压力性损伤分期预防中国专家共识（2025版）

压力性损伤分期预防中国专家共识（2025版）一、总则与术语定义概念的统一性是跨科室协作与数据准确比对的前提。压力性损伤曾被称为褥疮或压疮，是指位于骨隆突处、医疗器具或其他器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。其发生机制为强烈和/或长期的压力，或压力联合剪切力所致。本共识采纳NPIAP（NationalPressureInjuryAdvisoryPanel，美国国家压疮咨询委员会）2016年及后续更新版的定义体系，将“压疮”统一更新为“压力性损伤”。1.1适用范围本共识适用于各级医疗机构（包括三级医院、二级医院及基层医疗卫生机构）的住院患者、长期护理机构及家庭病床的成年人（≥18岁）照护。儿童及新生儿患者因皮肤解剖结构差异，应参照儿科专项共识执行。1.2核心术语界定医疗器械相关性压力性损伤：指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，其形状通常与器械形状一致。这类损伤约占院内发生压力性损伤的30%以上。黏膜压力性损伤：指由于使用医疗器械导致黏膜部位（如鼻腔、咽喉、直肠、阴道等）出现的压力性损伤。由于黏膜组织无法进行分期评估，本共识将其单独分类。剪切力：施加于相邻物体表面，引起相反方向进行性滑动的平行力。例如：床头抬高>30微环境：指皮肤表面的温度、湿度及pH值。失控的微环境（如大便失禁导致的皮肤浸渍）会降低皮肤耐受压力的能力约40%~50%。二、风险评估体系与分级干预风险评估不仅是打分，更是启动干预资源的触发器。临床必须摒弃“凭经验”或“仅看皮肤”的做法，通过结构化工具量化风险，确保高危患者能及时获得昂贵的支撑面资源与高频次的护理人力投入。2.1评估工具的选择与时机工具选择：普通病房及老年病房优先使用Braden评分表；ICU及重症患者优先使用BradenQ或Cubbin&Jackson评分表（针对手术/ICU患者）；居家或社区环境可使用Norton评分表。首次评估时机：患者入院2小时内必须完成首次评估。复评频率：高风险患者（Braden评分≤12中低风险患者（Braden评分13~16分）：每48小时评估1次。病情变化时：手术后、转入ICU、跌倒后、意识改变时，必须立即重新评估。2.2分级干预标准依据Braden评分结果，建立三级响应机制：风险等级Braden评分范围干预核心措施支撑面要求高风险≤121.建立翻身卡，严格每1~2小时翻身<br>2.骨隆突处使用减压贴（如泡沫敷料）<br>3.营养科会诊，制定高蛋白支持方案必须使用动态减压床垫（如交替压力气垫）<br>严禁使用普通海绵床垫中风险13~14分1.建立翻身卡，每2小时翻身<br>2.避免受压部位继续受压<br>3.指导患者床上活动优先使用高规格静态减压床垫（如凝胶、高密度泡沫床垫）低风险15~16分1.每2~3小时变换体位<br>2.保护皮肤，避免潮湿摩擦可使用普通医院床垫<br>但必须床单平整、无碎屑2.3结构化皮肤检查流程检查部位：必须“从头查到脚”，重点检查枕部、耳廓、肩胛骨、棘突、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、足跟、足踝。检查方法：第一步：视诊（观察皮肤颜色、完整性、皮疹）。第二步：触诊（感知皮温、质地、硬结）。第三步：压白试验——用手指按压发红处3~5秒，若松手后皮肤颜色不恢复（非发白），提示存在深部组织损伤风险，必须按深部组织损伤（DTI）处理，严禁继续按摩。记录要求：发现异常皮肤情况，必须立即拍摄照片并上传至电子病历系统（EMR），照片需包含标尺及患者ID信息。三、结构化皮肤护理策略皮肤微环境的稳态维持是预防压力性损伤的第一道生理防线。皮肤的清洁、润肤与保护并非简单的清洁工作，而是通过物理屏障的强化，抵抗摩擦力、剪切力及潮湿对皮肤角质层的破坏。3.1清洁与pH管理清洁液选择：优先使用pH值为5.5的弱酸性皮肤清洁液。严禁使用碱性肥皂（如普通硫磺皂、洗衣粉水）清洁皮肤，因为碱性会破坏皮肤酸性膜，导致皮肤干燥、龟裂，增加摩擦损伤风险。清洁水温：控制在32∘清洁手法：采用“蘸洗”或“冲洗”方式，严禁用力擦拭。特别是对于大便失禁患者，使用一次性软布或湿巾轻轻粘除污物，避免来回摩擦造成角质层剥脱。3.2潮湿相关性皮炎的预防失禁管理：对大便失禁或尿失禁患者，必须执行“清洁-润肤-隔离”三步曲。