《慢性乙性肝炎》课件

慢性乙型肝炎流行病学·发病机制·诊断·治疗·预防汇报人感染科教学组日期2026年09月课程导览01流行病学与疾病负担全球与中国感染现状，疾病危害认知02病原学与发病机制HBV结构与cccDNA持续感染机制03临床表现与自然史四期分期特征与典型症状识别04诊断与病情评估血清学、病毒学与肝纤维化评估05抗病毒治疗策略治疗指征、一线药物与临床治愈路径06预防管理与展望疫苗防控、母婴阻断与长期随访流行病学与疾病负担全球2.4亿感染者，中国约7500万疾病负担沉重，防控任重道远01全球乙肝疾病负担沉重乙肝仍是全球重大公共卫生挑战全球疾病负担逾2.4亿慢性感染者，每年110万人死于肝硬化与肝癌，防控形势严峻。2.4亿慢性HBV感染者占全球总人口2.9%90万/年新发感染者非洲区占全球新发病例68%110万/年乙肝相关死亡主要为肝硬化与肝癌所致0.6%5岁以下儿童HBV感染率非洲区最高达1.4%69%10国贡献全球乙肝相关死亡中国位列其中中国流行率持续下降我国HBsAg流行率持续下降，已由高流行区转为中流行区8.83%1979～1980年1～59岁人群HBsAg流行率（历史高点）9.75%1992年7.18%2006年5.86%2020年0.30%1～4岁儿童（2020年流调）1979～2020年1～59岁人群HBsAg流行率变化2020年流调：1～4岁儿童流行率0.30%较全年龄组进一步显著下降，为历史最低水平。中国乙肝诊治缺口巨大亚太慢乙肝诊断率与治疗率低于15%7500万慢性HBV感染者我国现存慢性HBV感染者总数庞大。1700万需抗病毒治疗者300万实际接受治疗者诊治缺口巨大需治疗者超七成未获治疗病原学与发病机制cccDNA是慢性感染的关键嗜肝DNA病毒，难以彻底清除02HBV病原学核心特征HBV属嗜肝DNA病毒科HBV病原学核心特征：基因组结构、入侵受体、灭活途径与临床多样性构成病毒致病的基础基因组特征部分双链环状DNA编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶及X蛋白入侵受体钠离子-牛磺胆酸协同转运蛋白经肝细胞膜上该受体进入肝细胞灭活抵抗力抵抗力较强65℃加热10小时、煮沸10分钟或高压蒸汽均可灭活临床类型不同临床类型受病毒、宿主、环境多重因素影响而表现各异慢性化机制与传播途径cccDNA是感染慢性化的关键机制01传播途径分类主要传播途径有效传播途径血液及血液制品、破损皮肤黏膜、母婴垂直传播、性接触非传播途径不经呼吸道和消化道传播宿主因素90%～95%新生儿感染后发展为慢性感染5%～10%成人感染后仅慢性化免疫功能低下患者更易慢性化临床表现与自然史沉默的杀手，早期多无症状四期演变，识别干预窗口03自然史四期演变规律不同阶段病毒学与肝脏病理改变各异自然史四期演变规律，病毒复制与肝损伤随病程阶段分化免疫耐受期第一期病毒复制活跃，肝损轻微多见于儿童青少年可无症状免疫清除期第二期免疫攻击肝细胞转氨酶升高可出现恶心、腹胀、尿色加深非活动或低复制期第三期病毒复制受抑肝脏炎症缓解再活动期第四期HBVDNA重新阳性、ALT升高可因劳累或停药诱发典型临床表现识别慢性乙肝临床表现轻重不一，早期可无明显不适全身全身表现乏力头晕易疲劳消化道消化系统食欲减退厌油恶心腹胀上腹不适黄疸黄染表现皮肤巩膜黄染尿色加深体征查体表现肝掌蜘蛛痣肝脾肿大慢性肝病面容临床分度与疾病进展未干预易沿三部曲进展按症状轻重分为轻度、中度、重度三级，早期多无症状，易漏诊而错过干预窗口。轻度症状轻或仅体检发现肝功能异常中度症状介于轻重度之间重度黄疸加重腹水、下肢水肿、出血倾向未干预易沿

肝炎-肝硬化-肝癌

三部曲进展，HBV慢性感染已被列为一类致癌物早期多无症状诊断与病情评估高敏检测是诊断金标准血清学+病毒学+纤维化评估04血清学检测两对半HBsAg阳性超6个月

是诊断核心检测项目临床意义HBsAg阳性

提示HBV感染抗-HBs保护性抗体，提示有免疫力HBeAg阳性

提示病毒复制活跃、传染性强抗-HBe提示病毒复制水平降低抗-HBc感染过HBV的标志病毒学与生化检测HBVDNA高敏检测为金标准，下限≤20IU/mL病毒学检测1项HBVDNA定量反映病毒复制活跃度，指导抗病毒疗效评估高灵敏度≤20IU/mL生化指标3项ALT/AST反映肝细胞损伤，正常上限

