医保DRG与DIP付费管理制度

政策解读·白皮书医保DRG与DIP付费管理制度按病种付费改革·制度原理·医院落地汇报时间：2026年课程导览CONTENTS01改革背景

与政策脉络从按项目付费到按病种付费02核心概念

与分组原理DRG与DIP的分组逻辑03结算规则

与支付机制费率法与分值法的差异04对比协同

与适用场景两种模式的异同05医院落地

实施要点病案、成本、组织、信息化06政策红线

与改革展望成效数据与未来方向改革背景与政策脉络从按项目付费到按病种付费，医保支付逻辑的根本转变01改革背景按项目付费催生过度医疗结算逻辑用多少、结多少按项目付费药品、医疗服务项目、医用耗材按实际使用量结算，患者与医保基金各自承担相应部分。弊端显现多开项目就能多挣钱1滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为2医疗资源浪费，参保人多花钱、医保基金多支出3成本约束机制缺失，基金使用效率难以提升结论传统支付方式难以为继，改革势在必行。医保DRG与DIP付费管理制度04/28改革历程改革路径从试点走向全覆盖393个统筹地区（截至2025年底）实现四个全覆盖统筹区医疗机构病种医保基金95%病种覆盖率80%医保基金覆盖率91.8%按病种付费人次占医保出院总人次改革重心已从“扩面”转向“提质增效”医保DRG与DIP付费管理制度05/282019启动DRG/DIP国家试点2021实施三年行动计划2025出台全国统一管理办法制度解读3.0版分组方案第三次迭代2026年9月2日，国家医保局发布3.0版分组方案，继1.0版、2.0版后第三次重大迭代。1样本库跃升2.0版5000多万份3.0版8.2亿

份基本涵盖全国二级以上医院近三年全部住院数据分组制定不再依赖抽样推算2分组体系精细化DRG核心分组409492组DRG细分组634825组DIP核心病种95205125个DIP病例覆盖率92%95%「宜粗则粗、宜细则细」原则落地医保DRG与DIP付费管理制度06/28核心概念与分组原理分组是支付的基础，逻辑决定结果02制度解读DRG按临床规则分入病组DRG按诊断、病情严重程度、治疗方法三个维度，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。1第一级参照

ICD-10，按诊断、病因、临床表现分入主要诊断大类2第二级按治疗方式分为外科手术、非手术室操作、内科诊疗三类核心分组3第三级考虑合并症或并发症的影响，形成细分组CHS-DRG遵循「治疗路径相似、资源消耗相近」原则，兼顾临床论证与统计分析；平均费用上下一倍范围内的病例纳入同组管理，为临床技术升级留出空间。医保DRG与DIP付费管理制度08/28制度解读DIP用大数据聚类赋分1分组路径DIP·数据驱动基于海量历史病历数据「自下而上」聚类，以「主要诊断+主要操作」的自然组合形成病种组合。DRG·专家驱动依赖临床专家经验「自上而下」分组。2赋分逻辑按相同规则赋予不同分值，依据各病组费用均值、技术难度与基准病种的比例关系确定病种分值，形成每个组合的资源消耗标准。3数据基础DIP3.0采用2022—2024三年数据及2025年上半年数据，病种分组更为细分，基本做到「一个病种一个操作一组」。医保DRG与DIP付费管理制度09/28制度解读3.0版分组的变化亮点手术机器人单独设立病组，共

