宫颈腺肌瘤的个案护理

宫颈腺肌瘤的个案护理一例宫颈腺肌瘤患者的围手术期护理实践护理实践报告演讲人刀客特万日期2026年内容导览01病例资料患者全貌与诊疗经过02护理评估多维度主客观资料采集03护理问题核心护理诊断提炼04护理计划与措施针对性干预落地05护理效果评价量化对照验证成效06护理讨论与反思难点剖析与经验提炼07健康宣教院外自我管理延伸08小结个案护理核心启示病例资料从一纸病历读懂一个人主诉、现病史、既往史、诊疗经过，逐层还原患者全貌01一般资料姓名王某某，女性，44岁，已婚，中学教师，G3P1入院时间2026年7月18日，门诊平诊步行入院入院诊断子宫腺肌瘤、中度缺铁性贫血责任护士刀客特万付费方式城镇职工基本医疗保险入院基本情况体温36.6℃脉搏88次/分呼吸18次/分血压112/72mmHg身高体重160cm·56kgBMI21.9kg/m²营养状况中等无消瘦或水肿简要病情提示以痛经与经量增多为主要困扰入院，平素体健，生活自理能力强对疾病认知有限，术前存在一定程度的紧张情绪一页病历，一段人生CASEPROFILE病史采集·现病史疼痛在加重，月经在失控进行性痛经

4年余，加重

半年，伴经量明显增多。三、症状小结痛经进行性加重、经量增多、经期延长、继发贫血，构成一条完整而典型的症状链。一、主诉1症状起点约

4年前

无明显诱因出现经期下腹坠痛，初始尚能耐受，未予重视。此后疼痛逐年攀升，近半年尤为显著，每次月经需提前

1至2天

口服布洛芬缓释胶囊方能勉强坚持工作。4年前提前1~2天症状起点服布洛芬缓释胶囊2月经改变近半年经量增至既往的

2倍

左右，经期由

5至6天

延长至

8到10天，伴大量血块。白天需深色长裤防侧漏，夜间常因浸湿床褥而惊醒。经期结束后常有头重脚轻、爬楼气喘的感觉。2倍5~6→8~10天经量（近半年）经期延长3就诊经过2026年6月上旬，患者因头晕乏力加重至本院妇科门诊就诊，查血常规提示血红蛋白显著降低，行经阴道超声检查发现子宫后壁病变，遂建议住院进一步诊治。2026年6月上旬本院妇科门诊→建议住院那些被问出来的细节资料解读两次宫腔操作史叠加母亲腺肌病病史，使该患者处于腺肌瘤发病的

相对高风险背景

之下。既往史一般健康状况：既往体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史手术外伤史：26岁顺产1次，无产伤；30岁、35岁各行人工流产术1次，术后恢复可，未遗留明显不适药物过敏史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史输血史：既往无输血史月经婚育史初潮

14岁，周期

28至30天，经期

5至6天，经量中等，无痛经24岁

结婚，配偶体健G3P1，足月顺产1次，人工流产2次，无心流产史家族史母亲曾诊断

子宫腺肌病，52岁行子宫全切术父亲体健家族中无恶性肿瘤病史入院诊断与手术方案诊断

子宫腺肌瘤、中度缺铁性贫血；经沟通定于

2026年7月22日

全麻下行

腹腔镜全子宫切除术＋双侧输卵管切除术互证要点血红蛋白

76g/L

与血清CA12552.3U/mL

相互印证：提示贫血与病灶活动并存，为术前护理评估提供客观依据实验室检查血常规血红蛋白

76g/L，红细胞

3.2×10¹²/L，血细胞比容

0.24，提示中度缺铁性贫血凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均在正常范围肿瘤标志物血清CA12552.3U/mL，轻度升高其他检查肝肾功能、电解质、尿常规均未见明显异常影像学检查经阴道超声子宫前位，三径约

8.0cm×6.5cm×5.8cm；后壁肌层内边界模糊低回声团块，约

5.4cm×5.0cm，内部回声不均，可见散在小无回声区，彩色多普勒示病灶内血流信号增多盆腔MRI子宫后壁肌层局限性病灶，T2WI呈低信号伴散在点状高信号灶，与周围肌层分界不清，考虑

