医保DRG和DIP付费管理制度

壹医保政策专题培训医保DRG和DIP付费管理制度从按项目付费到按病种打包付费汇报时间：2026年CONTENTS课程导览壹付费逻辑之变

·

从按项目到按病种贰双轨机制解码

·

DRG与DIP核心原理叁政策演进全景

·

试点到3.0版升级肆经办监管实务

·

预算结算与数据治理伍医院应对之道

·

精细化管理转型01付费逻辑之变从为治疗过程付费，到为治疗结果付费医保DRG/DIP付费管理制度按项目付费滋生的过度医疗医保系统政策培训04/27支付机制是提高基金使用效能的关键闸口，改革势在必行。壹逐项计价，收入跟着项目走做一项检查、开一盒药、用一组耗材，逐项计价、逐项报销。结算直观、执行简便，却让医疗机构收入与服务量直接挂钩。贰多开多收，催生过度医疗医院多开项目便能多增收，大处方、大检查随之而来，医保基金与患者自付双双承压。叁费用激增，技术价值反被低估2000年至2021年，卫生总费用从

4586.63亿元

增至

76844.99亿元，年均增长

14.36%；医务人员的技术劳务价值却未得到充分体现。医保DRG/DIP付费管理制度从后付制转向预付制壹支付主导方式之变按项目付费按病种付费从“为治疗过程”付费，转为“为治疗结果”付费贰打包定价、预付管理以病种或病组为计价单元，医保预先核定支付标准。实际花费低于标准→结余留用实际花费超出标准→自行分担叁三个转变按项目付费按病种付费支付方式之变后付制为主预付制为主支付时点之变手工审核大数据运用审核手段之变医疗机构粗放创收的动机被釜底抽薪，转而主动规范诊疗、控制成本。这是整个DRG/DIP制度所有后续机制的出发点。医保系统政策培训05/2702双轨机制解码同病同付，打包定价医保DRG/DIP付费管理制度DRG按病组打包一口价壹打包付费同组病例不再逐项结算，按病组统一支付标准一口价。叁数据入口只认病案首页。病历书写与编码准确性，直接决定病例落入哪一组、医保给多少钱。贰分组依据主要诊断合并症与并发症手术操作病情危重程度临床特征与资源消耗相近者，归入同组。肆版本沿革起源于20世纪70年代美国，1983年全美实施，全球

50余个国家

采用。我国综合地方版本形成

CHS-DRG。融合兼容覆盖最全编码统一临床平衡26

个主要诊断大类（早期方案）376

个核心DRG组（早期方案）医保系统政策培训07/27医保DRG/DIP付费管理制度DIP以大数据原创起步壹按病种分值付费符合中国国情的原创付费方式贰核心机制大数据支撑·点数法与区域总额预算结合历史病例测算形成病种分值结合三项要素年度支付总额·支付比例·各机构总分值计算点值确定各机构支付水平标准化支付实现统一结算叁适用范围统筹地区医保住院费用结算，含日间手术等。肆制度依据2021年5月，国家医保局印发《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号），明确七项核心内容：协议管理总额预算病种分值与等级系数审核结算年度清算全流程监测等七项核心内容医保系统政策培训08/27医保DRG/DIP付费管理制度结余留用

超支合理分担规则结余留用、超支分担——DRG与DIP共有的核心激励机制。账本以同一病组为例：肺炎定额

8000元规范诊疗实际治疗花费

6000元结余2000元归医院定额8000−花费6000=结余2000，留用归医院。过度检查实际治疗花费

10000元超支2000元医院自担定额8000−花费10000=超支2000，由医院自行承担。转向收入天花板由“无限”变“封顶”——多做检查从增收手段，变为压缩结余的成本。多做多赚控费提质医保系统政策培训09/2703政策演进全景从试点探路到全国全覆盖医保DRG/DIP付费管理制度30城与71城的双轨试点试

点

起

点2019国家医保局选定试点城市DRG付费试点30个城市DIP付费试点71个城市——形成双轨并行格局——壹如期落地2021年底，

101

个国家试点城市全部实现实际付费。贰统一规则试点期间同步发布国家版

DRG分组方案与

DIP病种库（1.0版），核心分组与病种库规则全国一致。叁阶段成果解决“怎么分、按什么标准付”的技术基础问题，积累真实病例数据，为全面铺开提供分组模型与经办经验。医保系统政策培训11/27医保DRG/DIP付费管理制度三年行动计划铺开全覆盖2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》医保发〔2021〕48号，以四大主线推进改革抓扩面建机制打基础推协同壹分年度推进节奏统筹地区覆盖率40%30%30%病种覆盖率70%80%90%医保基金支出占比30%50%70%贰两个时间节点2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费改革2025年底覆盖所有符合条件的住院医疗机构，基本实现病种与基金全覆盖截至2023年底，改革已覆盖全国超九成统筹地区，为最终实现四个全覆盖奠定基础。医保系统政策培训12/27医保DRG/DIP付费管理制度四个全覆盖成为主流模式壹四个“全覆盖”统筹地区：全国

393个医保统筹地区全部纳入符合条件的医疗机构、住院病种、基金支出同步覆盖贰91.8

%2025年按病种付费人次占医保出院总人次覆盖八成以上住院医保基金支出，成为住院结算主流模式。叁异地延伸2025年1月，国家医保局联合财政部印发《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），推动省内异地住院直接结算纳入就医地DRG/DIP付费管理，实现“同城同病同付”。医保系统政策培训13/27医保DRG/DIP付费管理制度2.0版分组贴近临床实际壹修订路径1.0版2022年

