肝硬化临床诊治管理指南(2026版)课件

指南解读肝硬化临床诊治管理指南（2026版）解读再代偿·逆转·全程管理汇报人消化内科日期2026年09月指南精要01指南概览与理念更新修订背景、病因格局变迁与三大分期新框架02诊断标准与无创评估分期诊断标准与LSM、SSM阈值体系03治疗策略与病因管理三级预防、病因治疗与抗纤维化路径04并发症识别与处理腹水、出血、肝性脑病等全谱系管理05全程管理与随访分层随访、患者教育与长期管理闭环指南概览与理念更新肝硬化可防可控可逆转从不可逆到再代偿，理念全面升级01指南修订背景与核心定位从"诊治指南"到"临床诊治管理指南"，管理被提到同等高度从“诊治指南”到“临床诊治管理指南”，管理被提到同等高度修订背景与定位4项多领域专家共同修订肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医及临床方法学专家更名在

2019

年《肝硬化诊治指南》基础上修订全程管理覆盖筛查、诊断、治疗、并发症处理与长期随访适用范围各级医疗机构从事肝硬化诊疗工作的临床医师2022食管胃静脉曲张出血防治整合编入《肝硬化临床诊治管理指南》，强化出血防治的规范化管理。2023腹水诊疗整合编入《肝硬化临床诊治管理指南》，完善腹水并发症的规范化诊疗。2024肝性脑病诊疗整合编入《肝硬化临床诊治管理指南》，提升肝性脑病的长期管理规范。修订的核心变化与新增内容代偿期肝功能尚可代偿，肝脏储备功能仍能维持机体需要。无显著门静脉高压并发症，病情相对稳定。基础分期失代偿期已进入临床并发症期，肝脏代偿功能严重受损。可出现腹水、出血、肝性脑病等临床并发症。并发症期再代偿期首次提出的全新分期，重塑疾病认知。经有效治疗，失代偿状态可逆转回代偿。新增概念肝硬化病因谱系概览不同病因决定后续治疗路径，明确病因是管理第一步主要病因4乙型肝炎丙型肝炎酒精性肝病代谢相关脂肪性肝病少见病因3自身免疫性肝炎原发性胆汁性胆管炎原发性硬化性胆管炎罕见病因4肝豆状核变性血色病肝淀粉样变肝糖原贮积症等病因格局变迁与MAFLD崛起病毒性肝炎占比下降，代谢因素正在成为新发主力病因格局正在从病毒性肝炎转向代谢因素主导，MAFLD成为新诊断肝硬化的主要增长来源。01病因变迁趋势随抗病毒药物普及，病毒性肝炎相关肝硬化占比下降。MAFLD已成为新诊断肝硬化的主要增长因素。肥胖、糖尿病、高血脂人群的肝脏硬化风险显著升高。02临床应对要点MAFLD相关肝硬化的治疗基础是减重5%至10%，同时控糖、调脂、改善胰岛素抵抗。提示临床问诊需常规关注代谢病史与体重变化。肝硬化三大分期新框架从两分期到三分期，病程管理更精细代偿期Phase1有肝硬化证据，但从未发生临床可见的腹水、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病无严重并发症失代偿期Phase2已有肝硬化证据，且已发生上述严重并发症并发症发生再代偿期Phase3病因得到有效控制后，肝功能稳定改善且至少一年不再发生严重并发症功能逆转诊断标准与无创评估三分期诊断更精细无创评估替代肝穿刺02代偿期肝硬化诊断标准从未发生腹水、食管胃静脉曲张破裂出血或肝性脑病，符合以下

4条之一

即可诊断序号诊断依据证据等级1肝组织学符合肝硬化的标准A12内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压B13B超、肝硬度值、脾硬度值、CT或MRI提示肝硬化或门静脉高压B14无组织学、内镜或影像学检查者，需符合无创指标“四选二”B1代偿期无创指标四选二判断无法获取组织学、内镜或影像学证据时的实用路径四项指标均属常规可及检查，适合基层初筛以下