子宫腺肌瘤影像与化验的交叉印证02护理评估没有评估就没有护理生理、心理、社会多维资料，构建完整护理证据生理、心理、社会多维资料，构建完整护理证据本次评估以整体护理理念为指导，围绕生理、心理、社会、专科四个维度展开，资料区分主观资料与客观资料，护理诊断均以本部分评估结果为依据。生生理维度主观客观主观资料：经期下腹绞痛、经量多、头晕乏力、夜间盗汗客观资料：血红蛋白

76g/L，面色、睑结膜、甲床均显苍白，心尖区可闻及收缩期柔和杂音心心理维度术前恐惧手术疼痛与麻醉意外，担心疾病恶变担忧子宫切除后影响夫妻生活与女性特征，存在焦虑与犹豫情绪社社会维度家庭支持系统良好，配偶全程陪同，女儿在外地工作经济状况稳定，无照护负担专专科维度妇科检查触及子宫后壁质硬结节隆起经阴道超声与MRI已明确病灶位置及范围评估需要一个框架疼痛与出血的双重记录量化核心症状·建立护理效果评价基线一疼痛评估评估工具：数字分级法（NRS），0分为无痛，10分为最剧烈疼痛时间节点疼痛评分疼痛性质伴随表现经期第1天8分绞痛恶心、面色苍白经期第2天7分绞痛伴坠胀腰骶部酸痛经期第3天5分隐痛可耐受非经期1分偶有坠胀基本无不适评分趋势：经期疼痛由8分逐日递减，非经期回落至1分——周期性疼痛特征明确，为后续干预效果对照提供基线。二月经量与贫血评估主观描述30片/次经期卫生巾多为加长夜用型，夜间需起夜更换

2至3次客观推测血红蛋白与铁蛋白持续偏低，判定为经量明显增多已达到需干预的程度贫血相关表现轻度活动后即出现心悸、气短，爬两层楼需中途休息；眼睑结膜苍白呈贫血貌焦虑的呈现形式术前评估中，患者反复追问手术细节，语速偏快，夜间入睡困难需依赖助眠音乐。表面是对手术的恐惧，细问之下，真正的担忧集中在以下四处。心理评估结论患者存在

中度术前焦虑，焦虑来源明确且以

认知偏差

为主，具备通过健康教育与家庭支持获得纠正的较大空间。四处真正的担忧01"切了子宫还是不是女人"受传统观念影响，将子宫与女性身份直接绑定，担心切除后自我认同发生动摇。02"会不会是癌"尽管医生已解释腺肌瘤为良性病变，仍因

CA125

轻度升高而反复求证，恐惧恶变成为挥之不去的阴影。03"以后夫妻生活怎么办"羞于启齿，经责任护士私下单独沟通后才吐露这一顾虑，害怕影响夫妻关系。04"学生课业谁来管"作为中学教师，牵挂班级教学进度，担心住院时间过长耽误教学安排。患者心里真正怕什么心理社会评估护理问题找准问题，护理才有方向按优先级排序护理诊断，明确首优与次优问题按优先级排序护理诊断，明确首优与次优问题03三条诊断，作用不同护理诊断遵循推导路径评估资料→相关因素→健康问题，确保每一条诊断都有据可查：小结现存前三条潜在/风险后两条共同构成该患者完整的护理问题画像现存护理诊断

