十八项医疗质量安全核心制度解读版课件

十八项医疗质量安全核心制度解读版课件首诊负责制度是保障医疗服务连续性、避免推诿患者风险的基础性核心制度，其核心要求可概括为“三个层面的全程责任”：一是首诊医疗机构责任，对于首诊接诊的患者，无论是否属于本机构诊疗范围、是否为本院医保定点服务对象，都必须承担首诊处置责任，尤其针对急危重患者，必须先予抢救，不得以任何理由拒绝诊治，对“三无”患者、流浪人员等特殊群体，也必须落实先救治后结算的要求，不得因费用问题延误诊疗；二是首诊医师责任，首位接诊医师无论患者疾病是否属于本人执业范围，都必须完成病史采集、体格检查、初步处理，对病情不稳定需要转诊的患者，必须全程联系接收科室、做好病情交接，不得让患者或家属自行转诊，例如普外科首诊接诊以腹痛就诊的急性心梗患者，必须首先完成心电图检查、给予抗凝急救处理，确认病情相对平稳后再转诊心内科，严禁直接让患者自行转科；三是转诊衔接责任，符合转院指征需要转往上级或下级医疗机构的，必须提前与接收机构沟通确认，完成病历资料交接，病情危重的转院患者必须安排医护人员护送，全程记录转诊过程与交接内容。临床实践中常见的误区是将首诊负责简单等同于“第一个开检查单的医师”，忽略了转诊过程中的衔接责任，而多数医疗纠纷的源头都和首诊推诿、衔接不到位直接相关。三级查房制度三级查房制度是实现医疗质量分层把关、保障诊疗方案科学性的核心制度，核心要求是不同资质医师按照规范频次与职责开展查房，落实层级把关责任。需要明确的是，“三级”并非要求医疗机构必须配备主任医师、主治医师、住院医师三个层级，对于医疗资源有限的基层医疗机构，由主治医师、住院医师组成的两级查房同样符合要求，核心在于“实查”而非“凑层级”。具体执行要求为：主任医师或副主任医师每周至少开展2次查房，重点针对疑难病例、新入院病例、危重病例进行讨论，明确诊断与治疗方案，审查下级医师的诊疗决策，不得以签字代替查房，查房记录必须体现具体的分析意见与调整要求，严禁仅书写“上级医师同意目前治疗”这类无实质内容的记录；主治医师每日至少查房1次，针对分管患者的病情变化调整诊疗方案，指导下级医师工作；住院医师每日至少开展2次查房，对危重患者随时查房，及时观察病情变化、完善病历记录。临床中常见的违规问题是上级医师仅在办公室看病历签字，不到床旁查看患者，导致无法及时发现患者病情变化，埋下安全隐患，同时三级查房也是临床教学的核心环节，承担着培养年轻医师的职责，不能简化为单纯的质量签字流程。会诊制度会诊制度是整合多学科专业能力、解决复杂诊疗问题的核心制度，按照发起范围分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊四类，针对急危重症还有急诊会诊专项要求。核心执行要点包括四个方面：一是时限要求，普通会诊必须在发起申请后48小时内完成，急诊会诊要求受邀医师接到申请后10分钟内到达现场，严禁拖延；二是资质要求，受邀会诊必须由本专业具备相应资质的医师亲自到场查看患者，严禁安排规培生、进修生单独参会，更不得仅通过电话传话出具会诊意见；三是内容要求，邀请会诊的科室必须明确交代会诊目的、提供完整的病历资料，受邀医师必须结合患者实际情况出具明确可执行的会诊意见，不得出具“请临床结合病情参考”这类模糊意见；四是落实要求，邀请科室必须将会诊意见纳入诊疗决策，不得对会诊意见置之不理。随着互联网医疗的发展，线上远程会诊已经成为院外会诊的常用形式，但依然需要遵循会诊流程规范，做好会诊记录存档，保障诊疗安全。分级护理制度分级护理制度是根据患者病情严重程度与生活自理能力提供对应护理服务的核心制度，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，核心要求是“对症定级、按级服务、动态调整”。