(2026年)类风湿关节炎诊断及治疗指南

(2026年)类风湿关节炎诊断及治疗指南本指南基于2025年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合修订的类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）分类标准与治疗建议，结合中国RA人群流行病学特征与临床研究数据，由中华医学会风湿病学分会组织国内风湿免疫科、影像科、骨科、药学等多学科专家共同制定，旨在为临床医师提供RA规范化诊断与治疗的循证依据，适用于各级医疗机构的风湿免疫科及相关科室医师。一、诊断路径与分类标准（一）诊断路径RA是一种以对称性侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可累及关节外多系统，核心病理改变为滑膜慢性炎症、血管翳形成，进而导致关节软骨与骨破坏。临床诊断需结合患者临床表现、血清学标志物、影像学检查综合判断，推荐遵循以下路径：1.首诊评估：对于存在外周关节肿胀、疼痛（尤其是对称性手、腕、足小关节受累）、晨僵≥30分钟的患者，需完善血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗肽基精氨酸脱亚氨酶4（PAD4）抗体、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体检测，同时行受累关节肌骨超声检查，必要时行增强MRI检查。2.分类评分：采用2026版ACR/EULARRA分类标准对患者进行评分，总分≥6分可诊断为RA；对于总分<6分但存在高度疑似表现的患者，需每1-2个月定期随访，动态评估病情变化，避免漏诊早期RA。3.鉴别诊断：需排除银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、风湿性多肌痛等疾病后方可确诊。（二）2026版ACR/EULARRA分类标准本标准适用于存在至少1个关节临床肿胀、且无法用其他疾病解释的关节炎患者，总分为10分，由关节受累、血清学、急性期反应物、症状持续时间4个维度组成，核心更新点为纳入亚临床滑膜炎影像学证据与新型血清学标志物，提升了早期RA的诊断敏感性。具体评分如下：1.关节受累（最高5分）（1）1个大关节（肩、肘、髋、膝、踝）：0分（2）2-10个大关节：1分（3）1-3个小关节（掌指关节、近端指间关节、腕关节、第2-5跖趾关节、拇指指间关节）：2分（4）4-10个小关节：3分（5）>10个关节受累，且至少包含1个小关节：5分*新增说明：肌骨超声（OMERACT-EULAR标准）或增强MRI证实的亚临床滑膜炎（滑膜增厚≥2级+能量多普勒血流信号≥1级）累及的关节，可等同临床肿胀关节计入受累关节数；若影像学证实存在骨侵蚀，直接加1分（总分不超过10分）。2.血清学（最高3分）（1）RF与瓜氨酸化相关抗体（ACPA，含抗CCP抗体、抗PAD4抗体、抗MCV抗体）均阴性：0分（2）RF低滴度阳性（<3倍正常值上限（ULN））或ACPA低滴度阳性（<3倍ULN）：1分（3）RF高滴度阳性（≥3倍ULN）或ACPA低滴度阳性：2分（4）ACPA高滴度阳性（≥3倍ULN）：3分*更新依据：2025年全球多中心验证研究显示，新增抗PAD4、抗MCV抗体检测后，病程<3个月的极早期RA诊断敏感性从2010版标准的62%提升至78%，特异性维持在91%，减少了血清阴性早期RA的漏诊。3.急性期反应物（最高1分）（1）ESR与CRP均正常：0分（2）ESR或CRP升高：1分4.症状持续时间（最高1分）（1）<6周：0分（2）≥6周：1分（三）鉴别诊断1.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节（膝、髋）及远端指间关节，可出现Heberden结节、Bouchard结节，晨僵时间通常<30分钟，RF、ACPA均为阴性，ESR、CRP正常或轻度升高，影像学表现为骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，无对称性骨侵蚀。