2026年医务人员医院感染分级防护制度

2026年医务人员医院感染分级防护制度本制度所指医院感染分级防护，是根据医疗机构内不同岗位暴露风险等级，将防护措施划分为一级、二级、三级三个常规层级，同时针对新发突发传染病、特殊病原体感染聚集性疫情等场景设置应急强化防护层级，适用于各级各类医疗机构内所有执业医师、注册护士、药学技术人员、检验技师、影像技师、工勤人员、行政管理人员及规培生、实习生、进修生等所有进入医疗机构诊疗区域的工作人员，所有人员需严格按照暴露风险匹配对应防护等级，不得随意降低或过度提升防护标准。防护等级划分依据与适用场景一级防护（通用基础防护）一级防护为所有医疗机构工作人员的基础防护要求，适用场景包括普通内科、外科、妇科、儿科等非感染性疾病门诊诊疗岗位，普通病房非感染性疾病日常护理、诊疗岗位，普通药房、收费处、导诊台等非直接接触感染性疾病患者的服务岗位，行政后勤非诊疗区域办公岗位，医疗机构内非污染区的后勤保障岗位。防护要求为：穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、常规工作服，接触患者前后严格执行七步洗手法手卫生，每次洗手或手消毒时间不少于15秒，接触可能存在血液、体液、分泌物喷溅风险的操作时加戴一次性乳胶手套，不得佩戴手套代替手卫生，接触不同患者之间必须更换手套并进行手消毒。医用外科口罩需完全覆盖口鼻和下巴，按压鼻夹使其贴合面部，每4小时更换1次，遇污染、潮湿时立即更换。二级防护（加强防护）二级防护适用于存在明确感染性疾病暴露风险的岗位，适用场景包括感染性疾病科普通门诊、发热门诊常规诊疗岗位，呼吸道传染病、肠道传染病等普通感染性疾病病房的日常护理、诊疗岗位，急诊预检分诊岗位，常规核酸采样点采样岗位，接触疑似或确诊普通呼吸道、消化道传染病患者的转运、诊疗岗位，对不明原因肺炎轻症患者的非有创诊疗操作岗位，处理普通感染性标本的检验科岗位，感染性医疗废物收集、转运岗位，疫情波及区域的临时管控岗位。防护要求为：穿戴一次性工作帽、N95/KN95及以上级别的颗粒物防护口罩、护目镜或防护面屏、医用一次性防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，穿戴完成后需检查防护服拉链完好性，确保袖口、裤脚完全被包裹，护目镜或防护面屏完全覆盖眼部和面部，无暴露缝隙。N95/KN95口罩穿戴后需进行密合性检测，确认无漏气后方可进入污染区域，口罩每4小时更换1次，遇污染、潮湿时立即更换，防护服遇破损、污染时立即更换，离开污染区前需严格按照流程脱卸所有防护用品，不得将污染区使用的防护用品带入半污染区或清洁区。三级防护（严密防护）三级防护适用于存在高感染暴露风险的操作场景，适用场景包括对疑似或确诊经空气传播、高接触传播传染病患者进行气管插管、气管切开、吸痰、雾化治疗、深静脉置管、咽拭子采样等有创或易产生气溶胶的操作岗位，进入鼠疫、肺炭疽、新型冠状病毒感染等高致病性甲类或按甲类管理传染病负压病房、负压手术室的工作人员，处理高致病性微生物标本的生物安全二级及以上实验室岗位，参与高致病性传染病患者尸体解剖、处置的工作人员。防护要求为：在二级防护基础上，加戴全面型呼吸防护器或者动力送风过滤式呼吸器，必要时加戴双层手套、防水靴套、防水围裙，全套防护用品穿戴完成后需进行整体密合性检测，确认无任何暴露风险后方可进入操作区域。操作过程中需安排2名及以上医务人员配合，避免单人操作发生意外暴露，尽量减少操作区域内不必要的人员流动，降低交叉暴露风险。全面型呼吸防护器每次使用前需检查气密性，使用后需进行彻底消毒灭菌后备用，动力送风过滤式呼吸器的滤棉每次使用后更换，不得重复使用。特殊场景防护调整规则聚集性疫情场景发生经空气传播传染病（麻疹、水痘、肺结核等）聚集性疫情时，所有进入疫情波及区域的医务人员直接采取二级防护，进行有创操作时升级为三级防护，疫情波及的普通病房需设置临时缓冲间，所有进出人员严格执行手卫生和环境消毒要求，缓冲间每日消毒不少于4次，遇污染随时消毒。发生经接触传播传染病（诺如病毒、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等）聚集性疫情时，医务人员在标准预防基础上，加戴一次性手套、穿隔离衣，接触患者前后严格手消毒，所有诊疗用品专人专用，环境表面每日至少消毒3次，遇污染随时消毒，处理患者呕吐物、排泄物时需先用有效氯浓度5000mg/L的含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再清理，不得直接清扫避免气溶胶传播。职业暴露场景接触乙肝、丙肝、艾滋病等血源性病原体患者的血液、体液、分泌物时，必须戴一次性乳胶手套，皮肤存在破损时加戴双层手套，操作过程中严格遵循锐器操作规范，避免回套针帽、徒手掰安瓿等高危操作，发生锐器伤、黏膜接触等职业暴露后，立即按应急预案进行局部处置，2小时内上报院感管理部门，按要求进行预防性用药和定期随访检测。接诊不明原因发热、伴有呼吸道症状的患者时，接诊医务人员立即升级为二级防护，患者转移至发热门诊后，对接诊区域进行终末消毒，使用过的防护用品按感染性医疗废物处置。