4

条中符合

2

条即可诊断01血小板计数低于

100×10⁹/L，且无其他原因可解释02白蛋白低于

35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等03国际标准化比值大于

1.3，或凝血酶原时间延长（停用溶栓或抗凝药

7天

以上）04天冬氨酸转氨酶/血小板比率指数（APRI）大于

2失代偿期诊断与亚临床形式亚临床形式尚未达到失代偿期，但已是重要预警信号失代偿期诊断推荐意见3·符合以下2条具备肝硬化的诊断依据出现门静脉高压相关并发症：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝肾综合征及肝性脑病等符合上述两条即可诊断失代偿亚临床形式推荐意见4轻微肝性脑病B超示2厘米以下的少量腹水肝硬化便潜血试验阳性，排除其他原因临床需重视亚临床形式、首次失代偿、稳定失代偿及不稳定失代偿的区分。再代偿期诊断三条件再代偿判定需同时满足3条标准，推荐强度

B1条件具体要求病因控制清除丙肝病毒、持续抑制乙肝病毒、酒精性肝硬化持续戒酒停药观察停用主要治疗药物超过

12个月，仍无腹水、肝性脑病和复发性静脉曲张出血肝功能改善白蛋白高于

35克/升、INR低于

1.5、总胆红素低于

34微摩尔/升，或MELD评分低于

10

和/或Child-PughA级再代偿分期与肝硬化逆转再代偿时间分层推荐意见6暂时再代偿6至12个月稳定再代偿12至24个月长期再代偿超过24个月肝硬化逆转判定推荐意见7肝功能、食管胃静脉曲张等显著改善，门静脉高压逆转。Ishak评分纤维化分期降低1期及以上。乙型肝炎肝硬化经治疗后PIR分类下降。逆转不是概念，而是有明确判定指标的临床目标无创评估阈值体系指标阈值临床意义肝静脉压力梯度≥5mmHg门静脉高压肝静脉压力梯度≥10mmHg临床显著门静脉高压肝静脉压力梯度≥12mmHg曲张破裂出血风险急剧上升脾硬度值<21kPa可除外门静脉高压脾硬度值>50kPa提示显著门静脉高压推荐意见8：肝硬度值

<20kPa、血小板

>150×10⁹/L

且脾硬度值

≤46kPa，提示高出血风险食管静脉曲张可能性小，可避免胃镜筛查。治疗策略与病因管理病因治疗是根本抗纤维化促逆转03三级预防总体治疗框架病因治疗、降门脉压、抗纤维化，构成肝硬化治疗三条主线治疗目标已从控制并发症，扩展为促进再代偿与逆转三项策略需同步推进，任何单一措施都难以改变长期预后01一级预防病因治疗针对病毒、酒精、代谢等根本病因02二级预防降低门静脉压力治疗预防首次及再次出血03三级预防抗肝纤维化、肝硬化治疗争取纤维化消退病毒性肝炎的病因治疗乙型肝炎长期甚至终身抗病毒治疗，药物包括恩替卡韦、替诺福韦等核苷类似物不可自行停药，定期复查乙肝病毒DNA目标是持续抑制病毒复制，阻断肝纤维化进展丙型肝炎采用直接抗病毒药物，追求

临床治愈疗程短、治愈率高，是病因治疗中最具突破性的领域病因不除，其他治疗如同扬汤止沸酒精性与代谢相关病因治疗病因治疗是根本，生活方式干预优先酒精性肝病严格戒酒终身戒酒是唯一有效方法复饮防范必要时辅以心理干预或药物降低复饮风险代谢相关脂肪性肝病减重获益减重

5%至10%

即可显著获益代谢控制同步控制血糖、血脂，改善胰岛素抵抗非肥胖者避免过度节食其他病因自身免疫自身免疫性肝病行免疫抑制治疗遗传代谢遗传代谢性疾病针对病因处理，如祛铁、驱铜降低门静脉压力的药物治疗非选择性β受体阻滞剂是临床显著门静脉高压患者出血初级与次级预防的基石药物，代表药物为卡维地洛与普萘洛尔卡维地洛（优选）兼具

α1受体拮抗

特性，可降低肝内血管阻力代偿期患者首次失代偿风险降低

39%失代偿期患者进一步失代偿或死亡风险降低

43%对普萘洛尔不应答者，换用后仍可有效降低门静脉压力α1受体拮抗降压获益普萘洛尔（传统选择）经典非选择性β受体阻滞剂部分患者存在不应答情况不应答者可换用卡维地洛以获得

降压获益经典选择抗纤维化治疗与营养支持以治疗加支持双线收束本章，强调药物与营养并重药物与营养并重，以治疗与支持双线协同收束本章。研究新方向：药物干预正由单纯降低门静脉血流，转向重塑肝内微环境与靶向肠肝轴。抗纤维化治疗中成药推荐扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸，获较高等级证据推荐。使用原则在控制病因基础上使用，可促进肝纤维化消退。营养支持热量标准每日