2.银屑病关节炎：患者多有银屑病皮疹或指甲病变（顶针样凹陷、甲剥离），关节炎可表现为非对称性寡关节炎、远端指间关节炎、脊柱炎等，约50%患者RF阴性，ACPA阳性率<10%，影像学可见指（趾）炎、笔帽样畸形、附着点炎，与RA的对称性小关节受累、ACPA高阳性率可鉴别。3.痛风性关节炎：多见于中年男性，急性发作时多累及第一跖趾关节，表现为关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈，血尿酸升高，RF、ACPA阴性，关节液穿刺可见尿酸盐结晶，慢性期可出现痛风石、穿凿样骨侵蚀，发作间期无症状，与RA的持续性对称性关节炎可鉴别。4.系统性红斑狼疮：多为青年女性，可出现对称性多关节炎，但一般无骨侵蚀，常伴面部红斑、脱发、口腔溃疡、蛋白尿等多系统受累表现，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体降低，可与RA鉴别。5.反应性关节炎：多有前驱感染史（肠道、泌尿生殖道感染），表现为非对称性寡关节炎，以下肢大关节为主，可伴尿道炎、结膜炎、附着点炎，HLA-B27阳性率高，RF、ACPA阴性，病程多有自限性。6.风湿性多肌痛：多见于50岁以上老年人，表现为肩带肌、骨盆带肌疼痛与晨僵，ESR、CRP显著升高，但无明显关节肿胀，RF、ACPA阴性，对小剂量糖皮质激素反应迅速，可与老年RA鉴别。（四）病情评估体系RA病情评估需涵盖疾病活动度、结构损伤、功能状态、患者报告结局（PROs）4个维度，为治疗方案调整与预后判断提供依据。1.疾病活动度评估（1）核心指标：推荐首选28关节疾病活动度评分（DAS28-CRP），其次为临床疾病活动度指数（CDAI）、简化疾病活动度指数（SDAI），三者一致性达0.85以上。DAS28-CRP<2.6为临床缓解，2.6-3.2为低疾病活动度，3.2-5.1为中疾病活动度，>5.1为高疾病活动度；CDAI<2.8为临床缓解，2.8-10为低疾病活动度，10-22为中疾病活动度，>22为高疾病活动度。（2）患者自评工具：推荐使用患者自评28关节疾病活动度（PtDA），用于患者日常自我监测，其与医师评估DAS28的相关性达0.78，可提高随访效率。2.结构损伤评估（1）影像学检查：手腕关节正位X线为常规结构损伤评估方法，采用Sharp-vanderHeijde评分（SHS）评估骨侵蚀与关节间隙狭窄程度，每年评估1次；肌骨超声半定量评分（滑膜增厚、滑膜血流、骨侵蚀各0-3级）可更早发现亚临床滑膜炎与骨侵蚀，推荐中高疾病活动度患者每6个月评估1次；增强MRI对骨髓水肿、早期骨侵蚀的敏感性更高，可用于疑似早期RA的鉴别诊断。（2）结构进展定义：每年SHS评分增加≥0.5分为结构损伤进展，提示预后不良。3.功能状态评估：采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评估患者日常生活能力，总分0-3分，分数越高功能障碍越重，HAQ-DI≥1分为功能受损，推荐每3-6个月评估1次。4.患者报告结局（PROs）：将疼痛视觉模拟评分（VAS）、疲劳评分、睡眠质量评分、患者总体评价纳入常规随访指标。2024年中国RA队列研究显示，PROs与患者长期生活质量的相关性达0.72，优于单纯炎症指标，是评估治疗应答的重要补充。5.预后不良因素：存在以下因素的患者预后更差，需强化治疗：①ACPA或RF高滴度阳性；②确诊时即存在骨侵蚀；③关节外表现（类风湿结节、间质性肺病、血管炎等）；④发病年龄<40岁；⑤持续高疾病活动度；⑥合并吸烟、肥胖、糖尿病等。