重度牙周组织破坏前牙的临床保存策略

重度牙周组织破坏前牙的临床保存策略【摘要】前牙区是重度牙周炎的好发部位，可较早出现严重的牙槽骨吸收和牙齿松动，其保存与治疗手段一直是备受关注的临床焦点。本文围绕前牙牙周组织破坏形式这一核心问题，提出重度牙周组织破坏前牙的4种临床分型，并详细阐述了与4种分型相对应的个性化临床处理策略。同时，详细介绍了重度牙周组织破坏前牙保存治疗实践中涉及的要点，以期为临床实践提供参考。【关键词】牙周炎；前牙区；重度牙周炎；临床分型；保存治疗重度牙周炎是全球第六大流行疾病，是成人失牙的首要原因，在全球范围内有11亿患者深受其扰［12］。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国35岁以上成年人，重度牙周炎的患病率高达30.6%［3］。参照重度牙周炎诊断标准中国专家共识和2018年牙周病国际新分类［45］，患牙牙槽骨吸收至根长1/2或根中1/3者，即可纳入重度牙周组织破坏范畴；若骨吸收超过根长的2/3并伴有严重的临床附着丧失，根据McGuire［6］预后判断标准，此类患牙通常预后较差，甚至评估为“预后无望”。本文讨论的“重度牙周组织破坏”特指牙槽骨吸收超过根长的2/3，伴Ⅱ~Ⅲ度松动的患牙。前牙区是牙周组织破坏的好发部位，较早出现严重的牙槽骨吸收和牙齿松动。当患牙附着丧失严重、松动明显时，临床医师可能倾向于拔除预后不佳的患牙行种植修复。然而，前牙区的种植修复，尤其在上前牙美学区，牙周炎引起的软硬组织缺损，可使种植治疗在获得理想的三维位置、塑造自然的软组织轮廓与维持稳定的龈乳头高度等方面难度倍增，美学效果的可预见性显著降低［78］；下前牙区则因骨板菲薄、骨质致密、舌侧动脉穿通风险等解剖限制，种植体早期失败率较高［9］；前牙区如同时伴有牙齿扭转、错位或缺牙间隙不足等情况，则进一步加剧了修复的复杂性与不确定性［10］。与此同时必须深刻认识到，前牙作为患者的“门面”，其存留对维系患者心理自信、社会交往及发音功能至关重要，正因如此，患者对于前牙往往抱有强烈的保存意愿。而尽可能保留天然牙也是重度牙周炎患者治疗的重要原则［11］。值得庆幸的是，伴随牙周再生技术的发展，许多过去被视为预后差，甚至预后无望的患牙通过牙周再生手术实现了牙周附着的重建，为重度牙周炎患牙的保存治疗提供了坚实的生物学基础。前牙牙周组织破坏形式不一，治疗手段存在明显的个体差异。本文基于浙江大学医学院附属第二医院牙周病专科接诊的各类重度牙周组织破坏前牙予以总结及临床分型，并介绍了与各类分型相对应的个性化临床处理策略，以期为临床实践提供可操作性的理论指导与技术参考。一、重度牙周组织破坏前牙的临床分型前牙牙周组织破坏主要集中于牙槽骨、牙龈及牙齿排列3个维度的病理性改变，共同构成其复杂的临床表征。本文结合本中心的临床病例资料，以三大核心病损（牙槽骨吸收、软组织缺陷、牙齿排列异常）为基本要素，通过排列组合归纳为以下4种临床类型。该分型以三大核心病损的组合为基础，将复杂的病情评估转化为“需要何种技术介入”的清晰指向，旨在为重度牙周组织破坏前牙的个体化保存治疗提供更具针对性的临床决策参考。需要说明的是，本分型主要针对经完善的牙周基础治疗后仍存在明确骨内缺损、具备牙周再生手术条件和保存价值的前牙。对于伴有其他解剖因素（如牙根过短、牙根弯曲等）导致再生手术可行性降低，或存在牙根纵裂、无法控制的牙髓牙周联合病变等情况的患牙，其保存价值需个性化分析，不在本文展开讨论。Ⅰ型：牙槽骨严重吸收（超过根长2/3），牙齿松动Ⅱ~Ⅲ度，患牙唇侧牙龈软组织缺陷不明显，牙齿位置基本正常，无病理性移位。Ⅱ型：牙槽骨严重吸收（超过根长2/3），牙齿松动Ⅱ~Ⅲ度，患牙唇侧存在MillerⅢ度牙龈退缩、角化龈宽度不足等显著的软组织缺陷，而牙齿位置基本正常，无病理性移位。Ⅲ型：牙槽骨严重吸收（超过根长2/3），牙齿松动Ⅱ~Ⅲ度，患牙唇侧牙龈软组织缺陷不明显，但伴有牙齿唇向扇形散开、伸长、扭转等病理性移位。Ⅳ型：牙槽骨严重吸收（超过根长2/3），牙齿松动Ⅱ~Ⅲ度，患牙存在MillerⅢ度牙龈退缩、角化龈不足等牙龈软组织缺陷，同时伴牙齿病理性移位。