男性≤30U/L、女性≤19U/L胆红素、白蛋白、凝血酶原时间评估肝脏合成与储备功能胆酶分离胆红素升而ALT/AST降，提示肝衰竭肝纤维化无创评估无创评估优先，肝活检用于确认01首选瞬时弹性成像（首选）首选无创手段，LSM≥12.4kPa

提示肝硬化。LSM≥9.4kPa

提示显著纤维化。检查工具FibroScan首选02血清学血清学指标FIB-4＞3.25

可作肝硬化替代指标。APRI＞2.0

可作肝硬化替代指标。血液检测FIB-4/APRI03组织学组织学指征肝组织学提示炎症

≥G2

者应评估治疗。纤维化

≥S2

者应评估治疗。评估标准炎症≥G2/纤维化≥S204确证肝穿刺活检无创结果存疑时可行肝穿刺活检明确分级。适用范围结果存疑时抗病毒治疗策略见毒就管，应治尽治一线药物+临床治愈路径05治疗理念与治疗指征由等病再治转向见毒就管、应治尽治见毒就管、应治尽治：HBVDNA阳性即可评估启动治疗立即治疗人群

——失代偿期肝硬化或HCC患者，无论HBVDNA与ALT如何均应治疗治疗指征（HBVDNA阳性，符合任一即启动）1ALT持续异常

，排除其他原因2年龄

＞30岁3有肝硬化或肝癌

家族史4无创检查提示纤维化

≥F2

或炎症

≥G25合并乙肝相关

肝外表现一线抗病毒药物对比初治患者首选一线药物药物剂量核心优势恩替卡韦ETV0.5mg/日强效，5年耐药率

<1%替诺福韦TDF300mg/日几乎无耐药，妊娠安全丙酚替诺福韦TAF25mg/日肾骨安全性更优艾米替诺福韦TMF25mg/日靶向肝脏，肾骨更安全有肾损害或骨病风险者优先

TAF或ETV临床治愈与联合治疗推进

功能性治愈标准

与

优势人群联合策略，冲刺临床治愈停药后维持≥24周停药后维持HBsAg转阴<0.05IU/mL同时达标HBVDNA检测不到·ALT恢复正常优势人群HBsAg＜1500IU/mL

阈值联合策略核苷类似物+聚乙二醇干扰素α，联合或序贯可冲刺临床治愈临床治愈冲刺疗效数据优势人群与干扰素单药对比30%～50%大型研究中优势人群治愈率3%～7%干扰素单药HBsAg清除率治疗监测与停药管理严禁自行停药，擅自停药可致病毒反弹、转氨酶飙升甚至肝衰竭监测频率3项每3个月口服核苷类似物治疗者复查HBVDNA和肝功能每6～12个月评估HBsAg定量、肾功能、骨密度每3～6个月肝硬化患者筛查肝癌停药管理2项不建议停药HBeAg阴性患者HBsAg清除前坚持治疗规范管理停药决策由专科医师评估，坚持长期规范管理预防管理与展望疫苗是最有效预防手段2030消除病毒性肝炎目标06乙肝疫苗预防策略疫苗是预防乙肝最有效的手段两类重点人群按

0-1-6月

程序完成

3剂

接种，筑牢免疫屏障新生儿免疫2项0-1-6月程序按

0-1-6月

程序接种

3剂

乙肝疫苗12小时内HBsAg阳性母亲新生儿于出生后

12小时内

接种疫苗联合乙肝免疫球蛋白高危人群2项补种对象医务人员、感染者家属、静脉药瘾者等

未免疫者

应补种加强免疫全程接种后

1～2个月

检测抗-HBs，未达标者加强免疫母婴阻断与暴露后预防规范干预后仍有

5%～10%

免疫失败，阻断时机与应急处理同样关键母婴阻断3项孕28周启动HBVDNA＞200,000IU/mL

孕妇预防治疗剖宫产不能降低母婴传播风险5%～10%规范干预后仍有免疫失败暴露后预防2项24小时内意外暴露后根据暴露源HBsAg状态处理联合免疫未免疫者需注射乙肝免疫球蛋白并全程接种疫苗长期管理与消除目标慢性乙肝需终身随访，合并脂肪肝、酒精肝会加速恶化；中西医结合治疗可延缓肝硬化