清洁：排泄后15分钟内完成。润肤：使用含保湿成分（如甘油、尿素）的润肤剂锁住水分。隔离：涂抹含氧化锌或二甲基硅油的皮肤保护剂，形成防水屏障。多汗管理：对于高热或多汗患者，局部使用爽身粉（注意：避免粉末飞扬导致吸入性肺炎，推荐使用液体爽身粉）或吸水垫，保持皮肤干燥。3.3营养支持与代谢优化蛋白质摄入：对于高风险患者，蛋白质摄入量应达到1.25∼水分补充：每日水分摄入量维持在30∼四、体位变换与力学支撑科学减压的核心在于最大化接触面积与最小化剪切力。翻身不仅仅是改变体位，更是一项涉及生物力学原理的操作技术，错误的翻身动作（如拖拽、推拉）本身就是导致损伤的直接诱因。4.1标准翻身技术翻身频率：除非使用高级动态交替压力床垫（能提供充足的小周期压力释放），否则必须执行定时翻身。标准频率为每2小时1次；对于极度消瘦（BMI<18.5侧卧角度：优先采用30∘机理：30∘侧卧时，股骨大转子处的压力峰值显著低于90禁忌：严禁直接90∘操作动作：翻身时必须抬起身体移动，严禁在床单上拖拽患者。拖拽产生的摩擦力可达30∼4.2特殊体位的减压细节半坐卧位：床头抬高角度应控制在30∘∼45∘之间。坐位（轮椅）：限制每次坐位时间不超过2小时。每15~30分钟进行“抬臀减压”动作（依靠双手撑起臀部，持续10~15秒，每分钟重复10~15次）。坐垫选择：优先使用凝胶坐垫或气囊坐垫；严禁使用橡胶圈状坐垫（会导致边缘环形静脉淤血，反而加重缺血）。4.3支撑面（床垫）的选择逻辑动态支撑面：适用于无法自行翻身的极高危患者（如脊髓损伤、多发伤）。其原理是通过气泵周期性充放气，改变接触点压力。静态支撑面：适用于能自主活动或经常变换体位的患者。更换标准：当患者在高风险床垫上仍出现不可控的进展性压力性损伤时，必须24小时内升级支撑面等级（如从泡沫升级为交替压力气垫）。五、医疗器械相关压力损伤的专项防控医疗器械已成为临床压力性损伤的第二大诱因，其隐蔽性常导致发现滞后。随着有创监测技术、通气支持及静脉输液的普及，管路、面罩、固定带造成的损伤日益突出，这部分损伤通常具备“形状规则、深度较浅、位置固定”的特征。5.1风险识别与评估高危器械：经口/鼻气管插管固定带、无创呼吸机面罩、颈托、约束带、血氧饱和度探头、甚至硬质静脉输液导管。评估时间：每班交接时，必须揭开所有医疗器械固定装置，检查下方皮肤情况。严禁仅凭肉眼观察未掀开固定带就记录“皮肤完整”。5.2预防性固定策略松紧度管理：固定带与皮肤之间应能容纳1~2指。使用“Y”型纱布或泡沫敷料衬垫在固定带下方。轮换固定位置：对于血氧探头、血压袖带等非植入性器械，应每隔2~4小时更换佩戴部位（如从左手换至右手，从手指换至耳垂）。面罩减压：使用无创呼吸机或吸氧面罩时，必须在与皮肤接触的面罩边缘贴上康惠尔溃疡贴或水胶体敷料，以缓冲额部、鼻梁、颧骨处的压力。5.3约束带的使用规范最小化约束：只有在替代性干预措施（如安抚、家属陪护）无效时，方使用约束。材质要求：优先使用棉质、透气性好的约束带；严禁使用宽胶布直接粘贴皮肤（撕除时会造成机械性皮肤损伤）。检查要点：每15~30分钟检查一次约束部位的末梢循环（颜色、温度、肿胀）。六、分期识别与局部处理正确的分期决定了治疗路径的走向，错误的分级将导致治疗方案的彻底失效。本共识依据NPIAP分类系统，结合临床实操细节，明确各期的定义与处置红线。6.11期：指压不变白红斑定义：局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑。深色皮肤可能表现为颜色差异或皮温、质地改变。处理策略：核心动作：立即解除该部位压力。禁忌：严禁按摩（按摩会加重皮下组织损伤，甚至造成“咖啡色”淤血，导致病情恶化）。保护：可使用透明薄膜敷料或水胶体敷料保护，减少摩擦。预期结果：若24~48小时内红斑消退，视为有效；若颜色转为深紫色或出现血疱，提示发展为深部组织损伤（DTI）。6.22期：部分皮层缺失定义：表皮或真皮部分缺损，表现为浅表开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉。也可能表现为完整或破裂的血清性水疱。处理策略：水疱处理：直径<0.5cm的小水疱严禁刺破，可用水胶体敷料覆盖让其自行吸收；直径敷料选择：优先使用泡沫敷料或水胶体敷料，保持湿性愈合环境。禁忌：严禁使用干纱布（会粘连新生上皮，再次揭除时造成二次损伤）或含碘制剂（细胞毒性大，阻碍肉芽生长）直接接触新鲜创面。