凶险性前置胎盘术中大出血的个案护理

护理个案报告凶险性前置胎盘术中大出血的个案护理一例瘢痕子宫合并胎盘植入产妇的围术期全程护理实录演讲人省院刀客特万日期2026年9月课程导览01病例资料真实病例引入，建立临床情境02护理评估多维度评估，确立风险基线03护理问题三级风险管控，锁定护理靶点04护理计划与措施围术期全流程干预05护理效果评价客观指标验证成效06护理讨论与反思多学科协作与经验沉淀07健康宣教院外延伸与自我管理08小结核心经验凝练与路径固化病例资料每一次阴道流血，都是母婴安全的一次警报从一例凶险性前置胎盘患者的入院评估开始，还原真实护理场景从一例凶险性前置胎盘患者的入院评估开始，还原真实护理场景01患者一般资料与主诉病例导入·高危因素叠加是本次大出血的根源一般资料女性34

岁孕3产2急诊入院因

停经34周，阴道流血3小时

急诊入院。主诉与现病史200ml1入院前3小时突发阴道流血无明显诱因，量约

200ml，色鲜红，无血块，伴轻微下腹坠胀。2入院时神志清楚精神紧张，自述头晕、乏力；否认外伤、性生活等诱因。3孕期情况未规律产检孕

28周

外院超声曾提示前置胎盘，未行进一步评估。出血量约孕产史回顾·高危因素识别与风险链条构建孕产史时间轴2018年孕1产1胎儿窘迫行子宫下段剖宫产术2021年孕2产2瘢痕子宫行二次剖宫产，术中出血约

800ml2023年孕3孕8周胚胎停育行清宫术；本次为孕4，自然受孕高危因素盘点2次剖宫产史——瘢痕子宫，胎盘附着于原切口处1次宫腔操作史——清宫术加重子宫内膜损伤34岁高龄妊娠，孕期未规律产检，胎盘植入风险未被充分评估剖宫产叠加清宫史，形成高危妊娠病理基础既往孕产史与高危因素入院临床表现与产科检查生命体征平稳，阴道流血处于活动期，需密切监测初步判断高度指向完全性前置胎盘可能无痛性阴道流血合并先露高浮，提示胎盘位置异常伴反复出血，需警惕胎盘植入生命体征体温36.8

℃脉搏96

次/分呼吸22

次/分血压100/65

mmHg血氧饱和度97

%产科检查1宫高

30cm

，腹围

98cm

，胎方位

LOA

，胎心

140次/分2腹部软，无规律宫缩，偶有轻微不规则宫缩3先露高浮

，宫颈未开，宫颈管容受

20%4阴道内见鲜红色血液，无凝血块，出血仍未完全停止影像学检查：超声与MRI所见影像学证据锁定诊断胎盘完全覆盖宫颈内口且伴植入征象，大出血风险极高1急诊超声关键发现胎盘完全覆盖宫颈内口，位于子宫前壁，附着于原剖宫产瘢痕处胎盘后低回声区消失，膀胱线连续性中断胎盘实质内多个不规则无回声区，最大

3.2cm×2.1cm，彩色多普勒示腔隙血流，PSV＞15cm/s2MRI核心结论前壁胎盘完全覆盖宫颈内口，伴胎盘后间隙消失及膀胱线中断，提示穿透性胎盘植入可能胎盘内多发无回声区，符合血管湖形成，多普勒高速血流进一步支持植入诊断实验室检查结果一核心指标对照检验项目结果参考值临床提示血红蛋白92

g/L110-150g/L低于正常血小板156×10⁹/L100-300×10⁹/L正常范围PT11.2

s9.6-12.8s正常范围APTT28.5

s24.8-33.8s正常范围纤维蛋白原3.8

g/L2.0-4.0g/L正常范围二、解读：血红蛋白

92

g/L

提示轻度贫血，系反复阴道流血累积所致；凝血四项暂未见异常，为手术争取了相对有利的凝血储备窗口。护理评估评估的深度，决定干预的精度知其然，更知其所以然——精准评估是精准护理的前提知其然，更知其所以然——精准评估是精准护理的前提02无痛性鲜红出血且无血块，提示出血来自胎盘剥离面而非凝血障碍⚠暗红色伴血块，需警惕活动性出血加重01出血特征⏱入院前