9个分组，分布在骨科、泌尿等

6个

疾病大类无痛分娩实现独立分组，设立

3个

相关病组“一老一小”小于

6岁

和大于等于

70岁

的病例单独细分，两类约占DRG总病例的

十分之一合并症清单严重合并症或并发症从

4477条

→

1508条，一般合并症精简

1500余条，压缩堆砌合并症拉高分组的操作空间医保DRG与DIP付费管理制度10/28结算规则与支付机制费率法与分值法，两条不同的结算路径03制度解读·结算机制DRG按权重费率打包支付1预算管理费率法公式医保支付=DRG权重×固定费率费率提前确定、全程透明；每个DRG组对应固定支付标准，超支部分由医院自行承担激励约束结余留用合理超支分担算例DRG组定价1万元vs实际治疗费用1.2万元2000元差额由医院自行消化成本低于支付标准→结余归医院留用，倒逼主动控费、规范诊疗医保DRG与DIP付费管理制度12/282总额控制3病组赋值4月预结算5年度清算制度解读·DIP分值付费DIP按分值与点值折算支付后付费模式分值点单价是DIP付费的核心：先记分，年终统一算账。结算公式年度点值年度点值=区域医保基金总预算÷全区域医院累计总分值医院最终收入医院最终收入=本院总分值×年度点值单个病例的最终价值要到期末才能完全确定。运营警示·结算执行警惕分值贬值区域内各家医院大量收治轻症病人，总分值整体上涨，而总预算不变，每一分值对应的金额就会缩水。70%月度预拨即时结算机构住院统筹资金月度预拨70%按月结算季度清算医保DRG与DIP付费管理制度·数据口径：DIP分值付费结算规则13/28制度解读特例单议：为复杂病例留口适用情形住院时间长费用高新药耗新技术复杂危重症多学科联合诊疗不适合按标准支付的病例，可申请特例单议额度上限DRG5%不超过出院总病例DIP1%自2027年起执行以统筹地区为单位使用评审机制按季度或按月评审鼓励线上双盲评审、结果公示让疑难重症病例「敢治、能治、安心治」医保DRG与DIP付费管理制度14/28DRG与DIP对比协同自上而下的规则与自下而上的数据，殊途同归04制度解读两种模式的核心区别医保DRG与DIP付费管理制度16/28DRGDIP靠临床规则自上而下人为分层，全国统一仅数百组依托真实大数据自下而上自动聚类，细分可达上万组预付制，先定价后收治，收入确定性高点数法，先记分年终算账，点值由基金总额与行业总分值共同决定主打控成本在控费同时更强调提量与保质分组逻辑结算机制管理导向制度解读适用场景与协同推进DRGDRG适用面诊疗流程标准化程度高、并发症可控的住院病例对编码能力和病案质量要求较高DIPDIP适用面病例复杂、费用差异大的场景，尤其是中医治疗、慢性病管理等难以标准化的领域对历史数据容错性较强协同逻辑DRG偏重临床规范性，DIP强调数据驱动下的适应性；实际应用中常结合地区医疗水平、疾病特征混合使用。国家层面同时推行两种付费方式，本质是以多元复合支付体系适配不同层级的医疗实践。医保DRG与DIP付费管理制度17/28医院落地实施要点从被动应对到主动转型，医院管理的系统升级05制度解读医院面临的经营逻辑转变1收入逻辑反转药品耗材从利润中心变为成本中心，预付费封顶线把超支风险转给医院。2经营策略转向多开项目控制成本粗放规模增长内涵价值精益运营以病种成本管控为核心重塑内部管理亏损面实证上海新华医院·2017年出院病例分组后出院病例分组共

561

组349个病组亏损产生收益

212

组亏损

349

组数据来源：上海新华医院2017年出院病例分组实证·医保DRG与DIP付费管理制度19/28制度解读病案首页是支付的根源7664核查病案首页（份）武汉中心医院核查规模1228存在缺陷（份）首页质量直接决定入组结果主要诊断选择肿瘤患者入院诊断常为多个，须选入院目的及主要治疗的疾病作主要诊断主要治疗为并发症或单纯放化疗时，肿瘤不能作主要诊断编码校验规则1J96

呼吸衰竭一般不能作主要诊断2Z37、Z38

分娩结局只能作附加诊断3性别与疾病诊断须满足一致性校验医保DRG与DIP付费管理制度20/28落地保障成本管控与运营体系搭建01成本结构药品、耗材、设备、运营、医保五大成本合计占总成本

30%-35%，人力成本占比

40%-60%

为优。管控聚焦病种成本核算与收入结构分析。02组织保障改革须作为“一把手工程”，建立院长统领、医保、病案、医务、质控、财务等多部门共同参与的改革领导组织架构。03信息化支撑至少整合成本核算、医保管理、绩效管理三大系统，实现成本数据自动采集与医保支付进度实时监控。04分层培训医生重点掌握病案首页填写，编码员强化

ICD规则，财务人员学习病种成本核算。医保DRG与DIP付费管理制度21/28落地行动3.0版落地的六项硬任务切换准备截止2026年12月31日缓冲期仅三个月正式落地付费2027年3月31日1分组重构联合HIS厂商完成DRG825

个细分组映射配置与DIP5125

个核心病种合并规则部署2模拟验证历史数据模拟入组成功率目标不低于

98%3编码核对逐项核对ICD-10诊断与ICD-9-CM-3手术编码版本4条目补齐覆盖机器人辅助手术、单双侧手术、烧伤深度面积、产科细分等调整条目5质控同步同步调整病案首页质控规则，避免上线后批量错分组与基金拒付医保DRG与DIP付费管理制度22/28政策红线与改革展望价值付费导向，三方共赢的改革格局06政策红线支付标准是均值不是限额均值非限额支付标准源于历史数据，不是硬性控费上限。两条禁令1不得将支付标准设为科室、医务人员费用限额2不得直接与绩效工资挂钩结余留用可用于学科发展与人员绩效，禁止按单病例超支扣罚个人。政策定调消除收治复杂病人的顾虑，为高值创新技术留出空间，避免推诿重症患者。医保DRG与DIP付费管理制度24/28制度解读编码高套与违规行为红线DRG协议监管四类违约行为1高靠分组2推诿患者3分解住院4服务不足DIP重点监管高套分值诊断与操作不符嘉兴月度审核自2026年1月起1高套点数2低标准入院3诊疗项目与病案记录不匹配违规病例的

DRG点数在年度清算时统一扣减编码高套——人为修改主要诊断、虚填手术操作或并发症，属于欺诈骗保行为。医保DRG与DIP付费管理制度25/28改革成效改革成效印证三方共赢重庆规模与控费双验证截至2025年12月，1663家医疗机构纳入实际付费，入组率

99.8%↓9.73%患者次均费用降低↓15.57%自付费用下降医院能力指标真实提升厦门大学附属第一医院（半年内）CMI1.081.28CMI升至上海市第六医院CMI1.291.35CMI提高至浙江互认机制释放红利436项检查检验省内互认13亿元一年节省医疗费医保DRG与DIP付费管理制度26/28改革深化改革进入赋能提质深水区四个全覆盖1统筹地区2医疗机构3住院病种4基金支出符合条件的相关对象均已覆