具体执行要点：一是定级权限，护理级别必须由医师根据患者病情评估结果开具医嘱，护士不得自行调整护理级别；二是服务匹配，不同级别对应不同的护理频次与内容，特级护理要求24小时专人护理，严密监测生命体征，一级护理要求每1小时巡视一次患者，观察病情变化，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每日巡视2次，护理服务必须和定级匹配，严禁只收费不落实对应服务；三是动态调整，医护人员必须定期评估患者病情，根据病情变化及时调整护理级别，不能从入院到出院护理级别一成不变，避免出现过度护理增加患者负担，或者护理不足漏诊病情变化的问题。值班和交接班制度值班和交接班制度是保障医疗服务24小时连续性、避免诊疗空档的核心制度，核心要求是“每班有责任人，交接有实质内容”。执行要点包括：一是资质要求，一线值班医师必须具备独立执业资质，严禁安排未取得执业证书的规培生、研究生、进修医师单独值班，科室必须安排备班人员，备班人员必须保持通讯畅通，接到呼叫后能够及时到位；二是交接要求，交接班分为书面交接、口头交接、床头交接三类，对于新入院患者、危重患者、手术患者、特殊感染患者、存在医疗纠纷隐患的患者，必须进行床头交接，交接内容必须涵盖病情变化、诊疗措施、注意事项、特殊用药与器械情况，严禁仅交接本子不看患者；三是记录要求，交接班内容必须如实记录在交接班本与病历中，对于特殊事项必须重点标注，避免遗漏。临床中常见的问题是节假日值班简化交接班流程，对危重患者不进行床头交接，容易导致接班医师不了解病情，延误处置。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是通过集体决策降低误诊漏诊风险的核心制度，核心要求是遇有诊断不明、治疗效果不佳的病例及时启动讨论，借助集体经验优化诊疗方案。需要启动讨论的情形包括：入院一周内未明确诊断的病例、规范治疗后疗效不佳病情持续进展的病例、病情危重可能存在医疗风险的病例、涉及多器官多系统疾病复杂的病例。执行要点：一是讨论要及时，不能等出现不良后果后才补做讨论应付检查，符合指征的病例要在3个工作日内启动科内讨论，科内讨论无法解决的及时申请全院多学科讨论；二是流程要规范，讨论前主管医师要提前整理好病历资料、影像学检查结果，提前通知参与人员，讨论由科室主任或高年资医师主持，所有参与人员都要发言，充分表达意见；三是结果要落实，讨论形成的诊疗方案要及时记录并入病历，严格落实，讨论记录要如实反映所有发言内容，不能只整理统一意见，忽略不同观点。当前很多医疗机构存在为了满足检查要求补写讨论记录，实际未开展讨论的问题，完全背离了该项制度设立的初衷。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是提高急危重患者抢救成功率、保障患者生命安全的核心制度，核心要求是“争分夺秒、组织有序、责任明确”。执行要点：一是基础保障，医疗机构各临床科室、急诊部门必须配齐抢救设备与药品，定期检查维护，保证设备处于备用状态，抢救药品齐全有效，所有医护人员都必须掌握基础抢救技能，能够独立开展心肺复苏等基础抢救操作；二是抢救指挥，抢救过程中由在场最高资质的医师主持抢救，不得以等待上级医师到场为由延误抢救，需要多科室配合的，要及时启动多学科抢救预案，相关科室必须及时到位配合；三是病历要求，抢救过程中无法及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记时间，严禁伪造篡改抢救记录；四是费用要求，急危重患者抢救不得以任何费用问题拒绝或延误抢救，必须先开展抢救再办理缴费手续。此外，抢救过程中要及时和患者家属沟通，告知病情与风险，落实知情同意要求，沟通内容要如实记录。术前讨论制度术前讨论制度是降低手术风险、保障手术安全的核心制度，核心要求是所有手术，包括急诊手术在内，都必须开展术前讨论，明确手术方案与风险应对措施。执行要点：一是范围要求，所有二级以上手术必须开展规范术前讨论，一级门诊小手术可简化流程，急诊手术可根据情况开展床边或术中口头讨论，但必须做好记录；二是人员要求，手术主刀医师必须参加术前讨论，针对患者合并基础疾病的，要邀请相关专科医师参加讨论，例如合并严重心脏病的手术患者，要邀请心内科医师术前评估心功能，调整治疗方案；三是内容要求，讨论必须涵盖患者诊断、手术指征、手术方式选择、麻醉方案、风险预判、应急应对措施、术后护理要求等内容，不得仅简单确认手术就结束讨论；四是知情要求，讨论形成的手术方案与风险要如实告知患者及家属，落实知情同意，不得隐瞒手术风险。