产科产后出血急救流程教学查房

临床教学查房产科产后出血急救流程教学查房先找原因，再谈止血省院刀客特万（本人原创，搬运必究）汇报时间：2026年产科急救教学查房课程导览一产后出血概述与诊断定义、流行病学与诊断标准二病因识别与风险评估4T病因谱系与风险分层三急救预警与止血干预三级预警分级与分病因止血四容量复苏与多学科协作限制性复苏与MDT机制五并发症防控与随访DIC防控与出院指导省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房02/40CHAPTER01产后出血概述与诊断出血量的精准测量，是抢救时机的起点01产科急救教学查房出血量阈值的双重判定一、

临床判定·胎儿娩出后24小时内经阴道分娩≥

500

ml出血量阈值剖宫产≥

1000

ml出血量阈值或已出现低血容量症状体征不以出血量数值为唯一前提症状体征同样构成判定依据二、

2026版新增客观指标产后24小时血红蛋白较产前下降≥

20

g/L红细胞压积下降≥

10

%目测估血最不可靠，实验室数值为临床兜底。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房04/40产科急救教学查房一个本可避免的死亡产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要原因，死亡多由诊断、治疗延迟叠加所致。22.3%2020—2024年死亡构成比较2015—2019年下降11.2个百分点27%全球孕产妇死亡中产后出血占比70%以上死亡本可被规范化防治拦截延迟是致命叠加诊断延迟+治疗延迟，让可拦截的死亡一次次发生。2023版指南处理原则：四早全课行动纲领早·一尽早呼救早·二尽早综合评估早·三尽早针对病因早·四尽早容量复苏这四句话，是后续每一章反复回扣的行动纲领。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房05/40启动团队抢救动态监测止血成分输血产科急救教学查房严重与难治的分层严重产后出血出血量达到重度阈值，或已出现危及生命的合并症出血量

≥1500ml；或未达此量，但已合并低血容量休克、凝血功能障碍、多器官功能衰竭。满足出血量阈值与危重合并症之一，即判定为严重产后出血难治性产后出血常规保守措施无效，需升级至外科与介入手段宫缩剂、持续性子宫按摩、宫腔填塞均无效，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫。保守手段逐项失效，是进入难治性层面的核心标志三层概念递进出血严重出血止不住的出血三层概念逐级递进，处理强度逐级抬升，为预警分级奠定基础。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房06/40第一层第二层第三层产后出血·第三产程处理出血量精准测量的四种方法称重法浸湿敷料减干重，1g对应1ml，剔除羊水、尿液污染。容积法阴道分娩胎儿娩出、羊水流尽后集血器读数；剖宫产需分离羊水与血液。面积法单层纱布浸湿

10cm×10cm

计10ml，15cm×15cm

计20ml。实验室指标产后2h、6h查Hb与红细胞压积，Hb每降10g/L约对应出血400–500ml。规范底线禁止单独肉眼估测，联合测量为基线；四种方法叠加使用，非单选。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房07/40产科急救教学查房休克指数与血红蛋白动态休克指数（SI）=心率

÷

收缩压——用于出血量快速估算SI=1.0失血20%–30%SI=1.5失血30%–50%SI≥2.0失血>50%妊娠期血容量的「掩护」：体征常不典型妊娠期血容量增至

100ml/kg，出血

1000ml内

脉搏血压可正常；单次血红蛋白正常不能排除出血，须动态监测。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房08/40预警等级

一约1000–1500ml预警等级

二约1500–2500ml预警等级

三超过2500ml产科急救教学查房临床表现与失血程度分级一、失血程度递进面色苍白心率加快休克前期头晕·心慌·冷汗烦躁淡漠·皮肤湿冷血压下降·尿量减少二、观察序列（5项）1阴道流血颜色性状2宫底硬度高度3意识状态4皮温色泽5尿量知道怎么判，才知道接下来怎么找原因。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房09/40递进·01递进·02递进·03CHAPTER01病因识别与风险评估先找原因，再谈止血02产科急救教学查房宫缩乏力的发生机制机制清楚，用药与按摩才有章法。宫缩乏力占产后出血