二、不同类型重度牙周组织破坏前牙的临床保存策略菌斑控制是牙周炎治疗的核心［12］，在菌斑控制治疗的基础上，根据上述临床分型，结合患者的个性化需求制订具体的治疗方案。1.Ⅰ型：对于本文归纳的Ⅰ型患牙，若经综合评估具有保存价值且骨缺损形态适合再生治疗，牙周再生手术可作为主要的治疗选择。Ⅱ度以上松动的患牙应在术前进行松牙固定；而对于牙槽骨吸收已达根尖水平的患牙，需评估其牙髓状态，必要时行根管治疗控制牙髓感染。在患牙牙周/牙髓炎症获得控制、患者具备良好的自我菌斑控制能力后，根据骨下袋形态，采用引导性组织再生术（guidedtissueregeneration，GTR）、牙周植骨术等牙周再生技术手段，实现牙周缺损的修复重建。不同再生术式的选择应综合评估骨内缺损的形态、骨壁数量及空间维持条件［13］。三壁骨内缺损空间稳定性好，再生可预测性较高，可选用GTR、釉基质蛋白衍生物（enamelmatrixderivative，EMD）或联合植骨；二壁骨缺损可根据缺损范围选择GTR联合植骨；一壁或宽大浅表型骨缺损空间维持难度较大，再生可预测性较低，宜采用GTR联合植骨以提供空间支撑［14］。典型病例1：见图1。患者男性，45岁，全身健康状况良好，无明确系统性疾病史，否认吸烟史。因“左下前牙松动半年余”就诊，初诊时32Ⅲ度松动，唇侧牙龈红肿，可见一瘘管，龈沟溢脓，牙周探诊深度（probingdepth，PD）3~15mm，临床附着丧失（clinicalattachmentloss，CAL）5~17mm，唇侧与邻面牙龈退缩相当，牙齿未见移位或伸长；根尖片示32远中牙槽骨吸收超过根尖、根周大范围低密度影。全口洁治、龈下刮治、根面平整、32根管治疗等牙周基础治疗后，32行GTR联合牙周植骨术，术后6个月32PD显著降低，PD≤3mm，松动度消失，根尖片示32根周牙槽骨显著增量。2.Ⅱ型：对于同时存在骨内缺损和唇侧软组织缺陷的Ⅱ型患牙，在牙周炎症得到控制并具备良好菌斑控制条件的情况下，可根据软组织缺损类型和程度考虑联合实施软硬组织重建；即在修复牙槽骨缺损的同时，改善患牙唇侧牙龈组织的质量。在Ⅰ型患牙牙周再生手术的基础上，Ⅱ型患牙可根据患牙的软组织缺陷类型，联合应用上皮下结缔组织移植术（subepithelialconnectivetissuegraft，sCTG）、游离龈移植术（freegingivalgraft，FGG）、转位瓣术等膜龈手术方法进行软组织缺陷的修复。典型病例2：见图2。患者男性，30岁，全身健康状况良好，无明确系统性疾病史，否认吸烟史。因“右下前牙松动6个月”就诊，初诊时41松动Ⅲ度，唇侧牙石堆积，牙龈充血红肿，唇侧MillerⅢ度牙龈退缩，角化龈宽度不足1mm，PD为3~8mm，CAL为5~10mm，无明显牙齿移位；根尖片示41牙槽骨吸收至根长的2/3，近中角形骨缺损。全口洁治、龈下刮治、根面平整、33—43松牙固定等牙周基础治疗后，41行同期GTR、牙周植骨术和sCTG。术后41牙周袋消退，PD≤3mm，唇侧牙龈退缩明显减少，角化龈宽度也显著增加，根尖片显示41骨缺损获得良好修复。Ⅲ型：Ⅲ型患牙除了牙槽骨严重破坏，还存在牙齿扇形散开、伸长、扭转等病理性移位，需借助多学科治疗手段，在合适的时机通过正畸治疗纠正病理性移位的牙齿。而对于明显松动的前牙，可考虑早期正畸介入，借助正畸装置固定松动牙，改善咬合创伤［15］。值得注意的是，合适的牙周再生手术时机需结合病例特点谨慎选择。典型病例见图3，4。（1）典型病例3：采用“先再生手术后正畸”序列的Ⅲ型患牙，见图3。患者男性，23岁，全身健康状况良好，无明确系统性疾病史，否认吸烟史。因“右下前牙松动1年”就诊，初诊时前牙散在间隙，42Ⅲ度松动、轻度伸长，唇侧牙龈红肿，PD为3~10mm，CAL为5~13mm，唇侧牙龈退缩与邻面相当。全口洁治、龈下刮治、根面平整、42根管治疗、41—43松牙固定等牙周基础治疗后，42行GTR、牙周植骨术，术中联用自体血小板浓缩物改良型富血小板纤维蛋白（advancedplateletrichfibrin，APRF），术后3个月开始正畸治疗；牙周正畸联合治疗结束后42牙周袋消退，PD≤3mm，临床附着水平显著增加，牙齿伸长移位、咬合创伤等问题也得以纠正，根尖片显示42根周骨增量明显。