临床甘露醇、高渗盐水等脑水肿药物治疗要点病因、选药及注意事项

临床甘露醇、高渗盐水等脑水肿药物治疗要点病因、选药及注意事项脑水肿是中枢神经系统危重症常见的病理损害，持续颅内高压与脑疝是危及生命的危险因素。。一、缺血性与出血性脑血管病相关脑水肿对于急性缺血性卒中、脑出血及蛛网膜下腔出血，治疗原则是降低颅内压（ICP）和预防脑疝，严禁使用糖皮质激素。（一）渗透性脱水剂1.甘露醇用法用量

[1]：输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25～1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20min的时间内静脉输入，其后推荐每4～6小时给予低剂量0.25～0.5g/kg维持。1.0～2.0g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25～0.5g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。注意事项

[1]：无ICP增高病理改变者应避免经验性使用;血浆渗透压目标值300～320mOsm/L；使用甘露醇后，注意监测渗透压间隙，渗透压间隙<10mOsm/L提示需要重复给予甘露醇，当渗透压间隙>20mOsm/L，应尽可能避免使用甘露醇。禁忌或慎用

[1]：无ICP增高病理改变的疾病、急性肺水肿或严重肺瘀血、合并肾功能损害或潜在性肾病、充血性心力衰竭、代谢性水肿、孕妇及老年人、低血压状态、颅内活动性出血（需手术者除外）。2.高渗盐水（3%NaCl）适用于甘露醇效果不佳、合并低血压（排除高容量负荷及心衰）或肾功能损伤不宜使用甘露醇的患者。对于颅脑创伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅内感染及脑梗死所致颅内高压均可选用。用法用量

：推荐配置方法为100ml0.9%氯化钠注射液+30ml10%浓氯化钠注射液；为降低外周静脉炎发生率，输注速率不应超过650ml/h，或应用中心静脉给药。注意事项

：高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能；存在高钠血症低钾血症高氯血症风险，需监测电解质并对症处理；血钠上升过快可能诱发桥脑中央髓鞘溶解，需监测血浆渗透压和血钠水平；停药时需逐步减量，避免脑水肿及颅内压反跳；用药后若出现高血容量性心衰，可联用袢利尿剂改善心衰；有颅内压监测的患者，可依据颅内压数值临时团注给药；无颅内压监测的患者，结合影像学表现与临床症状给药；高渗盐水可单独使用，也可和其他降颅压药物联合或交替使用（二）其他辅助用药甘油果糖：脱水作用温和、可长期使用、一般无反跳，对血压电解质肾功能影响小；与甘露醇联合可缩短疗程并降低肾损害、电解质紊乱发生率。用法用量：250～500mL，1～2次/日。呋塞米：与甘露醇联用可提高降颅压疗效，用于甘露醇单用不佳者；与甘露醇交替可减轻两者不良反应；20～40mg，1次/6～8h白蛋白：仅在存在低白蛋白血症时使用可能合理；现有证据不支持在缺血性/出血性卒中、脑创伤所致脑水肿中常规单独应用白蛋白，多中心研究未发现其对病死率和神经功能的改善作用；（三）禁忌与不推荐药物

糖皮质激素：因缺乏有效性证据且潜在增加感染并发症风险，不推荐用于脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血引起的脑水肿和颅内压增高。巴比妥类药物：不推荐在缺血性脑水肿发生时使用。（四）相关指南推荐①《高血压性脑出血多学科诊治指南（2026版）》：对于出现颅内压增高征象或存在脑疝风险的HICH患者，及时行高渗脱水治疗（如甘露醇或高渗盐水等）。②《中国重症卒中管理指南2024》：推荐对颅内压增高患者采取综合治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；甘露醇和高渗盐水可降低颅内压、纠正脑疝，临床可根据具体情况选择药物种类、剂量及给药频次（Ⅱ级推荐，C级证据）。③《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》及《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识》表1甘露醇与高渗盐水的相关推荐④美国神经重症监护学会2020NCS指南

表2美国神经重症监护学会2020NCS指南推荐内容

二、中枢神经系统肿瘤相关脑水肿肿瘤相关脑水肿多为血管源性，对激素反应良好，药物策略与卒中截然不同。糖皮质激素

：地塞米松是治疗瘤周水肿的常用药物，抗水肿作用具有剂量依赖性。无症状者无需使用；症状轻微者给予4～8mg/日；症状明显者首日10mg负荷剂量+16mg/日维持剂量，此后维持16mg/日。注意预防胃肠道并发症、机会性感染和类固醇肌病。若无明显症状不应使用，且应遵循「最低有效剂量、最短疗程」原则，术后及放疗期间如无指征应尽早停用。贝伐单抗

：用于难治性水肿、放射性坏死或控制不佳的血管源性脑水肿，特别是肿瘤部位深且不可切除者。可减少糖皮质激素用量，改善功能状态。围术期禁用。三、特殊类型脑水肿的药物选择肝衰竭脑水肿

：有颅内压增高者给予甘露醇0.5～1.0g/kg或高渗盐水；存在肾功能损伤时宜使用高渗盐水。肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压。热射病脑水肿

[9]：在保证脑灌注前提下可使用白蛋白联合速尿脱水，或使用甘露醇125ml