七成以上，是主要矛盾。机制胎盘剥离后，子宫肌纤维需持续协调缩短、交错拧紧血管，使血窦机械闭合；收缩无力则血窦敞开，血液持续外渗。全身诱因精神紧张产程过长体力耗竭子痫前期贫血局部诱因双胎羊水过多巨大儿致肌纤维过度伸展瘢痕子宫肌瘤等结构问题省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房12/40产科急救教学查房胎盘因素的分类辨析01胎盘滞留可手取胎盘剥离后卡于宫腔，未能及时娩出，可徒手取出。02胎盘粘连可轻柔剥离绒毛黏着于子宫肌层表面，可行轻柔的人工剥离。03胎盘植入严禁强行牵拉绒毛侵入肌层甚至穿透浆膜，严禁强行牵拉，以免造成子宫破裂与大出血。04胎膜残留后续出血引子胎膜碎片未清净，成为后续出血的引子，需仔细检查排出。出血性状：胎盘娩出前后均见暗红间歇血，多伴宫缩乏力；处理原则留待急救章展开。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房13/40产科急救教学查房软产道损伤与凝血障碍软产道损伤鲜红·持续·能自凝出血特征裂伤部位与推手凝血功能障碍占比小·凶险重出血特征背后病因临床三问凝不凝？什么颜色？持续还是间歇？省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房14/40血色鲜红，出血持续、能自凝与宫缩乏力的暗红、间歇性出血形成对照裂伤多见于会阴、阴道壁、宫颈、子宫下段主要推手：产程过快、胎儿偏大、助产操作出血不凝，伤口针眼渗血可见瘀斑妊娠期血小板减少、DIC、遗传性凝血因子缺乏常叠加于宫缩乏力之上产科急救教学查房产前风险的量化分层低危LOWRISK条件无高危因素处置常规管理即可发生率1%—3%中危MIDRISK条件1—2项次要因素（羊水过多、巨大儿、产程延长、既往一次剖宫产史）处置提前配血

2U、备齐二线宫缩剂与填塞物资发生率8%—12%高危HIGHRISK条件≥3项次要或1项主要因素（前置胎盘、胎盘植入、重度子痫前期、凝血障碍）警示胎盘植入人群严重产后出血发生率可达

70%以上发生率30%—50%分层意义：把高危产妇提前送进有抢救能力的医疗机构，本身就是救命的第一步。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房15/40产科急救教学查房产时动态评估与即时调整产前分层并非一锤定音，产程中风险等级随时改写。动态复核产程中每2小时重新评估出血风险，等级随产程进展即时更新。出现以下情况宫缩乏力胎膜早破产程进展异常急诊剖宫产→

立即上调等级新增危险因素2026版1产程延长2急产3宫内感染4软产道裂伤高风险5胎盘滞留高危产妇预案建立至少两条

18G以上

静脉通路常规备血

400—800ml副主任医师以上把控产程麻醉科、输血科、新生儿科提前到场风险不是写在产检本上的，是随时可能在产床边冒出来的。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房16/40CHAPTER01急救预警与止血干预预警分级决定干预强度03产后出血急救流程·预警响应一级预警的初始干预出血量刚到

200ml

且仍有活血迹象，即达一级预警门槛——拼的是动作的齐整，不是等待。建立静脉通路两条

18G

以上外周静脉通路：一条跑液体，一条留给药物与血制品。同步留取血标本血常规、凝血功能、血栓弹力图、交叉配血一次送齐，不等结果出来再补查。持续心电监护盯住生命体征与尿量；出血量以称重法联合容积法、面积法统计，明令禁止估测。二、宫缩乏力的药物干预首选