（2）典型病例4：采用“先正畸后再生手术”的Ⅲ型患牙，见图4。患者男性，35岁，全身健康状况良好，无明确系统性疾病史，偶有吸烟。因“右上前牙伸长伴松动6个月余”就诊，初诊时11Ⅲ度松动，伸长移位，唇侧牙龈红肿明显，根方可见脓肿，PD为7~14mm，CAL为7~15mm，前牙深覆、深覆盖，唇侧与邻面牙龈退缩相当；根尖片显示11牙槽骨吸收超过根尖。全口洁治、龈下刮治、根面平整、宣教戒烟等牙周基础治疗后，正畸早期介入固定11，辅助完善11根管治疗及龈下彻底清创；正畸压入11到位后，11行GTR和牙周植骨术，术中联用自体血小板浓缩物浓缩生长因子（concentratedgrowthfactor，CGF），牙周正畸联合治疗结束后11PD≤3mm，牙周附着水平显著增加，牙齿伸长移位、咬合创伤等问题也得以纠正，根尖片显示11根周牙槽骨增量明显。4.Ⅳ型：Ⅳ型患牙同时存在牙槽骨严重破坏、唇侧牙龈软组织缺陷，以及牙齿病理性移位，因此Ⅳ型患牙的治疗较为复杂。在临床上不仅需要采用GTR、牙周植骨术、sCTG、FGG等软硬组织重建方案修复软组织和硬组织缺损，同时还需要借助正畸治疗纠正牙齿排列异常。典型病例5：见图5。患者男性，25岁，全身健康状况良好，无明确系统性疾病史，否认吸烟史。因“左上前牙松动伸长2年余”就诊，初诊时21Ⅲ度松动，伸长移位明显，唇侧牙龈红肿，牙龈退缩MillerⅢ度，PD为5~9mm，CAL为11~13mm，根尖片及锥形束CT（conebeamCT，CBCT）显示21牙槽骨吸收超过根尖；行全口洁治、刮治、根面平整等牙周基础治疗后，正畸早期介入固定21（上颌局部正畸方案），辅助完善21根管治疗及龈下刮治；正畸压入21，压入过程中21根尖出现少量吸收，21根尖切除后行iRootBP（InnovativeBioceramixInc.，加拿大）倒充填，同期行牙周植骨术、GTR以及sCTG，术中联合应用APRF混合骨移植材料，牙周正畸联合治疗结束后11牙周袋完全消退，PD≤3mm，牙周附着水平显著增加，牙齿无松动，唇侧龈缘位置与邻牙相当，牙齿伸长移位也得以纠正，美学效果良好，根尖片及CBCT显示21根周牙槽骨增量明显。5.不同类型重度牙周组织破坏前牙的治疗路径：Ⅰ~Ⅳ型患牙的个性化治疗路径见图6。重度牙周组织破坏前牙保存治疗的临床要点1.患者治疗意愿明确，有较好的依从性：重度牙周组织破坏前牙的预后存在不确定性，因此，首先要明确患者的保牙意愿。患者要充分了解治疗风险和预后。必须向患者告知病情、治疗方案、预期效果、相关风险、费用以及需要患者承担的长期维护责任。向患者清晰说明在患牙保存治疗过程中，需积极进行菌斑控制、戒烟、稳定系统性疾病、舒缓紧张情绪等。手术后患者的自我护理及后期的复诊随访、支持治疗均需要患者的良好配合［1617］。2.术前评估与准备：重度牙周组织破坏前牙保存治疗前需系统了解患者全身健康状况，重点评估糖尿病、心血管疾病等系统性疾病及其控制情况。对于血糖控制不佳或存在未稳定控制的系统性疾病者，应在相关专科协作下评估手术风险，并优先改善全身状况［4，18］。对于使用抗凝或抗血小板药物的患者，应结合手术类型及出血风险进行个体化评估，必要时与相关专科医师沟通，不宜自行停药［18］。吸烟是影响牙周手术效果的重要风险因素，应记录并建议患者术前戒烟［19］。术前可借助牙周探诊、根尖片、CBCT对骨缺损形态进行检查评估。除了评估患牙牙槽骨缺损形态，还应关注邻牙的骨嵴顶高度，因骨缺损形态以及邻牙的骨嵴顶高度与牙周缺损修复空间相关［20］。研究表明，菌斑控制不佳、探诊出血比例高均是影响临床牙周再生手术效果的不利因素［13］。Cortellini和Tonetti［13］建议在术前通过完善的牙周基础治疗将全口菌斑指数和全口探诊出血指数控制在15%以下。对于牙槽骨吸收达根尖水平的患牙，应关注到深牙周袋内的感染可能经根尖孔或根尖1/3的侧支根管逆行影响牙髓，故需对其牙髓感染状态进行评估。牙髓活力异常或牙槽骨吸收已超过根尖的患牙应在基础治疗阶段完善根管治疗［13，21］。