院号、性别、年龄等基本信息，严禁错置其他患者的检查报告；外院带入的检查报告需标注“外院检查”字样，注明检查机构、检查时间，由经治医师签名确认“与原件一致”后方可归档。第六序列为其他归档文书，包括出院证存根（注明出院诊断、出院时间、出院医嘱，有医师签名、科室公章；死亡患者同时放置死亡医学证明书存根）、住院费用汇总清单（需与病案首页费用分类完全一致，加盖收费专用章）、医保/农合/工伤/生育相关审批文书、法定传染病报告卡存根（传染病患者需24小时内完成网络直报，报告卡存根归入病历）、尸体解剖告知书及家属意见（死亡患者需履行尸检告知义务，由家属签署意见，同意尸检的需附相关审批记录与尸检病理报告）、住院期间的请假条、外出承诺书、陪护人信息登记等管理类文书、司法相关文书复印件（涉及纠纷、鉴定的病例需将封存记录、鉴定委托书等材料附后，单独标注）。纸质病历排序完成后需统一编制连续页码，从病案首页为第1页开始，在每页右上角用打码机标注阿拉伯数字页码，不得出现漏号、重号、错号；装订采用左侧装订方式，装订线距离纸张左边缘1.5厘米，不得遮挡病历内容，装订前需去除所有金属物品（订书钉、回形针、大头针），防止锈蚀损坏纸张；病案封面使用统一规格的牛皮纸封面，注明患者姓名、住院号、科室、出入院时间，装订整齐牢固，不得散页、掉页；超过200页的厚病历可分册装订，每册封面标注“第X册/共X册”，全册页码连续编制。电子病历归档时需通过系统自动质控校验，拦截缺项、漏项、时间逻辑错误（如手术记录早于知情同意签字时间、出院时间早于入院时间等）问题，待修正后方可锁档；归档电子病历采用PDF/A格式存储，满足永久可读要求，落实每日增量备份、每周全量备份、100公里以上异地备份的安全要求，所有访问操作全程留痕，设置分级访问权限，保障患者信息安全。针对特殊类型住院病历，需在通用排序基础上调整补充对应内容：一是新生儿病历，与母亲分床住院的新生儿单独建案，病案首页后附加新生儿出生医学记录（出生时间、胎龄、出生体重、1/5/10分钟Apgar评分、分娩方式、复苏情况），将新生儿脚印与母亲手印的身份识别记录放置在护理文书类靠前位置，所有知情同意书由法定监护人签署。二是日间手术病历，住院时间不超过48小时，归档时在入院记录后附日间手术准入评估表（手术医师、麻醉医师共同评估确认符合日间手术指征），在辅助检查类文书后附术后随访记录（术后24小时、72小时、7天的随访结果），归档时限缩短为出院后3个工作日。三是急诊留观转住院病历，急诊留观时间超过72小时的，将留观病历单独整理为独立单元，放置在归档病历所有住院文书的最后，标注“急诊留观记录”字样，按留观记录、留观医嘱、留观护理记录、留观检查报告的顺序排列，不得与住院文书混排。四是产科分娩病历，在手术麻醉类文书位置放置产程记录（一/二/三产程观察记录、胎心监护图、分娩记录），在辅助检查类文书前放置新生儿脚印记录、听力筛查报告