医保基金·过度诊疗与分解住院 违规案例分析

医保基金监管专题过度诊疗与分解住院违规案例分析违规认定·形态拆解·案例复盘·监管升级汇报时间：2026年导览CONTENTS·医保基金监管专项分析报告导览壹违规界定厘清过度诊疗与过度检查的法律边界贰形态拆解拆解过度检查与分解住院的违规形态叁案例复盘以真实案例呈现违规后果与处罚力度肆监管升级揭示2026年飞检扩面与智能监管新动向伍成因剖析剖析过度诊疗的深层根源与认定难点违规界定先立边界，再谈违规01涵义界定·法律依据过度诊疗涵义与法律红线两个判断要点壹该项诊疗对疾病是多余的、不必要甚至有害的贰已落地为行为，而非停留在计划层面四层法律红线《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条禁止违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药《医师法》不得实施过度医疗，情节严重可暂停执业六个月以上一年以下，直至吊销执业证书《民法典》第一千二百二十七条不得违反诊疗规范实施不必要的检查《条例实施细则》第7号令·2026年4月1日施行无指征检查、过度诊疗、超量开药、重复开药、分解处方列为绝对禁止行为，违规面临约谈、整改及罚款医保基金违规行为专项分析04/23叁·过度诊疗过度诊疗的高频违规情形壹超适应症用药违反临床用药常规和联合用药原则，或有意选用高价药品替代等效低价药。贰耗材滥用不合理或超常规量使用一次性耗材，有低值可替代方案时仍选用高值耗材。叁放宽手术指征违反手术分级和安全核查制度，实施本不必要的手术，或超频次开展相同、相似诊疗项目——理疗和康复项目是重灾区。肆中医项目叠加同一原理、相似疗效的多个中医适宜技术项目被同时开展。认定难点部分临床规范尚未形成全国统一标准，目前主要依据卫生健康部门诊疗规范，并依赖专业技术人士界定——这使其成为医保稽核中最难说清的违规类型之一。医保基金违规行为专项分析05/23形态拆解过度检查的五大高频形态检验类违规是基金流失的第一大漏斗275

亿元2024年全国追回金额38

%检验类违规占比104

亿元检验类涉额超壹无指征检查普通感冒被开具肿瘤标志物全套或CT平扫加增强。贰重复检查七天内同类检查重复做，病程记录无病情变化说明。叁套餐式捆绑无关联项目打包开具，如尿常规与尿沉渣强行捆绑。肆升级检查B超即可明确的病情，直接开具CT或MRI。伍分解检查本应按一项收费的检查，拆成多个子项目分别收费。共同特征项目与主诊断关联度低、频次超出临床需要，病程记录中找不到结果引用分析。医保基金违规行为专项分析06/23检查检验违规·形态透视检查检验违规的重灾区特征检验科已成为

2026年医保监管

的核心地带。高发项目心肌酶谱、抗链球菌溶血素O测定、甲型肝炎抗原测定肿瘤标志物全套、NGS基因检测高发场景入院常规检查、术前检查、体检式筛查识别特征壹检查项目与主诊断关联度低贰检查频次超出临床需要叁检查结果未在病程记录中分析引用多开检查的初衷常是防御性医疗——怕漏诊被投诉，宁肯“多做一项比少做一项安全”。但当检查与收入挂钩、临床路径模糊时，过度检查就从个案滑向系统性违规，最终由医保基金买单。医保基金违规行为专项分析07/23形态拆解看清形态，才能守住红线02违规形态解析分解住院的定义与七类形态定义为未达出院标准的参保患者办理出院，短期内因同一种疾病或相同症状再次入院，将本应一次完成的诊疗过程拆分为两次及以上。其后果是破坏住院连续性、虚增结算次数。七类形态可对照核查的违规清单壹术前费用外移术前检查费用拆分至门诊结算伍违规转院不符合出院条件转至他院治疗贰付费方式拆段同一住院过程拆为DRG与床日付费两段结算陆转科重复结算相同疾病转科治疗却多次结算叁主诊断再调整出院后调整主诊断再次入院柒自费过渡再入院不符合出院标准转为自费一段时间后重新入院肆手术多次分解本可一次完成的多个手术被分解为多次认定范围同一医院内以转科名义重新办理出入院；十五日内非因突发危急重症以同一疾病再次入院。每一次拆分背后，都是一笔本不该重复支付的基金。医保基金违规行为专项分析09/23典型案例分解住院的典型处罚案例三组案例的共同特征数据异常到无法解释四会某医院轻症入院+分解住院：3名未达入院指征患者被收治，长期住院患者反复办理出入院。退回医保基金143998.55