咬合创伤可加重PD、CAL和牙周骨破坏，也可影响牙周组织再生效果［22］；牙齿松动可干扰牙周再生术后骨缺损内的血凝块稳定［23］，在牙周再生术前或术后即刻对松动Ⅱ度以上的患牙进行固定和咬合调整，可为牙周组织再生创造稳定的愈合环境［13］。3.正畸治疗的介入与时机：上述Ⅱ、Ⅳ型重度牙周组织破坏前牙均伴有病理性牙齿移位，正畸治疗可通过正畸装置固定松动牙，纠正牙齿移位［2426］。欧洲牙周病学会（EuropeanFederationofPeriodontology，EFP）临床实践指南指出，正畸治疗是改善Ⅳ期牙周炎患牙预后的有效策略［11］。笔者团队前期对Ⅳ期牙周炎早期正畸介入的可行性进行了研究，发现早期正畸介入可辅助固定松动牙，减轻咬合创伤，为患牙的保存创造良好条件［15］。上述松动比较明显的Ⅲ、Ⅳ型前牙可考虑早期正畸介入方案。关于正畸治疗与牙周再生手术的先后顺序，Ghouraba等［27］的随机对照试验提供了关键证据。该研究将20颗伴有角形骨缺损的伸长牙分为两组：一组先行GTR后再行正畸压入，另一组先行正畸压入后再行GTR。结果发现，先手术组在术后6个月时PD和牙齿松动度的改善显著优于先正畸组，但术后1年时先正畸组的PD、牙齿松动度及骨缺损深度和面积的改善均显著优于先手术组，提示先通过正畸解除咬合创伤可能更有利于再生手术的长期效果。Schulz等［23］的研究也表明，术前夹板固定可显著降低PD和牙齿松动度，提高再生手术的成功率，进一步支持了正畸装置在术前固定松动牙的价值。基于上述证据，建议：对于牙齿伸长移位明显、伴有明显咬合创伤且牙槽骨缺损范围相对局限、通过正畸压入可改善骨缺损形态的患牙，可考虑先行正畸调整牙齿位置；正畸装置既可固定松动牙、减轻咬合创伤，又可为后续再生手术创造更有利的条件。对于骨缺损范围广泛的患牙，则建议优先行牙周再生治疗以增加骨量，为后续正畸移动牙齿创造更有利的条件［28］。本研究中病例3（先再生手术后正畸）和病例4（先正畸后再生手术）均获得理想疗效，提示两种序列在严格把握适应证的前提下均可取得良好效果，临床决策应个体化，综合评估骨缺损范围、牙齿松动度及咬合创伤程度等因素。4.生物活性成分的再生助力：牙周组织再生的核心在于诱导牙根周围形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨，依赖于牙周缺损周围牙周膜细胞、成骨细胞等组织修复细胞的再生活性［29］。自体血小板浓缩物、EMD、重组人血小板衍生生长因子BB及重组人骨形态发生蛋白2等生物制剂，作为一种可增强组织细胞修复能力的活性成分，其促进牙周组织再生的增益已获得大量研究证据支持［3033］。Lei等［34］曾对第3代血小板浓缩物APRF、CGF的促牙周组织再生效果进行研究，发现APRF和CGF可缓释血小板衍生生长因子、转化生长因子β、血管内皮生长因子等生长因子，在GTR和牙周植骨术中联合应用，可提升牙周骨缺损的修复效果，但两者之间未见显著差异。上述病例3、4在再生手术过程中均联合应用了APRF或CGF，将凝胶状的APRF或CGF剪碎后与骨移植材料混合，可使散在的颗粒堆砌成形，对屏障膜具备更稳定的支撑作用，同时增加了屏障膜下缺损的修复空间；蕴含其中的生长因子也有助于提升缺损区域的再生活性。将凝胶状的APRF、CGF压膜后置于屏障膜外侧还可促进牙龈创口的愈合。然而对于APRF、CGF在牙周再生手术中的确切增益仍需更大样本量的长期临床研究。5.软硬组织联合增量的术式选择：软硬组织同时缺陷的Ⅱ、Ⅳ型患牙，尤其上前牙区，牙龈退缩、角化龈不足所引起的轮廓塌陷是影响美观的重要因素，也干扰了局部的菌斑控制。这类前牙的治疗，既要成功保存患牙，还需考虑患牙存留后的美学效果。本研究中Ⅱ、Ⅳ型患牙（病例2和5），其临床表现特点为患牙同时存在牙槽骨骨内缺损及唇侧MillerⅢ度牙龈退缩，而邻牙的软硬组织条件尚可，病变范围相对局限。本团队采用同期软硬组织增量手术，不仅获得了牙周软硬组织缺陷的修复，而且减少了患者的手术次数。Agossa等［35］的荟萃分析表明，再生手术中联用sCTG可有效改善术后牙龈退缩、提高再生手术的远期效果。