二、治疗目标与策略（一）治疗目标RA治疗遵循“达标治疗（Treat-to-Target,T2T）”原则，2026版指南明确“三重缓解”的核心目标，以最大限度改善患者生活质量，减少残疾与死亡风险：1.临床缓解：达到DAS28-CRP<2.6、或CDAI<2.8、或SDAI<3.3，且压痛关节数、肿胀关节数均为0；对于无法达到临床缓解的难治性患者，可将低疾病活动度作为次要目标。2.结构缓解：连续2年SHS评分进展<0.5分，且肌骨超声无新发骨侵蚀、无活动性滑膜炎信号。3.功能缓解：HAQ-DI<0.5分，且疼痛VAS评分<20mm，患者可正常工作与生活。*早期RA（病程<2年）需在确诊后3个月内启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，6个月内达到临床缓解。2025年中国RA注册队列研究显示，确诊后3个月内启动DMARDs治疗的患者，1年临床缓解率为68%，较延迟启动（>3个月）患者高32%，骨侵蚀进展率降低45%。（二）治疗原则1.分层治疗：根据患者疾病活动度、预后不良因素、共病情况、生育需求、经济状况等，个体化选择治疗方案。2.动态调整：治疗期间定期评估病情，每1-3个月调整一次治疗方案，直至达到治疗目标；达标后维持治疗，每3-6个月评估一次，避免病情复发。3.多学科管理：整合风湿免疫科、骨科、康复科、临床药学、心理科等多学科资源，为患者提供全方位管理，尤其是合并关节畸形、关节外受累、心理障碍的患者。4.患者共同决策：充分告知患者不同治疗方案的获益与风险，结合患者偏好选择药物，提高治疗依从性。三、治疗方案（一）一般治疗1.患者教育：向患者普及RA疾病知识，告知定期随访与规范用药的重要性，避免自行减停药物，减少治疗误区。2.生活方式干预（1）戒烟：吸烟可加重炎症反应、降低DMARDs疗效、增加结构损伤风险，吸烟RA患者的临床达标率较非吸烟者低30%，强烈建议所有RA患者戒烟，包括避免二手烟暴露。（2）体重管理：超重/肥胖（BMI≥28kg/m²）可增加关节负担、降低药物疗效，BMI>30kg/m²的患者达标率较BMI正常患者低27%；减重5%-10%可使DAS28评分下降0.7分，提升ACR20达标率15%，推荐超重患者通过饮食控制与运动将BMI维持在18.5-23.9kg/m²。（3）饮食调整：均衡膳食，增加富含Omega-3脂肪酸的食物（深海鱼、亚麻籽等）摄入，可轻度减轻炎症反应；避免高糖、高盐、高脂饮食，减少心血管病风险。3.运动康复：规律运动可改善关节功能、减轻疼痛、提高肌肉力量，推荐每周进行3-5次中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车等），每次30分钟，联合2次抗阻训练（哑铃、弹力带等）。2024年荟萃分析显示，坚持规律运动12周的RA患者，HAQ-DI评分较对照组低0.4分，疼痛VAS评分降低18mm，且不增加关节损伤风险。关节急性期需适当休息，避免过度活动。（二）药物治疗RA治疗药物分为传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）五大类，其中DMARDs为核心治疗药物，需尽早启动。1.传统合成DMARDs（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础，所有确诊RA患者无禁忌症均需尽早启动，首选甲氨蝶呤（MTX）作为锚定药。（1）甲氨蝶呤（MTX）①用法用量：起始剂量10-15mg/周，口服或皮下注射，根据耐受性每2-4周增加2.5-5mg，直至20-25mg/周；皮下注射MTX的生物利用度较口服高25%-33%，对于口服MTX不耐受或疗效不佳的患者，换用皮下注射可使20%的患者达到临床缓解。②不良反应与处理：常见不良反应包括胃肠道反应、肝酶升高、口腔溃疡、白细胞减少等，补充叶酸5mg/周（MTX给药后次日服用）可降低不良反应发生率40%；用药期间需定期监测血常规、肝肾功能，若肝酶升高超过3倍ULN，需暂停用药，待恢复后减量使用。