组织专家修订形成1.1版2024年7月

正式发布2.0版贰开门办医保2024年4月，首次面向社会公开召集支付方式改革座谈会5

场组织医疗机构面对面交流40

余家医疗机构参与建言超

1000

万次配套3场政策与技术解读直播，全网点击观看量叁落地反馈医疗机构普遍反映新版分组更贴近临床实际，体现医保与医疗相向而行；同时为3.0版精细化升级积累临床反馈与数据基础。医保系统政策培训14/27医保DRG/DIP付费管理制度3.0版迈向精准治理壹分组扩容492组DRG核心分组2.0版为409组825组DRG细分组2.0版为634组5125个DIP核心病种病种库进一步细化95%DIP病例覆盖率2.0版为92%贰规则创新壹基层病种首次明确基层病种，实现同病同付贰年龄细分细分小于6岁与≥70岁病例叁无痛分娩设3个独立分组肆机器人手术机器人辅助手术独立成组叁动态机制3.5万条公开征集意见确立每两年动态调整规则医保系统政策培训15/2704经办监管实务以数据透明赋能精细治理医保DRG/DIP付费管理制度总额预算以收定支平衡壹原则先行区域总额预算管理，以收定支、收支平衡、略有结余。贰编制依据当年基金收入参保人数及增长预期缴费水平上年医疗总费用与基金支出集采降价等因素综合确定职工医保与居民医保分别编制两类制度预算独立编制、互不挤占本地与异地就医分项分类按就医类型分项分类管理预算5%预留区域调节金部分地区按年度预算总额预留，用于年度清算的合理超支分担总额预算为点值计算钉牢基金盘子，是DIP结算机制的起点。医保系统政策培训17/27医保DRG/DIP付费管理制度月度预拨与年终清算壹月度预拨按不低于应拨费用

90%

的比例先行拨付，保障医院资金周转。贰年终清算计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额，完成结余超支的最终确认。叁预算调整可根据统筹基金收入及实际发生额、参保人数变化、公共卫生事件等因素提出方案，报行政部门备案后实施。肆省内异地就医安徽合肥、蚌埠、芜湖自2025年7月启动「预算管理、月度预拨、年终清算」模式；2025年下半年三市共结算异地就医住院——38.18

万人次异地就医住院结算人次23.19

亿元基金支出医保系统政策培训18/27医保DRG/DIP付费管理制度特例单议为重症开绿灯打包付费的疑虑复杂重症会不会因超支被推诿？特例单议通道以下情形不纳入普通病组打包结算，可单独申请追加费用壹住院时长超限住院超过

30

天贰特殊病种人群罕见病、器官移植、新生儿重症叁资源消耗特殊新技术高价治疗等资源消耗特殊病例与

3.0版

分组呼应肿瘤、心脑血管、多并发症老人等单独设组，收治重症医院可在更高支付标准下实现不亏损。制度意义既守住控费底线，又保障疑难危重症患者正常收治，避免“一刀切”式控费伤及医疗安全。医保系统政策培训19/27医保基金监管·数据工作组数据工作组常态亮家底壹常态化公开定期向定点医药机构“亮家底”，2025年各地线下数据发布

900

余次2025年线下数据发布次数贰精准画像依托全国统一医保信息平台，为医疗机构定制“一院一档”辽宁数据“直通车”，移动终端实时查看安徽分层级定制化“体检报告”广西南宁“一院一表”，累计发放DRG指标数据上千份叁数据驱动纠偏陕西榆林某三甲医院大叶性肺炎病种经点明超支后主动规范诊疗，2025年下半年次均费用降幅约

30%，由超支转为结余。

30%次均费用降幅医保系统政策培训20/27医保DRG/DIP付费管理制度省内异地就医同病同付壹全国落地各省份均已将省内异地住院直接结算费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，实现“同城同病同付”贰两省数据可溯省份结算人次纳入按病种付费基金支付其他成效湖北35.39万全面取消备案23.86亿元—广西122.11万91.06%56.79亿元住院次均费用同比下降

10.65%叁改革成效规范付费标准、强化过程监管，遏制过度医疗与重复检查依托国家医保服务平台APP优化备案服务，缓解群众垫资报销难题医保系统政策培训21/2705医院应对之道从规模扩张到质量效益医保DRG/DIP付费管理制度行为绩效财务的三重冲击DRG/DIP对医院运营形成三重冲击，倒逼管理转型。壹医疗行为重构既定费用标准下保质完成诊疗，传统诊治手段与用药习惯被迫调整。贰绩效评价转向医保部门重点考核数据上报准确性、病案首页质量、诊疗费用达标率、服务质量，业务量主导的分配模式失效。叁财务压力显性化收支结余取决于是否严格按付费标准执行，粗放管理使收支剪刀差扩大；财政补偿有限、成本抬升时，低水平医院承压更重。三重冲击叠加，精细化运营成为绕不开的必答题医保系统政策培训23/27医保DRG/DIP付费管理制度以临床路径与绩效重构应对壹临床路径管理依据分组方案制定覆盖诊断、治疗、护理、检查检验各环节的标准化路径，减少不必要检查与用药，缩短平均住院日，从流程上把成本控制在付费标准之内。贰绩效体系重构绩效目标与医院战略、成本控制、质量安全相衔接，鼓励合理使用医疗资源，而非单纯激励创收。叁全院共识组织全院职工深入学习分组规则，使医保办、财务、临床科室对“如何入组、如何控费”形成共识。算清账管好人看好病用好数医保系统政策培训24/27医保DRG/DIP付费管理制度构建亏损风险预警雷达壹宏观层盯结构

识别成本超支与拒付风险信号监测CMI值下移时间与费用消