基于上述临床观察与文献证据，笔者认为对Ⅱ、Ⅳ型中病变范围相对局限的患牙，同期软硬组织再生手术不失为一种有效选择，但仍需进一步的临床研究验证其长期稳定性。而对于多牙受累伴有角化龈不足的病例，则可考虑先行游离龈移植术或上皮下结缔组织移植术等软组织增量，待软组织条件改善后再进行骨内缺损的牙周再生手术。软硬组织同期增量手术的优势在于可缩短整体疗程，尤其适用于骨缺损形态良好且软组织缺损相对局限的病例；而对于复杂缺损或软组织基础较差的病例，分期手术虽然在疗程上更长，但美学效果的可预见性更高。四、本治疗策略与现有临床指南及专家共识的关系2018年牙周病国际新分类主要从疾病严重程度、复杂性及进展风险等方面对牙周炎进行分期和分级［36］；EFPS3级临床实践指南则进一步针对不同阶段牙周炎提出分步治疗路径，其中对于Ⅳ期牙周炎，强调牙周治疗基础上的多学科协作，并针对病理性牙齿移位、继发性咬合创伤及功能和美学问题提出正畸治疗等相关建议［11］。中华口腔医学会《重度牙周炎的手术治疗专家共识》（2018年）提倡以手术目的为导向进行手术方法的选择与设计［37］；本文提出的Ⅰ~Ⅳ型临床分型与上述理念总体一致，均以感染控制为前提、以再生手术为核心、以多学科协作为保障，进一步聚焦于重度牙周组织破坏前牙的局部临床表型，将牙槽骨缺损、唇侧软组织缺陷及病理性牙齿移位作为治疗决策相关因素进行组合分析，这是现有指南框架下针对前牙保存治疗策略的临床细化与补充。综上，本文根据患牙牙槽骨破坏、牙龈软组织缺陷以及牙齿排列异常的状况，对重度牙周组织破坏的前牙进行临床分型，并提出相应的个性化治疗策略，以期为天然牙的保存提供可操作性的理论指导与技术参考。参考文献[1]RichardsD.Reviewfindsthatsevereperiodontitisaffects11%oftheworldpopulation[J].EvidBasedDent,2014,15(3):70-71.DOI:10.1038/sj.ebd.6401037.[2]ChenMX,ZhongYJ,DongQQ,etal.Global,regional,andnationalburdenofsevereperiodontitis,1990-2019:ananalysisoftheglobalburdenofdiseasestudy2019[J].JClinPeriodontol,2021,48(9):1165-1188.DOI:10.1111/jcpe.13506.[3]王兴.第四次全国口腔健康流行病学调查报告[M].北京:人民卫生出版社,2018.WangX.The4thsurveyreportofnationaloralhealthepidemiology[M].Beijing:People′sMedicalPublishingHouse,2018.[4]中华口腔医学会牙周病学专业委员会.重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识[J].中华口腔医学杂志,2017,52(2):67-71.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2017.02.002.SocietyofPeriodontology,ChineseStomatologicalAssociation.ConsensusofChineseexpertsondiagnosisofsevereperiodontitisandtreatmentprinciplesofperiodontitisinspecialpopulation[J].ChinJStomatol,2017,52(2):67-71.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2017.02.002.[5]CatonJG,ArmitageG,BerglundhT,etal.Anewclassificationschemeforperiodontalandperi-implantdiseasesandconditions:introductionandkeychangesfromthe1999classification[J].JClinPeriodontol,2018,45Suppl20:S1-S8.DOI:10.1111/jcpe.12935.