公共卫生事件应急场景发生大规模群体性伤亡事件、自然灾害后医疗救援等场景时，负责创伤救治、传染病筛查的医务人员执行二级防护，负责普通轻症患者救治的医务人员执行一级防护，救援过程中严格落实手卫生和环境消毒要求，避免灾后传染病聚集性传播。防护用品管理要求采购与质量管控医疗机构需建立防护用品准入管理制度，所有防护用品必须符合国家医用防护用品相关标准，N95/KN95口罩、防护服、防护面屏、呼吸防护器等重点防护用品必须取得医疗器械注册证，每批次到货需进行质量抽检，不合格产品不得入库使用。优先采购符合人体工学设计的防护用品，降低医务人员长时间穿戴导致的职业损伤风险。储存与发放管理防护用品需按照温湿度要求分类储存，设置专门的防护用品库房，由专人管理，建立出入库电子台账，详细记录每批次防护用品的采购时间、有效期、领用科室、领用量、使用方向等信息。一级防护用品按需向科室发放，二级、三级防护用品实行审批领用制度，由科室负责人签字确认后领取，应急状态下由院感管理部门统一调度，优先保障高风险岗位供应。医疗机构需建立不少于30天使用量的防护物资应急储备，每月盘点库存，及时补充，不得出现断供情况。使用与报废管理所有防护用品必须在有效期内使用，严格按照产品说明书穿戴，不得改造、重复使用一次性防护用品，可重复使用的呼吸防护器、护目镜等用品需建立消毒台账，每次使用后按规范消毒，检测合格后方可再次使用。使用过的一次性防护用品必须投入对应标识的医疗废物容器，疑似或确诊高致病性传染病患者诊疗区域使用后的防护用品需按感染性医疗废物双层封装，标注警示标识后由专人转运处置，不得与普通医疗废物混放。医务人员培训与考核要求岗前培训所有新入职医务人员、规培生、实习生、进修生、工勤人员必须完成不少于8学时的院感分级防护专项培训，培训内容包括防护等级划分标准、不同等级防护用品穿戴脱卸流程、手卫生规范、职业暴露处置流程、特殊场景防护要求等，考核合格后方可进入临床岗位，未通过考核的人员需进行补训，直至合格。定期复训在职医务人员每年至少完成2次分级防护复训，每次不少于4学时，培训需结合最新院感防控要求、新发传染病流行特点更新内容，新发传染病疫情发生后24小时内需完成针对性专项培训，确保所有医务人员掌握对应防护要求。针对不同岗位的风险点开展差异化培训，手术科室重点培训手术过程中的防护操作，检验科重点培训标本处理过程中的防护操作，工勤人员重点培训消毒、医疗废物转运过程中的防护操作，确保培训内容符合岗位实际需求。实操考核所有医务人员每年必须完成1次防护用品穿脱实操考核，考核合格率需达到100%，不合格人员暂停临床岗位工作，补考合格后方可返岗。应急状态下需针对应急防护要求开展专项实操考核，所有参与应急处置的人员必须考核合格后方可上岗。应急演练医疗机构每季度至少组织1次分级防护应急演练，模拟不同类型传染病暴发、聚集性疫情处置、大规模公共卫生事件救援等场景下的防护等级调整、防护用品调度、人员防护操作等内容，演练后及时复盘整改，优化防护流程，每年至少开展2次跨科室联合应急演练，提升全院协同防护能力。监测与监督管理风险监测院感管理部门需每日监测医疗机构内感染发病情况，每周开展环境表面、医务人员手卫生采样监测，每月汇总分析感染风险数据，及时调整各区域防护等级，发现聚集性感染苗头时2小时内启动应急响应，调整对应区域防护要求。建立医务人员健康监测系统，所有医务人员每日上报健康状况，出现发热、咳嗽、腹泻等可疑症状时立即离岗排查，排除感染后方可返岗。日常监督各科室需设置兼职院感管理员，每日监督本科室医务人员防护措施落实情况，对未按要求穿戴防护用品、过度防护的行为及时纠正，建立科室防护问题台账，每周向院感管理部门上报整改情况。院感管理部门每周开展不少于2次的全院巡查，采用现场检查、监控回溯等方式核查防护措施落实情况，发现问题立即下达整改通知书，限期整改到位，每月将防护措施落实情况纳入科室绩效考核，与科室绩效奖金、科室负责人年度考核挂钩。责任追究对未按要求落实分级防护措施导致医院感染聚集性疫情的，依法依规追究科室负责人、直接责任人的责任，构成违法的移交相关部门处理。对过度防护造成防护物资浪费的，由科室承担对应物资成本，情节严重的给予全院通报批评、绩效扣除等处罚。对严格落实防护要求、全年无院感暴露事件的科室和个人，给予绩效奖励、评优评先优先等激励。职业健康保障措施健康档案管理为所有医务人员建立院感防护健康档案，记录每年的培训考核情况、职业暴露情况、疫苗接种情况、健康监测情况，作为医务人员职称评定、岗位聘用、评优评先的参考依据。对发生职业暴露的医务人员，安排专人跟进随访，直至排除感染风险。疫苗接种保障定期组织医务人员接种流感疫苗、肺炎疫苗、乙肝疫苗等相关疫苗，新发传染病疫苗获批后优先为高风险岗位医务人员接种，降低医务人员感染风险。对有疫苗接种禁忌症的医务人员，结合实际情况调整岗位，避免安排至高风险暴露岗位。职业损伤保障对因落实防护措施导致的压力性损伤、呼吸道损伤、皮肤过敏等职业损伤，纳入医疗机构职业伤害保障范围，给予免费治疗和必要的休息调整，对因工作感染传染病的，按规定认定为工伤，落实相关待遇。应急状态下高风险岗位医务人员实行4小时轮班制，避免长时间穿戴防护用品导致职业损伤，轮休期间安