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是总结诊疗经验教训、提高临床诊疗水平的核心制度，核心要求是所有死亡病例都必须开展讨论，客观总结经验，不得回避问题。执行要点：一是时限要求，所有死亡病例必须在患者死亡后1周内开展讨论，完成尸检的病例要在尸检报告出具后2周内补充讨论；二是流程要求，讨论由科室主任或高年资副主任医师主持，所有参与诊疗与抢救的医护人员都要参加，讨论要客观分析死亡原因，梳理诊疗过程中存在的不足，总结经验，不得所有发言都是肯定诊疗过程，回避问题；三是记录要求，讨论记录要如实记录所有参与人员的发言内容，不得仅整理统一结论，对于死因有争议的病例，要明确记录是否告知家属尸检权利、家属的选择结果。死亡病例讨论是临床质量持续改进的重要环节，讨论总结的经验要在科室内部学习推广，不断提升整体诊疗水平，不能讨论结束后就将记录存档无人问津。查对制度查对制度是防范医疗错误、保障患者安全的基础性核心制度，贯穿所有诊疗活动全过程，核心要求是所有诊疗操作都必须落实身份查对，避免错误。核心执行要点：一是身份识别要求，所有操作都必须至少采用两种身份识别方式，例如姓名+住院号、姓名+身份证号，严禁仅以床号作为身份识别依据，避免同名患者、换床后错认的问题；二是全流程查对要求，开具医嘱、采集标本、给药、手术、输血、检查所有环节都要落实查对，例如给药环节要查对患者身份、药名、剂量、浓度、给药时间、给药途径、药品有效期，手术环节要查对手术部位、手术方式，输血环节要查对血型、血液成分；三是双人查对要求，特殊操作比如输血、手术台上器械清点，必须落实双人查对，避免单人查对出错。临床中多数非技术性医疗不良事件，都和查对制度落实不到位直接相关，是最需要常态化落实的核心制度。手术安全核查制度手术安全核查制度是专门针对手术过程的核心安全制度，核心要求是手术过程分三步完成三方核查，从流程上杜绝接错患者、开错部位、用错植入物的问题。所谓三步核查，分别是麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前，所谓三方核查，是由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成核查，缺一不可。执行要点：一是分阶段核查，三步核查必须按顺序分别开展，不得为了省事在麻醉前一次性完成所有三步核查签字，每一步核查完成确认无误后才能开展下一步操作；二是核查内容，麻醉实施前要核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、基础疾病情况，手术切皮前要再次核对患者身份、手术部位、手术方式，确认植入物信息，患者离开手术室前要核对标本信息、器械纱布计数、引流管情况，确认患者生命体征平稳；三是签字要求，每一步核查完成后三方都要签字确认，严禁提前签字、代签字。该项制度是手术安全的最后一道防线，完全通过流程管控避免低级错误，必须严格落实，不得简化。手术分级管理制度手术分级管理制度是根据手术风险难度匹配医师能力，保障手术安全的核心制度，核心要求是手术分级、医师授权、按级手术，严禁超范围执业。根据国家要求，手术按照风险程度、复杂程度分为一级到四级共四个级别，一级为低风险简单手术，四级为高风险复杂手术。执行要点：一是机构与医师双准入，医疗机构首先要根据自身技术能力核定本机构可以开展的手术级别，不得超出能力开展高风险手术，然后对每位医师的能力进行评估，授予对应级别的手术权限，只有获得授权的医师才能开展对应级别的手术；二是动态管理，手术权限每年都要重新评估，医师能力提升后可以升级授权，出现医疗不良事件、能力达不到要求的要降级授权；三是急诊例外，急诊抢救生命需要越级开展手术的，可由上级医师现场指导下级开展，事后及时补办备案手续；需要注意的是，所有侵入性操作，包括介入手术、内镜下治疗、微创手术都属于手术分级管理范畴，不能排除在外。