[6]McGuireMK.Prognosisversusactualoutcome:along-termsurveyof100treatedperiodontalpatientsundermaintenancecare[J].JPeriodontol,1991,62(1):51-58.DOI:10.1902/jop.191.[7]ZhangX,LiY,GeZ,etal.Thedimensionandmorphologyofalveolarboneatmaxillaryanteriorteethinperiodontitis:aretrospectiveanalysis-usingCBCT[J].IntJOralSci,2020,12(1):4.DOI:10.1038/s41368-019-0071-0.[8]CosynJ,EghbaliA,DeBruynH,etal.Immediatesingle-toothimplantsintheanteriormaxilla:3-yearresultsofacaseseriesonhardandsofttissueresponseandaesthetics[J].JClinPeriodontol,2011,38(8):746-753.DOI:10.1111/j.1600-051X.2011.01748.x.[9]PedrinaciI,SunTC,Sanz-AlonsoM,etal.Implantsurvivalintheanteriormandible:aretrospectivecohortstudy[J].ClinOralImplantsRes,2023,34(5):463-474.DOI:10.1111/clr.14052.[10]HofM,TepperG,KollerB,etal.Estheticevaluationofsingle-toothimplantsintheanteriormandible[J].ClinOralImplantsRes,2014,25(9):1022-1026.DOI:10.1111/clr.12210.[11]HerreraD,SanzM,KebschullM,etal.TreatmentofstageⅣperiodontitis:theEFPS3levelclinicalpracticeguideline[J].JClinPeriodontol,2022,49Suppl24:4-71.DOI:10.1111/jcpe.13639.[12]DriskoCH.Nonsurgicalperiodontaltherapy[J].Periodontol2000,2001,25:77-88.DOI:10.1034/j.1600-0757.2001.22250106.x.[13]CortelliniP,TonettiMS.Clinicalconceptsforregenerativetherapyinintrabonydefects[J].Periodontol2000,2015,68(1):282-307.DOI:10.1111/prd.12048.[14]NibaliL,SultanD,ArenaC,etal.Periodontalinfrabonydefects:systematicreviewofhealingbydefectmorphologyfollowingregenerativesurgery[J].JClinPeriodontol,2021,48(1):100-113.DOI:10.1111/jcpe.13381.[15]包佳琦,雷利红,王中秀,等.Ⅳ期牙周炎早期正畸介入治疗的可行性研究[J].