③禁忌症：妊娠哺乳期、严重肝肾功能不全、活动性感染、免疫缺陷、骨髓抑制等。（2）来氟米特（LEF）①用法用量：起始剂量10-20mg/d，口服，一般2-3个月起效；对于不能耐受20mg/d的患者，可减为10mg/d维持。②疗效与安全性：单药治疗RA的ACR20达标率为50%-55%，与MTX相当，但肝酶升高、腹泻、脱发等不良反应发生率略高；备孕期需停用，并用消胆胺洗脱（8gtid，共11天），直至血药浓度<0.02mg/L。（3）艾拉莫德（IGU）①用法用量：25mgbid，口服，起效时间约6-8周。②疗效与安全性：2024年中国头对头随机对照试验显示，艾拉莫德单药治疗早期RA的ACR20达标率为58%，与MTX（61%）相当，胃肠道反应、肝酶升高的发生率较MTX低23%，更适合不耐受MTX的老年患者与轻中度肝肾功能异常患者。（4）羟氯喹（HCQ）①用法用量：200mgbid，口服，剂量不超过5mg/kg/d。②疗效与安全性：单药疗效较弱，仅适用于轻症RA患者，或与其他DMARDs联合使用；羟氯喹可降低血脂、减少血栓风险，不良反应较少，主要为视网膜病变，用药前需行眼底检查，每年复查一次，长期使用需监测视野。（5）柳氮磺吡啶（SSZ）①用法用量：起始剂量0.5gtid，逐渐增至2g/d，分2-4次口服，最大剂量不超过3g/d。②疗效与安全性：可用于轻症RA或联合治疗，备孕期、妊娠期可使用（需补充叶酸），不良反应包括胃肠道反应、皮疹、白细胞减少等。2.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）tsDMARDs是针对特定炎症通路的小分子药物，包括JAK抑制剂与变构TYK2抑制剂，具有口服方便、起效快的特点。（1）JAK抑制剂①分类与疗效：包括非选择性JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）与高选择性JAK1抑制剂（乌帕替尼、阿布昔替尼）。对于MTX应答不佳的RA患者，高选择性JAK1抑制剂联合MTX的ACR20达标率为75%-79%，优于TNF-α抑制剂联合MTX（68%-70%），起效时间为1-2周，可快速缓解症状。②用法用量：托法替布5mgbid（或11mgqd缓释），巴瑞替尼2mgqd，乌帕替尼15mgqd，阿布昔替尼100mgqd，均为口服。③安全性与注意事项：常见不良反应包括上呼吸道感染、带状疱疹、肝酶升高、血脂升高、体重增加等；严重不良反应包括严重感染（结核、乙肝激活、肺炎等）、静脉血栓栓塞（VTE）、心血管事件、恶性肿瘤等。2025年ACR安全性荟萃分析显示，高选择性JAK1抑制剂（15mg乌帕替尼、100mg阿布昔替尼）的严重感染风险与TNF-α抑制剂相当（2.1/100人年vs2.3/100人年），较非选择性JAK抑制剂低31%；VTE风险在65岁以下无基础病患者中与生物制剂无差异，65岁以上合并血栓高危因素（高血压、糖尿病、既往VTE史）的患者中升高1.2倍。因此，65岁以上、有VTE病史、合并心血管病或恶性肿瘤的患者，需谨慎使用JAK抑制剂，优先选择生物制剂。（2）变构TYK2抑制剂（氘可来昔替尼）①作用机制：通过结合TYK2的调节结构域（JH2），变构抑制TYK2活性，不干扰JAK1/2/3的激酶结构域，选择性更高，安全性更好。②疗效与用法：2024年全球三期临床试验显示，氘可来昔替尼6mgqd联合MTX治疗经bDMARDs或JAK抑制剂治疗失败的难治性RA患者，ACR20达标率为52%，显著高于安慰剂组（18%），ACR50、ACR70达标率分别为34%、16%；2025年获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于RA治疗，推荐用于至少一种bDMARDs或JAK抑制剂治疗失败的中重度RA患者。