6.33期与4期：全层皮肤缺失定义：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪（3期）甚至肌肉、骨骼、肌腱（4期）。常有潜行或窦道。处理策略：清创：根据坏死组织多少选择自溶性清创（使用水凝胶）或外科锐器清创。感染控制：若出现脓性分泌物、恶臭或发热，必须进行细菌培养+药敏试验，并全身使用抗生素。局部可使用银离子敷料抗感染。填充：伤口有潜行或窦道时，必须使用藻酸盐银条或无菌纱布进行“袋状”填充，确保敷料接触伤口底部，严禁遗留死腔。6.4深部组织损伤（DTI）与不可分期DTI处置：局部表现为暗紫色、栗色或充血性水疱。此时皮温可能降低。严禁早期切开清创，因为此时组织坏死界限不清。应使用水胶体或透明薄膜保护，观察进展。不可分期处置：伤口床被焦痂（黑色）或腐肉（黄色）覆盖，无法看到真实深度。策略：若焦痂干燥稳定（无红肿、无渗液），作为生物敷料保护，无需去除；若焦痂松动、有感染迹象（波动感、脓液），必须分次清除焦痂以评估深度。七、特殊人群与场景差异化防控特殊场景下的防控不能照搬普通病房流程，需在生理极限与护理标准之间寻找平衡。手术患者、ICU患者及临终关怀患者面临的风险因素具有独特性，需定制化方案。7.1手术室（OR）患者防控术前评估：手术当日术前访视时进行Braden评分，高风险患者必须在交接单上注明。体位安置：仰卧位时：足跟必须悬空（使用足跟托），避免接触床面。侧卧位时：使用凝胶垫保护腋下、耳廓、髂嵴。截石位时：防架腿衬垫必须充足，避免腓总神经受压。时间管理：手术时间超过2小时，在条件允许（不影响无菌原则及手术进程）的情况下，应提醒术者调整受压部位或进行微调。7.2重症监护室（ICU）患者防控循环妥协：对于使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）的患者，外周灌注差，压力性损伤发生风险极高。此类患者即便Braden评分不低，也应按高风险处理。CRRT治疗：持续肾脏替代治疗患者，由于抗凝剂使用及长时间制动，滤器压疮及管路周围皮肤损伤风险高。需在管路下垫减压泡沫垫。翻身限制：对于颅内压增高、血流动力学极不稳定无法翻身者，必须使用高科技动态减压床垫，并在头部、足部等小范围进行微调减压。7.3临终关怀（生命末期）患者目标调整：对于预期生存期少于2周的终末期患者，预防压力性损伤的目标不再是“绝对不发生”，而是“减轻痛苦”。决策原则：若翻身给患者带来剧烈疼痛、呼吸困难或极度恐惧，应尊重患者意愿，不以牺牲生存质量为代价换取皮肤完整。此时重点在于舒适的体位摆放及疼痛管理。八、质量控制与持续改进没有数据反馈的质量管理是盲目的，唯有闭环的PDCA循环才能驱动质量提升。医疗机构应建立压力性损伤监测上报系统，利用数据驱动临床改进。8.1监测指标结构指标：高危患者动态减压床垫配置率（目标>90%）、护理人员Brader评分考核合格率（目标过程指标：高风险患者翻身执行率（抽查）、皮肤护理计划落实率。结果指标：院内获得性压力性损伤（HAPI）发生率（每季度统计）；现有压力性损伤愈合率。8.2根本原因分析（RCA）对于每一例院内发生的2期及以上压力性损伤，科室必须在72小时内召开不良事件分析会。分析工具：使用鱼骨图从人、机、料、法、环五个维度查找原因。输出结果：必须形成具体的整改措施（如“更换呼吸机面罩型号”“增加翻身枕数量”），而非仅对个人进行处罚。8.3培训与教育新员工培训：入职1个月内必须完成压力性损伤理论与操作培训，考核合格方可独立上岗。专项演练：每季度进行一次“医疗器械损伤排查”或“复杂伤口换药”的实操演练。附录A：压力性损伤风险评估记录单（样表）项目评分标准得分1.感知1.完全受限：对疼痛刺激无反应<br>2.大部分受限：只对疼痛有反应<br>3.轻度受限：对口头指令有反应<br>4.无受损：对指令反应正常___2.潮湿1.持久潮湿：皮肤持续暴露在汗液/尿液中<br>2.非常潮湿：皮肤经常潮湿<br>3.偶尔潮湿：每天约换1次床单<br>4.很少潮湿：皮肤保持干燥___3.活动能力1.卧床：完全无法自主移动<br>2.坐椅子：无法独立行走，只能坐/躺<br>3.偶尔行走：白天需协助行走<br>4.经常行走：每天至少2次室外行走___4.移动能力1.完全无法移动：需他人协助翻身<br>2.严重受限：只能轻微移动<br>3.轻度受限：能经常移动，但不能大幅度<br>4.不受限：可随意翻身___5.营养1.极差：从未吃完一餐饭，很少喝水<br>2.不足：通常吃半