中华口腔医学杂志,2025,60(5):474-481.DOI:10.3760/112144-20241205-00458.BaoJQ,LeiLH,WangZX,etal.FeasibilitystudyonearlyorthodonticinterventioninstageⅣperiodontitis[J].ChinJStomatol,2025,60(5):474-481.DOI:10.3760/112144-20241205-00458.[16]EcheverríaJJ,EcheverríaA,CaffesseRG.Adherencetosupportiveperiodontaltreatment[J].Periodontol2000,2019,79(1):200-209.DOI:10.1111/prd.12256.[17]KocherT,LöslerK,PinkC,etal.EffectofDiscontinuationofsupportiveperiodontaltherapyonperiodontalstatus:aretrospectivestudy[J].JClinPeriodontol,2025,52(1):113-124.DOI:10.1111/jcpe.14062.[18]丁芳,杨红霞,孟焕新.伴心脑血管疾病患者牙周治疗的风险及防范对策[J].中华口腔医学杂志,2022,57(6):563-568.DOI:10.3760/112144-20220428-00222.DingF,YangHX,MengHX.Risksandpreventivestrategyofperiodontaltreatmentsforpatientswithcardiovascularandcerebrovasculardiseases[J].ChinJStomatol,2022,57(6):563-568.DOI:10.3760/112144-20220428-00222.[19]StavropoulosA,MardasN,HerreroF,etal.Smokingaffectstheoutcomeofguidedtissueregenerationwithbioresorbablemembranes:aretrospectiveanalysisofintrabonydefects[J].JClinPeriodontol,2004,31(11):945-950.DOI:10.1111/j.1600-051X.2004.00589.x.[20]CortelliniP,StalpersG,MolloA,etal.Periodontalregenerationversusextractionanddentalimplantorprostheticreplacementofteethseverelycompromisedbyattachmentlosstotheapex:arandomizedcontrolledclinicaltrialreporting10-yearoutcomes,survivalanalysisandmeancumulativecostofrecurrence[J].JClinPeriodontol,2020,47(6):768-776.DOI:10.1111/jcpe.13289.[21]CortelliniP,TonettiMS.Evaluationoftheeffectoftoothvitalityonregenerativeoutcomesininfrabonydefects[J].JClinPeriodontol,2001,28(7):672-679.DOI:10.1034/j.1600-051x.2001.028007672.x.[22]PassaneziE,Sant′AnaA.Roleofocclusioninperiodontaldisease[J].Periodontol2000,2019,79(1):129-150.DOI:10.1111/prd.12251.[23]SchulzA,HilgersRD,NiedermeierW.Theeffectofsplintingofteethincombinationwithreconstructiveperiodontalsurgeryinhumans[J].ClinOralInvestig,2000,4(2):98-105.DOI:10.1007/s007840050123.