3小时

突发单次量约

200ml◉颜色鲜红、无血块符合前置胎盘剥离面出血典型表现02量化方法⚖采用

会阴垫称重法1g≈1ml↻每

15-30分钟

评估一次03伴随症状👤关注头晕、乏力、心悸等贫血表现⚠出血后新发宫缩或腹痛需排查胎盘早剥出血情况动态评估生命体征与休克风险评估核心监测指标心率、血压每小时记录，重点关注收缩压

＜90mmHg、心率

＞100次/分

的休克征象。本例入院心率96

次/分偏快·代偿信号本例入院血压100/65

mmHg休克指数应用休克指数=脉率

÷

收缩压96÷100=0.96接近

1.0

警戒线，提示失血已对循环产生实质性影响。组织灌注观察面色、甲床色泽外周循环灌注直观反映四肢皮温肢端末梢灌注状态每小时尿量≥30ml/h

为底线任一异常均需即刻复评并报告胎儿状况监测胎心监护持续关注胎心过缓（＜110次/分）、变异减速等窘迫信号胎心过缓变异减速持续监测脐血流评估超声多普勒测脐动脉阻力指数RI，＞0.7

提示胎盘灌注不足凶险性前置胎盘可致治疗性早产率升高，新生儿低体重与窒息风险增加，评估须贯穿术前始终胎盘灌注新生儿风险本例胎心率140

次/分基线变异可，未见明显减速心理社会评估与风险分级出血风险分级综合

剖宫产次数

、影像学植入证据

、当前出血量

，评定为

极高危

，须启动多学科联动预案心理状态评估因反复出血、担忧母婴安危，表现明显焦虑，反复询问预后睡眠质量下降，对即将到来的手术充满恐惧，需评估焦虑对生命体征的

叠加效应社会支持评估丈夫陪护，家庭经济状况可承担救治费用，但对疾病认知几乎空白需评估家属配合度，确认紧急情况下能快速完成知情同意护理问题首优控出血，中优稳心理，全程防并发症三级风险管控，把护理问题排成一张清晰的作战地图三级风险管控，把护理问题排成一张清晰的作战地图03首优护理问题2项首优问题·证据链锁定1首优问题一有出血的危险与胎盘植入致子宫下段血管异常增生、子宫下段缩复能力差有关。证据链超声提示胎盘完全覆盖宫颈内口胎盘后间隙消失腔隙血流高速，均为出血高危的客观证据2首优问题二组织灌注不足与阴道出血导致有效循环血量减少有关。证据链心率偏快、血红蛋白低于正常，提示失血已对循环容量产生代偿性影响。心率96

次/分偏快血红蛋白92

g/L低于正常中优护理问题与潜在并发症以中优问题与潜在并发症双线展开护理风险全景中优护理问题三级风险管控格局首优控出血·中优稳心理·全程防并发症焦虑可逆可干预与反复阴道流血、担忧母婴安危及潜在手术风险有关知识缺乏可逆可干预缺乏疾病认知、孕期自我护理及应急处理知识潜在并发症预警清单全程预警备查1产后出血2失血性休克3弥散性血管内凝血（DIC）4子宫切除5早产6胎儿窘迫7感染护理计划与措施术前布防，术中护航，术后守护围术期每一环，都是母婴安全的一道防线围术期每一环，都是母婴安全的一道防线04术前多学科团队组建术前MDT·风险前移管控①团队构成产科麻醉科手术室护理新生儿科输血科放射介入科泌尿外科重症医学科八学科联合·组建术前MDT②职责要点评产科评估手术方式与时机，泌尿外科评估膀胱受累情况备输血科备足血源，介入科评估球囊阻断指征论术前多学科讨论，制定个体化抢救方案与处置流程，明确各环节责任人③护理角色器械→物品→通路→配合手术室护士承担全链条准备手术室护士承担器械、物品、通路与配合的全链条准备，是团队中不可替代的一环。执行枢纽核心定位术前患者准备与通路建立核心要点充分的知情与稳定的心理状态，是降低术中应激反应的重要基础一知情同意与心理支持CONSENT&SUPPORT详细交代手术风险、可能的子宫切除结局及应对预案，取得知情同意引导患者表达恐惧，用既往成功案例增强信心，避免焦虑加重术中心率波动二静脉通路建立IVACCESS建立2-3条有效静脉通路，连接三通，选用大号针头确保快速输液输血行桡动脉置管连续监测动脉血压，中心静脉置管评估容量状态三导尿与术前核查CATHETER&CHECK留置导尿管，精确记录每小时尿量，作为术中器官灌注的重要观察窗口术前物品器械与新生儿准备一特殊器械准备子宫全切包、长弯钳、长直钳、大纱垫等止血器械全程就位。自体血回输设备提前调试完毕，所有手术区域敷料事先精确称重，用于术中失血量计算。二新生儿复苏准备新生儿辐射台预热，低压吸引器、复苏囊、气管插管、氧气枕齐备。通知新生儿科医师陪娩，确保胎儿娩出后即刻复苏衔接。1应急启动胎儿娩出后立即评估出血量及速度。本例在胎儿娩出后5分钟内出血超过1500ml，属凶猛型出血，抢救即刻升级。2宫缩剂联合应用快速、多途径联合使用宫缩剂——缩宫素静滴、卡前列素氨丁三醇宫体注射、麦角新碱备用。子宫体部收缩良好，便于暴露子宫下段及宫颈出血部位，为后续手术止血争取操作窗口。3同步处置向出血部位填塞大纱垫暂时压迫，大号卵圆钳钳夹出血血管，为确定止血方案赢得时间。核心要点多途径联合使用宫缩剂快速控制子宫体部出血的首选动作胎儿娩出后出血汹涌时的应急流程关键判断。!5分钟内出血超1500ml，凶猛型出血术中出血应急与宫缩剂使用核心判断保守止血无效时，果断决策子宫切除，是保全生命的理性选择1保守性手术止血局部出血点可控缝扎止血电凝止血钛夹夹闭出血面广泛宫腔填塞子宫动脉结扎双侧髂内动脉结扎2子宫切除决策A胎盘植入严重，上述方法均无法控制出血B与家属充分沟通C行子宫全切术·挽救生命护理配合要点器械传递分秒必争切除标本即取即送台上台下信息同步术中止血配合与子宫处理保守止血逐级递进·无效时果断决策子宫全切术中管理术中输血管理成分输血方案24