35至40千卡/公斤体重蛋白质标准每日

1.2至1.5克/公斤体重干预要点夜间加餐预防分解代谢；肌少症患者补充支链氨基酸；纠正维生素B族、维生素K及锌、硒缺乏。并发症识别与处理守住并发症防线降低病死率与再出血04并发症谱系与浆膜腔积液重视浆膜腔积液相关感染筛查，明确肝硬化消化道出血最常见原因浆膜腔积液（推荐意见9）包括腹水、胸水及心包积液合并胸腔积液多见于右侧，严重者双侧，少数单独左侧应重视浆膜腔积液的相关感染筛查消化道出血原因鉴别（推荐意见10）食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化消化道出血最常见原因同时注意门静脉高压性胃病、肠病、胆管病、内痔等导致的出血腹水的阶梯管理要点放腹水必须联合输注白蛋白，是降低肾损伤与死亡风险的关键■2026年KASL指南推荐结合血清腹水白蛋白梯度与腹水蛋白进行病因鉴别，强调早期诊断性穿刺1阶梯01一线方案限钠·利尿限钠饮食，每日钠摄入低于2克螺内酯与呋塞米阶梯式利尿2阶梯02顽固性腹水穿刺放液腹腔穿刺放液，单次放液不超过5升每放1升腹水补充8克白蛋白3阶梯03介入治疗反复发作反复发作者可考虑经颈静脉肝内门体分流术消化道出血的防治要点食管胃静脉曲张年出血率12%至15%，6周病死率10%至20%；按BavenoVII分层，Ⅲ度患者6周死亡风险达27%，应直接进入抢救流程。急性出血期首选生长抑素或奥曲肽；联合内镜下套扎或硬化剂注射必要时行组织胶注射，或经颈静脉肝内门体分流术预防再出血首选非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔、卡维地洛内镜治疗每2至4周重复，直至曲张静脉消失12%至15%食管胃静脉曲张年出血率10%至20%6周病死率27%按BavenoVII分层，Ⅲ度患者6周死亡风险达Ⅲ度患者应直接进入抢救流程。肝性脑病的识别与处理大多数肝性脑病发作可找到明确诱因，去除诱因即是最有效的治疗识别诱因并纠正，是肝性脑病最有效的一线处理诱因纠正积极纠正诱因：感染、消化道出血、便秘、电解质紊乱蛋白管理急性期减至每公斤体重

0.8克，稳定后逐步增加药物治疗急性期使用乳果糖降低血氨，严重者联用利福昔明早期识别关注轻微肝性脑病，其是失代偿的亚临床形式之一感染与肾功能损伤处理自发性细菌性腹膜炎腹水多形核细胞

≥250/mm³

时，立即经验性使用三代头孢菌素常用药物如

头孢噻肟，并根据药敏结果调整肝肾综合征1型

需白蛋白联合血管收缩剂，如

特利加压素

或去甲肾上腺素治疗无效者考虑透析或肝移植非选择性β受体阻滞剂

在该类患者中需慎用VS其他并发症识别要点并发症管理已从常见的腹水出血，扩展至覆盖全身多系统肝细胞癌HCC定期检测甲胎蛋白并联合超声筛查血小板减少症PLT与脾功能亢进及门静脉高压相关门静脉血栓PVT影响肝功能与移植评估肝性骨病HBO关注骨密度与骨折风险全程管理与随访长期管理决定预后随访闭环不可松懈05随访监测体系与频次随访不是重复检查，而是并发症的提前预警机制📋定期监测项目每3至6个月

监测肝功能、凝血功能、血氨及腹部超声定期监测电解质、血常规、甲胎蛋白及腹水情况每

3个月

重新评估Child-Pugh分级，每

半年

复查影像学💊预防与用药安全接种甲肝、乙肝、流感及肺炎疫苗避免使用肝毒性药物，如非甾体抗炎药患者教育与自我管理患者的自我识别能力，直接决定并发症的救治时机识别早期信号性格改变、睡眠倒错、注意力下降饮食防护食管静脉曲张患者避免粗硬食物，防止破裂出血用药安全严格遵医嘱用药，避免自行服用中药及保健品进餐节律规律少食多餐，坚持夜间加餐家庭应急出现呕血或意识改变立即就医全程管理闭环与转诊让更多失代