[24]XieY,ZhaoQ,TanZ,etal.Orthodontictreatmentinaperiodontalpatientwithpathologicmigrationofanteriorteeth[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,2014,145(5):685-693.DOI:10.1016/j.ajodo.2013.08.018.[25]王中秀,冯贻苗,陈莉丽.牙周联合正畸早期介入治疗重度牙周炎松动牙1例[J].中华口腔医学杂志,2023,58(9):953-957.DOI:10.3760/112144-20221021-00546.WangZX,FengYM,ChenLL.Combinedperiodontal-orthodontictreatmentonlooseteethwithsevereperiodontitis:acasereport[J].ChinJStomatol,2023,58(9):953-957.DOI:10.3760/112144-20221021-00546.[26]GkantidisN,ChristouP,TopouzelisN.Theorthodontic-periodonticinterrelationshipinintegratedtreatmentchallenges:asystematicreview[J].JOralRehabil,2010,37(5):377-390.DOI:10.1111/j.1365-2842.2010.02068.x.[27]GhourabaRF,AbotahaNF,SaghaS.Comparativeevaluationoftreatmentofangularbonedefectrelatedtoover-eruptedtoothusingguidedtissueregeneration(GTR)followedbyorthodonticintrusion(OI)versusOIfollowedbyGTR:acontrolledclinicaltrial[J].BMCOralHealth,2024,24(1):273.DOI:10.1186/s12903-024-04036-9.[28]DiedrichPR.Guidedtissueregenerationassociatedwithorthodontictherapy[J].SeminOrthod,1996,2(1):39-45.DOI:10.1016/s1073-8746(96)80038-7.[29]TavelliL,McGuireMK,ZucchelliG,etal.Biologics-basedregenerativetechnologiesforperiodontalsofttissueengineering[J].JPeriodontol,2020,91(2):147-154.DOI:10.1002/JPER.19-0352.[30]MironRJ,ShirakataY,AhmadP,etal.30 yearsofenamelmatrixderivative:mimickingtoothdevelopmentasaclinicalconcept[J/OL].Periodontol2000,2025(2025-06-03)[2026-01-23]./40457946/.DOI:10.1111/prd.12635publishedonlineaheadofprint.[].[31]Avila-OrtizG,AmbrusterJ,BarootchiS,etal.Americanacademyofperiodontologybestevidenceconsensusstatementontheuseofbiologicsinclinicalpractice[J].JPeriodontol,2022,93(12):1763-1