100μg卡贝缩宫素

静脉推注，推注时间不少于

1分钟，之后无需维持滴注。耐受不了催产素者，换

0.2mg麦角新碱；

高血压、冠心病患者禁用

。三、子宫按摩与尿管管理经阴分娩：腹部—阴道双合诊按摩。剖宫产术中：直接宫体按摩。尿管别漏——膀胱充盈会挡宫缩。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房19/40产后出血·药物治疗宫缩剂阶梯用药策略宫缩剂的选择不是随便拿一个就用，而是顺着有效性、安全性与可及性一级级排下去。01一线一线首选卡贝缩宫素100μg静脉推注，推注时间≥1分钟，起效后无需维持滴注。02二线二线替换催产素不耐受者予麦角新碱0.2mg肌注或静推，高血压与冠状动脉疾病患者禁用。03强化重复强化必要时15分钟重复给予卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注或宫体注射，最多应用8次。04替代基层替代无上述药物时，予米索前列醇400μg舌下含服。干预目标15分钟内明确出血原因并启动止血，30分钟内纠正失血性休克。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房20/40产科急救教学查房宫缩乏力的止血组合拳宫缩乏力按序升级：机械刺激药物收缩物理压迫每级有明确时间窗1子宫按摩机械刺激双手叠加宫底顺时针环形按压，每次10分钟2药物升级药物收缩卡前列素氨丁三醇，间隔15—30分钟重复3物理填塞物理压迫宫腔球囊注入生理盐水200—500ml，24—48小时取出；无球囊时纱布条自宫底向宫颈口有序填塞查房最忌「再观察一下」耗掉升级时间窗。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房21/40产科急救教学查房胎盘与软产道因素处理胎盘因素处置随病理性质分叉滞留消毒下徒手剥离粘连动作轻，边剥边探边界植入禁止强行剥离，立即多学科会诊残留多清宫术收尾，术后盯出血量软产道损伤先压血势·再逐层修复裂伤缝合1纱布压迫压住血势2逐层缝合，每层回头确认无活动性出血血肿处理1先切开清除积血2再闭合死腔两类病因处置均须「对号入座」省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房22/40产科急救教学查房凝血障碍的输注方案照着实验室指标补给，不是凭感觉输。纤维蛋白原≥2g/L维持目标

≥2g/L，低于即补冷沉淀或纤维蛋白原制剂。血小板<50×10⁹/L计数低于该阈值，输注单采血小板。基础配置400ml+1U新鲜冰冻血浆400ml+血小板1U，凝血酶原复合物遵医嘱。补给原则产后大出血常是广泛消耗而非单一因子缺乏，补给须成体系、按比例。监测与警惕反复复查凝血酶原时间（PT）与活化部分凝血活酶时间（APTT）；一旦出血不凝、血小板进行性下降——需警惕DIC节奏提醒补凝血因子慢一步，后面就得多还几步账。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房23/40产科急救教学查房手术与介入止血选择药物和填塞无效时，外科手段逐级介入。一、子宫压迫缝合缝合子宫壁缩小创面，对宫缩不良止血确切。二、子宫动脉栓塞DSA引导下股动脉穿刺，导管送达双侧子宫动脉注入栓塞材料，创伤小、不开腹、可保宫。三、子宫切除保守与介入均无效时的最后防线，术前权衡生育需求与生命体征。临床病例21岁产妇顺产后18天反复出血累计

3000ml

，药物无效，栓塞手术

40分钟

止血，术后一周出院。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房24/40产科急救教学查房·第三章收束产后出血急救整体方案一尽早识别二尽早止血三尽早复苏四尽早协作监测

·出血量精准评估方案模型：容积法＋称重法＋面积法＋实验室指标—四法叠加杜绝肉眼估测容积法集血器直接读数称重法湿重减干重按

1g=1ml

换算面积法纱布浸湿面积换算血量实验室Hb每降

10g/L

对应出血

400—500ml结论SI=1.0

约失血1000—1500ml；SI=1.5

约1500—2500ml；SI≥2.0超2500ml止血

·分病因干预方案模型：4T对因处置—按病因谱系匹配止血手段Tone按摩→宫缩剂→宫腔球囊填塞→压迫缝合Tissue手取胎盘→轻柔剥离→植入禁止强剥Trauma压迫→逐层缝合→血肿切开引流Thrombin纤维蛋白原

≥2g/L、血小板

≥50×10⁹/L

为补给阈值复苏

·容量与输血方案模型：限制性液体复苏联合成分输血—晶体封顶、早期上血晶体液首选复方氯化钠，上限

1500ml配比红细胞:血浆:血小板按

1:1:1氨甲环酸胎儿娩出后

3h

内

1g

静滴协作

·多学科联动方案模型：三级预警驱动MDT—达

1500ml

或循环失稳即启动一级预警初始干预，双通道＋标本＋监测二级预警大量输血方案三级预警产科、麻醉、ICU、血液、介入联合救治场景产房急产、剖宫产术中、产后观察期、基层转诊工具休克指数卡、出血量化记录单、预警分级速查表省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房25/40CHAPTER01容量复苏与多学科协作复苏与止血，必须并行不悖04产科急救教学查房容量复苏的总原则核心原则：补血容量与处理出血病因并行，两者不可偏废。复苏本质恢复有效循环血量，维持脏器灌注与携氧能力。错误复苏风险稀释性凝血功能障碍、产科DIC、低体温。预案先行液体种类、输注速度、容量目标须提前制定，避免临场决策。复苏液体选择、输注节奏与成分输血时机，后续分页详述。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房27/40产科急救教学查房大量输血方案越过二级预警线，晶体液已不足以维持，须启动大量输血方案。配比硬指标红细胞、血浆、血小板严格按配比输注1红细胞:1血浆:1血小板每输