元罚款215997.83

元雅安仁康医院2024.1–2025.12对未达出院条件患者违规办理出院，短期内同病再入院。涉及人次·违规基金11

人次·53028.52

元追回全部基金并罚1.2倍共63634.22

元某乡镇卫生院2015年11月30余人住院70余次，12月200余人住院400余次。两个月分解住院涉及金额超53

万元处理结果责令退回基金并处罚款医保基金违规行为专项分析10/23形态拆解·挂床住院挂床住院的两类边界与红线案例壹行政违规住院管理不规范，患者长期不在床、未办请假离院，或费用中只有床位费而无诊疗行为。处理方式追回违规基金、按协议罚款实例·某定点医院职工登记住院部分人住院期间仍在上班45人次职工登记住院16.42万元涉总费用2个月暂停医保协议结算被追回基金，并暂停医保协议结算2个月贰刑事犯罪主观上有非法占有故意，客观上伪造病历虚记费用，即构成诈骗。实例·山西大同某护理院以免费住院、专车接送、包食宿、出院返现为诱饵，收集老人医保卡挂空床，批量伪造病历1296万余元累计骗保金额判罚：3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至十年有期徒刑其余12人被判处相应刑罚同是“挂床”，一条是行政红线，一条是刑法红线。医保基金违规行为专项分析11/23案例复盘每一个案例，都是一次警示03监管案例2026年地方曝光的处罚案例机构违规行为处罚结果沈阳某精神卫生医院过度检查、重复收费罚款77807.67元违规医保基金50220.01元，责令退回沈阳某医院过度诊疗叠加非医保费用结算罚没总计超

313万元违规金额208.9万余元，处1.5倍罚款北京市某医院过度检查、过度诊疗罚款93126.09元济南高新东区医院过度检查、重复收费、违规结算罚没合计308179.49元退回基金146752.14元，并处1.1倍罚款161427.35元乐山市沙湾区人民医院过度治疗、过度检查、重复收费违约金41746.19元追回违规医保费用139154.04元同批曝光的还有妇幼保健院、老年病专科医院、乡镇卫生院等多级机构——处罚已不区分规模，只看行为性质。医保基金违规行为专项分析13/23医保基金监管条例处罚力度与法律后果壹法律依据第三十八条：对分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、重复收费等行为，责令退回基金，并处损失金额罚款。1倍以上2倍以下6个月以上1年以下拒不改正或造成严重后果的，可暂停相关责任部门的医保医药服务。贰裁量实践1倍至1.6倍各地普遍罚款裁量区间各地普遍按