U红细胞悬液2400

ml血浆1

U血小板30

U冷沉淀500

ml自体全血按红细胞、血浆、冷沉淀的合理比例补充，避免单纯输注红细胞导致

稀释性凝血障碍。温液管理采用高流量温液装置快速输入，防止

低体温

加剧凝血功能恶化，是容易被忽视却极为关键的一环。DIC预防麻醉团队密切监护循环，以注射器静推血液纠正低血压，配合凝血物质补充，全程避免

DIC

发生。术中监测与失血量记录监测指标生命体征5-15分钟/次连续动脉血压、心率、血氧饱和度、体温，每

5-15分钟

记录一次每小时尿量警惕

＜30ml/h＜30ml/h

提示肾灌注不足，需立即反馈麻醉与手术医生失血量精确记录称重法1g≈1ml浸血敷料重量减去干重，按

1g≈1ml

换算失血量吸引瓶计量法避免高估计量结果需减去术中冲洗液量，避免高估失血量巡回护士30分钟/次每

30分钟

汇总一次失血量并口头播报，保障团队对出血态势的共同认知术后生命体征与出血监测25/术后监护监测密度不可松懈术后24小时仍是迟发性出血与休克的高危窗口一生命体征持续监测术后转入ICU监护，心率、血压、血氧饱和度、体温每

30分钟至1小时

记录一次重点关注血压进行性下降、心率增快、四肢湿冷等再出血信号二出血与引流观察宫底高度每小时触诊，观察

阴道出血量

及颜色变化盆腔引流液的颜色、量、性状动态记录，鲜红且量多提示活动性出血恶露评估：正常由红转淡，突然增多或鲜红伴腹痛需即刻报告术后疼痛活动与饮食管理镇痛·活动·营养