③安全性：常见不良反应为上呼吸道感染、头痛、恶心，严重感染发生率为1.2/100人年，低于JAK抑制剂与TNF-α抑制剂，未发现VTE与心血管事件风险升高，安全性更优。3.生物制剂DMARDs（bDMARDs）bDMARDs是针对炎症细胞因子或细胞表面分子的单克隆抗体或融合蛋白，疗效确切，是中重度RA的重要治疗药物。（1）TNF-α抑制剂（TNFi）①分类与用法：包括依那西普（25mgbiw/50mgqw皮下注射）、英夫利昔单抗（3-10mg/kg每4-8周静脉滴注）、阿达木单抗（40mgq2w皮下注射）、戈利木单抗（50mgq4w皮下注射）、培塞利珠单抗（200mgq2w皮下注射）。②疗效与地位：TNFi是目前循证证据最充分的bDMARDs，作为一线生物制剂推荐，联合MTX治疗MTX应答不佳的RA患者，ACR20达标率为65%-75%，10年结构缓解率达42%，可显著延缓骨侵蚀进展。③安全性：常见不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染，严重不良反应包括结核激活、乙肝激活、严重感染、脱髓鞘疾病等；使用前需常规筛查结核与乙肝，活动性感染、心力衰竭、脱髓鞘疾病患者禁用。（2）IL-6抑制剂①分类与用法：包括托珠单抗（8mg/kg每4周静脉滴注/162mgq2w皮下注射）、沙利鲁单抗（150mgq2w皮下注射）。②疗效：对于合并全身症状（发热、乏力、ESR/CRP显著升高）的RA患者，IL-6抑制剂起效更快（平均2周），优于TNFi（平均3周）；单药或联合MTX治疗的ACR20达标率为60%-70%，与TNFi相当。③安全性：常见不良反应为上呼吸道感染、肝酶升高、血脂升高、中性粒细胞减少，严重感染发生率与TNFi相当，需注意胃肠道穿孔风险（尤其是合并憩室炎的患者）。（3）共刺激分子调节剂（阿巴西普）①分类与用法：包括普通型阿巴西普（125mgqw皮下注射/500-1000mg每4周静脉滴注）与聚乙二醇化长效阿巴西普（125mgq4w皮下注射，2025年NMPA获批），长效剂型可提高患者依从性35%。②疗效与安全性：阿巴西普的疗效与TNFi相当，严重感染发生率较TNFi低18%，尤其适合合并慢性阻塞性肺疾病、反复感染、老年体弱的RA患者；对于合并间质性肺病的患者，阿巴西普不会加重肺损伤，安全性较好。（4）B细胞清除剂①分类与用法：包括利妥昔单抗（500mg每2周1次，共2次，每6-12个月重复给药）与奥法妥木单抗（20mg皮下注射，第0、7、14天各1次，随后每24周1次，2025年NMPA获批），奥法妥木单抗为皮下制剂，给药更方便。②疗效：主要用于ACPA阳性、合并B细胞异常增殖的难治性RA患者，TNFi应答不佳的ACPA阳性患者使用利妥昔单抗的ACR20达标率为58%，与换用另一种TNFi相当；对于合并类风湿血管炎、冷球蛋白血症的患者，B细胞清除剂为首选。③安全性：常见不良反应为输液反应、上呼吸道感染，严重不良反应包括进行性多灶性白质脑病（PML，罕见）、乙肝激活（发生率5%-10%，为所有bDMARDs中最高），使用前需严格筛查乙肝，HBsAg阳性患者禁用。4.糖皮质激素糖皮质激素具有快速抗炎、缓解症状的作用，但长期使用会增加骨质疏松、心血管病、感染等风险，2026版指南严格限制其使用指征与疗程：（1）使用指征：①初始治疗的桥接治疗，等待DMARDs起效，仅用于中高疾病活动度患者；②重度关节外表现（如类风湿脑膜炎、间质性肺病急性加重、血管炎）；③单关节或少数关节急性发作的局部关节腔注射。（2）用法用量：①全身使用：桥接治疗时泼尼松剂量≤7.5mg/d，疗程≤3个月，病情缓解后尽快减量停用；重度关节外表现可短期使用大剂量激素（泼尼松1mg/kg/d，甚至甲泼尼龙冲击治疗），但需在1-2个月内减至10mg/d以下。②关节腔注射：大关节（膝、肩）每次注射曲安奈德20-40mg，小关节（腕、掌指）每次10-20mg，每年每个关节注射不超过3次，避免反复注射导致软骨损伤。