4

单位红细胞，配套补

10

单位冷沉淀（一）病理预判大量失血同时带走凝血因子与血小板，不按配比补充易滑入稀释性凝血病。（二）液体转向晶体液封顶

1500ml，超过即全部转向血制品。（三）落地关键输血科、血库响应速度决定方案成败，引出多学科协作配套工程。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房29/40产科急救教学查房氨甲环酸的抗纤溶窗口3小时窗口1g

静脉滴注为常规剂量，滴注时间不少于10分钟。胎儿娩出后1g静脉滴注≥10分钟给药时机一排除血栓高风险（近3个月血栓史、DIC高凝期）后，3小时内给药。追加指征二1小时后仍有活动性出血，追加

1g。定位三抢早期抗纤溶，而非出血止不住后的补救。禁忌四高凝期与血栓史为真正排除标准，普通产妇应给则给。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房30/40核心时效胎儿娩出后·越早给药越好产科急救教学查房多学科协作的机制设计（一）

MDT团队构成

2023版指南强推荐·产科牵头产

科麻醉科管气道与循环输血科保血制品供应重症医学科盯脏器功能介入科备栓塞血液科判凝血必要时到位：泌尿外科·新生儿科（二）

触发时机

三级预警明确·任一出现即启动出血量达1500ml达到阈值，或出现下列任一情况即启动MDT抢救或意识改变收缩压

<90mmHg平均动脉压较基础降

>20mmHg少尿凝血异常（三）

案例印证30g/L血红蛋白浙江、河北抢救案例中，产妇从血红蛋白

30g/L

边缘被拉回——靠的是绿色通道上各科各就各位、无缝衔接。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房31/40牵头指挥·严重产后出血绝非产科单科可扛产科急救教学查房致死性三联征的防控致死性三联征低体温→酸中毒→凝血功能障碍，互为因果、循环加重一

低灌注通路低灌注无氧代谢乳酸堆积酸中毒二

酸中毒通路酸中毒凝血酶功能削弱出血加重体温进一步下降两条通路首尾相接，构成左侧恶性闭环拆环三招阻断闭环的关键动作液体加温输注液体预先加温，阻断低体温起点限制性复苏+按配比输血控制复苏节奏，按配比输血纠正凝血障碍血气与乳酸监测动态追踪酸中毒与组织灌注水平此闭环为第五章DIC防控与随访埋下伏笔省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房32/40恶性循环互为因果循环加重低体温酸中毒凝血功能障碍CHAPTER01并发症防控与随访止血之后，防线仍在延续05产科急救教学查房DIC的识别与分层防控一、识别信号三者同时出现，立即启动救治出血不凝创面渗血不止，血液不凝固＋血小板进行性下降动态复查，呈持续下降趋势＋PT与APTT同步延长凝血功能指标同步恶化立即启动二、分层防控上游早期止血尽早处置原发出血，打断凝血因子的持续消耗下游按需补充按需补充凝血因子、冷沉淀、血小板三、监测要点PT、APTT

为DIC监测的常规项目有条件者用血栓弹力图（TEG），更早区分高凝/低凝状态出血量大、输血量大的产妇，监测节奏不能松DIC进展至多器官功能衰竭，将抵消前期全部止血努力。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房34/40DIC救治流程产科急救教学查房感染预防的关口前移出血控制后，感染风险随宫腔操作、填塞物留置与免疫波动而上升。抗生素覆盖术后广谱抗生素预防，头孢类常用会阴护理每日碘伏消毒两次，保持外阴清洁体温监测超过38.5℃即警惕感染信号宫腔球囊填塞者须按节点取出，留置时间与感染风险正相关，取出时机本身即感控动作。省院刀客特万·产科产后出血急救流程教学查房35/40产科急救教学查房床旁凝血监测新技术传统实验室凝血检查存在时间差——标本送检，结果返回时已错过抢救黄金窗口。床旁监测技术补上这一空档：血栓弹力图TEG监测纤维蛋