1倍至1.6倍

罚款裁量，有的还叠加违约金。叁个案警示2026年3月·某二甲医院·过度检查280万元追回违规费用560万元罚款6个月暂停执业

·3名涉事医生肆后果外溢暂停科室医保服务、影响医院评级、追责到个人，正在成为常态。医保合规已从"可有可无的软约束"，变成直接关系科室运转与医生职业生涯的硬底线。医保基金违规行为专项分析14/23罚款（按损失金额计）暂停医保医药服务监管升级监管的网，已经织到个人04监管态势2026年飞检的全面升级2026年飞行检查在范围、形态、技术三个层面同步升级。壹范围全覆盖国家、省级、市级交叉互查一体推进，覆盖所有省份、所有主体、所有险种。《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》明确：国家飞检每年覆盖所有省份、五年覆盖所有地级市，“十五五”期间实现定点医药机构现场检查全覆盖。贰形态更精准年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检结合。“点穴式”飞检聚焦大数据筛查异常、举报投诉线索及“自费率畸高”机构——自费项目只要涉及过度诊疗，同样可能被查、被罚。叁技术全息化基于医保影像云开展“人工智能+影像识别”，精准锁定植入类耗材异常、虚假检查、重复检查与虚构病情，监管从事后抽查转向全链条、全息感知。医保基金违规行为专项分析16/23监管数据·2026年上半年2026年上半年飞检成绩单2026年7月9日，国家医保局公布上半年监管数据，现场检查与追回力度同步加码。上半年监管数据总览现场检查定点医药机构33万家处理违法违规机构28万家追回医保基金163.5亿元处理违法违规人员13万人曝光典型案例1.6万件国家飞检覆盖227个覆盖地市2926家定点医药机构11.6亿元查处涉嫌违规金额约39.5万元平均每家查出73%

的问题集中于三类乱象

（2926家被查机构中）守住过度诊疗这一条红线，就能规避近三分之一的飞检风险全国自查自纠退回医保基金72亿元、占追回总额的44%——被动等待检查远不如主动整改划算医保基金违规行为专项分析17/23追责机制驾照式记分追责到人2026年飞检最根本的变化，不在查得更严，而在追责逻辑从"罚机构"转向"追到人"。壹年度12分动态管控医师、药师、护士统一纳入医保支付资格记分管理9分记分达

9分：暂停医保支付资格

1至6个月12分记满

12分：终止医保支付资格，一年内不得重新登记备案贰上半年追责数据全国累计情况5.4万人次累计记分324人暂停支付资格166人终止支付资格叁全国联网后果记分信息实时可查，医生被记分后不只在本院受限一处违规、全域受限已落地。被终止医保支付资格，基本等于切断了通过医保处方执业的主路径。监管的网从机构织到个人之后，违规不再是可以"集体分担"的模糊责任，而是直接落在每个开单、收费、审核的具体人头上。医保基金违规行为专项分析18/23重点监控·高风险项目19项重点监控项目清单四大监控类别壹炎症指标PCT仅限重症感染、脓毒症、败血症、严重肺炎；IL-6限重症感染、炎症风暴及术后监测贰营养代谢普通感冒、轻症肺炎无重症迹象时严禁开具叁肿瘤标志物禁止多指标联开肆凝血心血管同一项目无必要反复测四条高压红线严禁触碰一进门先开“大礼包”式全套检查同一项目无必要反复测低价方法按高价标准收费套餐内子项拆开再收一遍有指征才做，没必要不上套餐，收费项目与实际方法一一对应医保基金违规行为专项分析19/23成因剖析知其所以然，方能标本兼治05成因剖析过度诊疗的三大深层根源过度诊疗屡禁不止，根子不在单个医生的道德，而在三重机制的叠加。壹防御性医疗医生怕漏诊被投诉、怕担责，倾向“多做一项比少做一项安全”，法律风险焦虑压倒了临床必要性判断。贰收入驱动按项目付费模式下，多做检查直接转化为多收入；部分医院把检查收入与科室绩效挂钩，开单行为客观上被利益牵引。叁临床路径模糊许多疾病缺乏清晰的临床路径指引，医生自由裁量空间过大；疑难病例缺少有效会诊机制，单一医生更容易倾向过度检查。前两者是推力，后者是缺口。只要激励机制不调整、制度指引不补上，单靠教育医生“凭良心开单”，很难从根本上扭转过度诊疗的惯性。医保基金违规行为专项分析21/23叁·现实困境监管认定的现实难点壹“必要性”最难量化医学本身存在不确定性：同一症状可能对应多种疾病，临床指南更新滞后、彼此分歧，患者个体差异让标准化判断难以覆盖所有情形。并非所有“多做检查”都违规，核心在于有无临床必要性