（3）注意事项：2024年大样本队列研究显示，RA患者累计使用泼尼松超过5g，心血管事件风险升高47%，骨质疏松性骨折风险升高52%；长期使用激素的患者需补充钙剂（1000-1200mg/d）与维生素D（800-1000IU/d），定期监测骨密度，必要时加用抗骨质疏松药物。5.非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs仅用于缓解关节疼痛与肿胀症状，无改善病情作用，不建议长期大剂量使用：（1）分类与用法：包括非选择性NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸、萘普生等）与选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等），优先选择选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率较非选择性低60%。（2）安全性：常见不良反应包括胃肠道溃疡、出血，心血管事件、肾损伤等；合并胃肠道疾病、心血管病、肾功能不全的患者需谨慎使用，尽量采用最小有效剂量、最短疗程，避免同时使用两种NSAIDs。（三）治疗方案的选择与调整1.初始治疗（一线治疗）（1）所有确诊RA患者无禁忌症均首选MTX作为锚定药，联合或不联合其他csDMARDs（羟氯喹、艾拉莫德、来氟米特等）；中高疾病活动度患者可短期使用糖皮质激素桥接治疗（≤3个月，泼尼松≤7.5mg/d）。（2）对于MTX禁忌症的患者，可选择来氟米特或艾拉莫德作为锚定药。（3）对于中高疾病活动度且存在≥2个预后不良因素的早期RA患者，可直接采用MTX联合bDMARDs或tsDMARDs的强化初始治疗，1年临床缓解率较阶梯治疗高27%，骨侵蚀进展率降低38%，但需权衡严重感染风险（升高12%）。2.二线治疗初始治疗（MTX足量足疗程≥3个月）未达标的患者，可加用bDMARDs或tsDMARDs，首选高选择性JAK1抑制剂或TNF-α抑制剂（证据等级1A）；对于合并感染高危因素的患者，优先选择阿巴西普或变构TYK2抑制剂；对于合并全身症状的患者，优先选择IL-6抑制剂；对于ACPA阳性、合并B细胞异常的患者，可选择B细胞清除剂。3.三线治疗一线b/tsDMARDs治疗失败（足量足疗程≥3个月）的患者，可换用不同作用机制的b/tsDMARDs，或换用另一种同一类别的b/tsDMARDs（如一种TNFi失败，换用另一种TNFi的有效率约30%-40%）；若两种不同作用机制的b/tsDMARDs治疗均失败，考虑为难治性RA，按难治性RA方案治疗。（四）特殊人群的治疗1.老年RA（年龄≥65岁）（1）临床特点：老年RA患者占RA总人群的30%-40%，多为急性起病，RF/ACPA阳性率较年轻患者低15%，常合并骨关节炎、骨质疏松、心血管病等，药物不良反应发生率高。（2）治疗原则：优先选择安全性好的药物，csDMARDs首选艾拉莫德、羟氯喹，MTX剂量不超过15mg/周，来氟米特剂量减为10mg/d；bDMARDs首选阿巴西普、培塞利珠单抗，尽量避免使用利妥昔单抗、非选择性JAK抑制剂；糖皮质激素剂量尽量小（泼尼松≤5mg/d），疗程尽量短；加强安全性监测，每2-4周查血常规、肝肾功能，每6个月查骨密度。2.妊娠与哺乳期RA（1）备孕期：提前3-6个月调整治疗方案，停用MTX、来氟米特、JAK抑制剂、环磷酰胺等致畸药物，来氟米特需用消胆胺洗脱；可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶（≤2g/d，补充叶酸），病情活动时可加用培塞利珠单抗。（2）妊娠期：约50%-60%的RA患者妊娠期病情缓解，但仍有30%-40%的患者病情活动。可使用的药物包括：羟氯喹、柳氮磺吡啶（≤2g/d）、培塞利珠单抗（无Fc段，不通过胎盘，全孕期可用）、泼尼松/泼尼松龙（≤10mg/d，妊娠早中期慎用）；妊娠中晚期病情严重时，可短期使用依那西普、阿达木单抗（妊娠晚期需停用，避免胎儿免疫抑制）；禁用MTX、来氟米特、JAK抑制剂、利妥昔单抗等。