新技术和新项目准入管理制度新技术和新项目准入管理制度是保障医疗创新安全、保护患者权益的核心制度，核心要求是任何新开展的技术项目都必须经过准入审批，严禁私自开展。执行要点：一是审批流程，医疗机构开展的所有新技术新项目，都必须经过本机构学术委员会审核技术安全性有效性，经过医学伦理委员会审核伦理合规性，符合要求才能准予准入开展，属于国家规定需要省级以上审批的新技术，必须获得相应审批后才能开展；二是全程管理，准入开展后要对所有开展病例进行全程监测，及时上报不良事件，准入周期一般为1-2年，到期后重新评估安全性有效性，合格的才能常规开展，不合格的终止开展；三是知情同意，开展新技术新项目必须向患者充分告知技术的获益、风险与备选方案，获得患者书面知情同意，不得隐瞒风险诱导患者接受新技术。严禁医务人员私自开展未经审批的新技术新项目，这是触碰医疗安全红线的行为，会给患者带来极大风险。危急值报告制度危急值报告制度是及时发现患者生命危险、开展紧急救治的核心制度，核心要求是发现异常危急结果快速报告、快速处置，挽救患者生命。危急值指的是一旦出现该检查结果，提示患者生命处于危急状态，不及时处置会迅速导致死亡的异常结果，例如血钾高于6.5mmol/L、低于2.5mmol/L、急性心肌梗死特征性心电图改变、脑出血伴明显脑疝占位效应等。执行要点：一是制定目录，医疗机构要结合自身能力制定本机构的危急值目录，定期更新；二是复核报告，检查科室发现危急值后，首先要复核检查结果，确认结果无误后，立即电话报告临床科室，记录报告时间、报告人、接报告人；三是及时处置，临床科室接到报告后，必须在10分钟内启动处置，主管医师或值班医师要及时查看患者，调整诊疗方案，做好处置记录，同时将处置情况反馈给检查科室。临床中常见的问题是检查科室报了危急值，临床科室不及时处置，或者不做记录，导致延误救治，引发不良后果。病历管理制度病历管理制度是保障医疗记录真实完整安全的核心制度，病历既是诊疗活动的记录，也是医疗纠纷中的核心法律依据，核心要求是真实、及时、完整、安全。执行要点：一是书写要求，病历必须及时书写，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，电子病历修改必须留痕，纸质病历修改必须采用划线修改，标注修改时间、修改人签名，不得涂黑刮擦；二是归档要求，住院病历必须在患者出院后24小时内归档，门诊病历当场完成书写；三是管理要求，病历借阅、复印必须符合规范，严格落实审批流程，不得随意泄露患者病历信息，电子病历必须定期备份，做好数据安全防护，防止数据丢失。伪造篡改病历是严重的违规行为，不仅要承担行政责任，在医疗纠纷中还会直接推定医疗机构存在过错，必须严格禁止。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是遏制细菌耐药、保障抗菌药物合理使用的核心制度，核心要求是根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性分为三级，不同级别医师开具对应级别的抗菌药物，减少滥用。具体分级为：非限制使用级，即安全性高、疗效好、细菌耐药率低，所有执业医师都可以开具；限制使用级，即疗效好但细菌耐药率较高，需要主治医师以上职称医师才能开具；特殊使用级，即不良反应明显、新上市、耐药率高，需要经过抗感染专家会诊，高级职称医师才能开具。执行要点：一是越级使用要求，急诊抢救生命需要越级使用特殊使用级抗菌药物的，只能使用一次，事后及时补办审批手续；二是监测要求，医疗机构要定期监测抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率，根据耐药情况调整抗菌药物分级目录，促进合理使用。不合理使用抗菌药物不仅会导致患者菌群失调、不良反应，还会加速细菌耐药，影响全社会的公共卫生安全，必须严格落实分