临床孩子鼻出血分级处理

临床孩子鼻出血分级处理鼻出血是耳鼻喉科最常见的急诊问题之一。美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会（AAO-HNSF）2020

年发布的《鼻出血临床实践指南》指出，至少

60%

的人一生中经历过鼻出血，其中约

6%

会因此就医，鼻出血约占急诊就诊量的

0.5%，高达耳鼻喉相关急诊就诊的三分之一。

真正的难点往往不在于「能不能止住」，而在于每一步该做什么、什么时候升级、以及哪些患者不能只当作一次普通鼻出血处理完就让其回家。本文按处理顺序梳理鼻出血的分级思路与关键节点，以供临床参考。先判断：出血在前还是在后鼻中隔前下方的利特尔区（Little区，即

Kiesselbach

血管丛）是最常见的出血部位，多数可在前鼻镜或鼻内镜下直视到出血点。提示可能为后部出血的线索包括：双侧鼻腔同时出血；充分的前部处理后仍持续出血；出血以沿后咽壁流下为主、量较大。老年或长期服用抗凝、抗血小板药物会增加处置难度，但不能据此定位为后部出血。这一步易被省略的动作是清除血凝块。不先把鼻腔内的凝血块吸除干净，既看不到出血点，也无法判断出血部位，后续的所有处理都会变成盲目操作。顺便纠正一个常见观念：AAO-HNSF

指南指出，高血压与鼻出血之间是否存在因果关系尚不明确[1]。急诊中把血压升高当作唯一病因、只降压而不处理出血点，并不是合理的处置逻辑；反过来，出血引起的紧张、疼痛本身也会使血压升高。评估是否有生命危险，再行正确压迫活动性出血时，应先评估气道、呼吸、循环及血流动力学状态。无生命危险后，可进入鼻出血的分级处理，话不多说先上图：表1

鼻出血分级处理速查鼻腔压迫与局部血管收缩剂是一线处理手段。但门诊里反复见到的是三个错误：压错位置：应捏住鼻翼的软骨部分（鼻尖上方柔软处），而不是捏鼻梁的骨性部分——捏骨性部分对Little区的出血几乎没有压迫作用。仰头：仰头会让血液流向咽部，导致呛咳、吞咽入胃引起恶心呕吐，还会掩盖真实出血量。正确体位是坐位、身体略前倾、张口呼吸。压得不够久：应持续压迫10～15min不松手。每隔一两分钟松开看一次，是压迫失败最常见的原因。局部止血：把「看得见的出血点」处理掉对于可见、局限的前部出血点，化学烧灼（如硝酸银）或双极电凝是有效的处理方式，也是指南列出的一线手段之一[1,2]。这一步有一条必须守住的安全红线：应避免在鼻中隔两侧的相同部位同时烧灼，以降低鼻中隔穿孔的风险；烧灼范围也应尽量局限，避免大面积灼伤黏膜。烧灼后局部使用软膏或生理盐水保持黏膜湿润，有助于减少痂皮脱落导致的再次出血。对于因干燥、挖鼻等因素反复少量出血的患者，局部保湿和行为纠正的价值往往高于反复烧灼。何时采用鼻腔填塞？对于进行了鼻腔压迫但仍无法识别出血部位的患者，应对持续性活动性出血采用鼻腔填塞。可吸收材料：适用于凝血功能障碍、或不宜再次取出填塞物的患者，可减少取出时的黏膜再损伤。不可吸收材料（膨胀海绵、纱条等）：止血效果确切，但存在疼痛、鼻塞、影响睡眠等问题，需要按计划取出。后鼻孔出血：需要后鼻孔填塞或球囊压迫，此类患者建议住院观察，注意气道、缺氧及心血管事件的风险，尤其是老年和有基础疾病者。仍不能控制者：可考虑内镜下蝶腭动脉结扎或电凝，以及血管介入栓塞，应及时联系相应团队，而不是反复更换填塞。关于鼻腔填塞是否需要预防性使用抗生素，目前证据有限，各中心做法不一，建议结合填塞材料、留置时间和患者具体情况个体化决定，不宜一概而论。别漏掉的人和别漏掉的病服用抗凝或抗血小板药物的患者：AAO-HNSF

指南指出，证据支持在这类患者中同样首选压迫、填塞和烧灼等一线处理[1]。是否需要调整或暂停抗栓药物，应权衡血栓事件风险，并与处方科室共同决定，不应仅因为止血方便而单方面停药。遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：反复鼻出血合并皮肤黏膜毛细血管扩张及家族史者需考虑此病。鼻腔保湿是一线措施；效果不佳时，可由有经验的团队选择激光、射频、电凝或硬化等消融治疗。应避免不必要的反复创伤性操作。填塞或烧灼后仍反复出血，或反复单侧鼻出血者，应行或转诊行鼻内镜检查。以下两种情况尤其需要警惕鼻咽部病变：青少年男性反复单侧鼻出血伴进行性鼻塞，需警惕鼻咽纤维血管瘤。怀疑该病时，不应在门诊直接钳取活检，应先行增强影像学评估，以免诱发难以控制的大出血。成人反复涕中带血，尤其同时存在单侧分泌性中耳炎、颈部无痛性肿块或头痛者，需警惕鼻咽癌，应完善鼻咽镜检查。儿童反复少量前鼻出血多与挖鼻、空气干燥、局部炎症有关，以局部保湿、修剪指甲和行为纠正为主；但若为单侧、量大或反复不愈，同样需要内镜评估。鼻出血的处理是一条有次序的路径：先评估气道和血流动力学，再清