（3）哺乳期：可使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、培塞利珠单抗、泼尼松龙，避免使用MTX、来氟米特、JAK抑制剂、大多数bDMARDs（可通过乳汁分泌）。（4）产后管理：产后3个月RA复发率达70%，需加强监测，分娩后若病情活动，可及时启动bDMARDs或csDMARDs治疗（需考虑哺乳需求）。3.合并乙型肝炎（HBV）的RA患者（1）筛查：所有患者启动DMARDs治疗前，需常规筛查HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb与HBV-DNA。（2）处理：①HBsAg阳性患者：无论HBV-DNA水平如何，均需在启动b/tsDMARDs前1-2周开始抗病毒治疗（首选恩替卡韦或替诺福韦），持续至治疗结束后6-12个月，避免使用利妥昔单抗。②HBsAg阴性、HBcAb阳性（既往感染）患者：若HBV-DNA阴性，可正常使用DMARDs，每3-6个月监测HBV-DNA与肝功能；若HBV-DNA阳性，需启动抗病毒治疗。③仅HBsAb阳性（接种疫苗后）：无特殊限制，正常使用DMARDs。4.合并结核（TB）的RA患者（1）筛查：所有患者启动b/tsDMARDs前，需常规行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素试验（PPD），以及胸部X线/CT检查。（2）处理：①潜伏结核感染（LTBI）：IGRA阳性、无活动性结核证据的患者，需先进行预防性抗结核治疗（异烟肼300mgqd，共6个月，或异烟肼+利福平，共3个月），完成预防性治疗后再启动b/tsDMARDs。②活动性结核：先予规范抗结核治疗至少2个月，病情稳定后再启动DMARDs，优先选择csDMARDs，如需使用b/tsDMARDs，需在结核科密切监测下使用，优先选择阿巴西普、IL-6抑制剂，避免使用英夫利昔单抗等高风险TNFi。5.合并间质性肺病（ILD）的RA患者（1）筛查：RA-ILD发生率约10%-15%，是RA患者死亡的首要原因之一，所有患者确诊时需常规行胸部高分辨CT（HRCT）筛查，每年复查一次。（2）治疗：①无症状早期ILD：优先使用羟氯喹、艾拉莫德，避免使用MTX、来氟米特（可能加重肺损伤）、TNFi（可能加重ILD）。②有症状进展性ILD：加用抗纤维化药物（尼达尼布150mgbid或吡非尼酮600mgtid），联合小剂量糖皮质激素（泼尼松10-20mg/d），必要时加用环磷酰胺、吗替麦考酚酯；bDMARDs首选利妥昔单抗，2025年研究显示利妥昔单抗可延缓RA-ILD的肺功能下降，FEV1改善率达35%。6.合并心血管病（CVD）的RA患者（1）风险评估：RA患者CVD风险较普通人群高40%-50%，所有患者每年需评估CVD风险（血压、血脂、血糖、体重、吸烟史），10年CVD风险≥10%的患者需启动他汀类药物治疗。（2）药物选择：避免长期大剂量激素与NSAIDs，优先选择羟氯喹、阿巴西普、托珠单抗（可降低血脂，减少心肌梗死风险22%）；65岁以上合并CVD的患者避免使用高剂量JAK抑制剂，减少血栓与心血管事件风险。（五）难治性RA的治疗1.定义：2026版ACR/EULAR难治性RA共识定义为：经过至少2种不同作用机制的DMARDs（含1种csDMARDs足量足疗程≥6个月，1种b/tsDMARDs足量足疗程≥3个月）治疗，排除依从性差、药物剂量不足、误诊、合并纤维肌痛/骨关节炎/痛风等因素，仍达到中高疾病活动度（DAS28-CRP≥3.2）的RA患者，约占总人群的15%-20%。2.治疗策略（1）重新评估诊断与依从性：完善肌骨超声、影像学、血清学检查，排除其他疾病；通过药物血药浓度检测（如MTX血药浓度、生物制剂谷浓度）、服药日记等评估患者依从性