三线并举，协同推进术后康复疼痛管理动态评估疼痛评分，药物镇痛

联合

非药物干预有效镇痛是早期下床活动的

前提，两者协同推进活动管理术后初期

充分休息，避免长时间站立和久坐病情稳定后

循序渐进

增加活动量，促进胃肠功能恢复，预防下肢静脉血栓饮食与营养高蛋白、高维生素、含铁丰富

食物优先瘦肉动物肝脏菠菜红枣少食多餐，避免辛辣生冷刺激；保持大便通畅，避免用力排便增加腹压护理效果评价用数据说话，让护理价值可见从生命体征到实验室指标，逐项验证干预成效从生命体征到实验室指标，逐项验证干预成效05生命体征与血流动力学评价以生命体征的逐阶段稳定，验证组织灌注改善与复苏成效术后即刻复苏有效·灌注启动转科前趋于平稳·达标转出出院时基本恢复·循环重建复苏初步成效1经充分输血补液后，心率回落至正常区间，血压维持稳定2四肢转暖、面色改善，提示微循环灌注逐步恢复平稳达标依据1生命体征连续稳定，无需血管活性药物维持2每小时尿量恢复至正常范围，肾灌注良好，达到从ICU转回产科病房的标准血流动力学恢复1心率、血压、体温均正常，无代偿性心动过速，提示有效循环血量已基本恢复出血控制与实验室指标评价血红蛋白自主回升、无出血复发——护理干预有效性的核心证据实验室指标恢复轨迹指标术后第1天出院前血红蛋白95g/L108g/L血小板142×10⁹/L186×10⁹/L纤维蛋白原3.2g/L3.6g/L108g/L血红蛋白186×10⁹/L血小板3.6g/L纤维蛋白原临床转归观察术后阴道出血逐步减少，盆腔引流液转淡、量递减无活动性出血复发，血红蛋白在未再输血情况下自主回升，提示造血功能恢复良好护理干预有效性的核心证据并发症预防与心理康复评价零严重并发症·心理状态积极转变——护理成效的完整拼图DIC与感染的成功规避、焦虑情绪的有效缓解，共同构成护理成效的完整拼图并发症预防成效全程未发生

DIC，凝血功能始终处于可控范围无切口感染、产褥感染，体温与白细胞计数正常未发生迟发性出血，子宫切除后盆腔恢复良好心理康复评价术后焦虑评分较术前缓解，睡眠逐步恢复能主动表达内心感受，对子宫切除的失落情绪得到疏导开始接纳现状，并规划后续生活护理讨论与反思每一次抢救，都是一次团队的极限协作从个案中提炼经验，让下一次抢救更有底气从个案中提炼经验，让下一次抢救更有底气06多学科协作模式剖析明确分工与实时信息同步，是凶险性前置胎盘抢救成功的制度性保障明确分工与实时信息同步，构成本次抢救多学科协作的核心运行模式01协作机制术前MDT讨论确立统一抢救预案各学科职责与衔接节点书面化术中信息同步：巡回护士每30

分钟播报失血量麻醉、产科、输血科据此动态调整策略02关键协作节点胎儿娩出后5分钟出血超1500

ml产科立即升级止血方案，泌尿外科同步评估膀胱受累血库告急时，输血科跨区域调配血源保障抢救性输血的连续性，未因血源问题中断手术临床难点分析1难点一止血困难缝扎、电凝、钛夹等多种方法均无法控制出血，系胎盘广泛穿透侵蚀膀胱后壁、组织极度脆弱所致。2难点二血源保障术中需求远超常规备血量，需跨区调配血源，对输血科应急能力提出极高要求。3难点三子宫切除的沟通在出血持续的紧急状态下完成与家属的再次沟通，既要争取时间，又要保障知情同意的法律与伦理底线。护理反思与改进方向值得固化的经验经验沉淀01重点称重法记录失血量、每30分钟播报的机制，值得纳入该类手术的

标准操作流程02要点术前敷料预称重与自体血回输设备的常规准备，有效缩短了抢救响应时间待改进方向关口前移01问题复盘孕28周外院超声已提示前置胎盘，却未行MRI与植入风险评估，存在

漏筛迟诊02改进举措今后对瘢痕子宫合并前置胎盘者，应建立高危妊娠绿色转诊通道，实现影像评估关口前移健康宣教护理不止于病房，更延伸至出院之后教会产妇自我监测，把风险挡在院门之外教会产妇自我监测，把风险挡在院门之外07产前自我管理宣教1活动与体位阴道出血期间绝对卧床，以左侧卧位为主；血止后方可轻微活动禁性生活、禁剧烈活动、避免长时间行走2规避腹压诱因避免用力排便、咳嗽、下蹲、提重物多饮水、多食蔬菜水果，保持大便通畅!报警信号识别无论出血量多少，一经发现阴道流血立即住院，不可居家观察延误时机术后康复与营养指导出院后延续护理要点：纠正贫血、渐进活动、严密观察01贫血纠正遵医嘱口服铁剂遵医嘱继续口服铁剂，同步摄入富含铁食物：动物肝脏、红肉、深色蔬菜促进铁吸收搭配

维生素C

水果促铁吸收，避免茶水、牛奶同服干扰吸收02活动进阶出院2周内避免重体力劳动，以散步等轻活动为主循序渐进逐步增加活动量，出现头晕、乏力即刻休息并复诊切口与恶露管理保持会阴清