（前三条）急性疼痛诊与手术创伤及术后切口牵拉有关据患者术前痛经NRS评分

8分，术后预期存在伤口疼痛活动无耐力诊与中度缺铁性贫血导致组织供氧不足有关据血红蛋白

76g/L，轻度活动后心悸气短焦虑诊与担心手术安全、疾病性质及术后身体形象改变有关据患者术前反复追问、入睡困难、顾虑重重潜在/风险型诊断

（后两条）有感染的危险诊与手术创伤、留置腹腔引流管及保留尿管有关据术后留置管道为潜在感染通道知识缺乏诊缺乏子宫切除术后自我护理及居家康复相关知识据患者初次接触此类手术，对术后饮食、活动、复查等了解甚少||排序原则参照马斯洛人类基本需要层次论与临床护理优先原则，先解决威胁生命与安全的问题，再处理影响舒适与功能的问题，最后兼顾认知与长远发展问题。本个案将疼痛管理列为贯穿围手术期的首优护理问题，其余问题按上述次序梯次推进，随病情演变动态调整。1首优问题急性疼痛若不及时控制，降低舒适度，抑制有效咳嗽与早期活动，牵动感染、血栓、肠麻痹等连锁反应。2次优问题（并列）有感染的危险与术后管道留置及切口相关活动无耐力与贫血及术后体力消耗有关3中优问题焦虑持续性焦虑可放大疼痛感受并干扰睡眠，间接拖慢康复进程。4最末位问题知识缺乏待患者生理状况趋于平稳后，再集中开展出院前健康教育。首优中优，先急后缓把首优问题说透本页大纲暂无具体内容待补充首优护理问题的机制分析要点04护理计划与措施计划是蓝图，措施是行动术前、术中、术后分段施策，逐项落实干预术前、术中、术后分段施策，逐项落实干预术前准备，细在哪一身心状态全面评估生理准备术前完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查，确认无手术禁忌。针对贫血，遵医嘱于术前1周开始口服琥珀酸亚铁片，并嘱其多摄入动物肝脏、瘦肉等富含铁质的食物。合并症排查监测血压平稳，空腹血糖正常，无心肺功能明显异常，综合评估可耐受腹腔镜手术。二皮肤与个人准备术前1日协助患者沐浴，重点清洁脐部，因腹腔镜手术需经脐部建立穿刺通道。剔除腹部及会阴部毛发，注意避免皮肤破损。术前着装更换宽松病员服，取下戒指、项链、假牙、隐形眼镜等物品，交由家属保管。三心理准备一对一讲解由责任护士一对一讲解手术流程、麻醉方式及既往成功案例。专门疏导针对患者"切除子宫是否影响女性身份"的顾虑进行专门疏导。家庭支持安排其配偶参与术前谈话，强化家庭支持。肠道与阴道的双重准备一肠道准备饮食调整术前

3天

起低渣饮食，术前

1天

改流质；术前

12小时

禁食、4小时

禁水。药物清洁术前1日下午遵医嘱予聚乙二醇电解质散

2L

分次口服清洁肠道；密切观察排便情况及有无腹胀、恶心等不适。特殊考量病灶位于子宫后壁且体积较大，术中可能波及肠管，故肠道准备执行尤为严格。二阴道准备冲洗要求术前

3天

起每日

2次，用

0.05%

聚维酮碘溶液冲洗，温度控制

38~40℃。操作要点动作轻柔，避免触及宫颈及后壁病灶造成出血；冲洗后嘱患者保持会阴清洁干燥。预防性清洁术前1日晚再次阴道冲洗，术晨以无菌纱布覆盖外阴，减少术中逆行感染机会。三、床边宣教向患者解释肠道与阴道准备的目的，取得配合，并示范深呼吸与有效咳嗽方法，为术后练习做准备。送回病房的那头几个钟头术后护理流程·第18页术后最初的几个小时，决定整体康复走向麻醉复苏交接手术

2026年7月22日14时20分

结束，15时05分

安全返回病房。责任护士与麻醉复苏室护士完成书面及口头交接，逐项核对、确认无误。手术方式术中出血量约200ml麻醉清醒程度留置管道情况重点核对·完成生命体征监测🕐监测频率术后6小时内，血压、心率、呼吸及血氧饱和度：每

30分钟1次随后2小时：延长至每1小时1次，稳定后改每

4小时1次⚠️重点警惕指标：严防失血性休克出现以下任一项，须立即报告医师：💧<90mmHg收缩压❤️>120次/分心率🧪<0.5ml/kg/h尿量🚨

须立即报告医师🌡️体温37.3℃↔38.0℃术后3天判断为吸收热未予特殊处理·持续监测中出血与引流观察🩸阴道出血术后每日观察阴道出血量及颜色，以会阴垫估量。出血呈逐步减少趋势，未出现鲜红色大量出血。观察频率每日估量方法以会阴垫估量出血趋势逐步减少鲜红色大量出血未出现🧫腹腔引流管引流通畅，液色为暗红色血性液，未达活动性出血警戒线。1根留置术后24h引流量160ml·暗红色血性液术后第2天↓降至

60ml活动性出血警戒线通畅·未达警戒线疼痛管理，分层而来术后疼痛规律性下降，第5天基本缓解，镇痛方案调整为按需给药。VAS评分趋势疼痛评估节奏术后采用NRS评分动态评估，静息痛与活动痛分开记录，目标将静息痛控制在

3分以下。药物镇痛术后第1天遵医嘱予自控镇痛泵持续泵入，辅以双氯芬酸钠栓纳肛；自第3天起改为口服塞来昔布，按需给药。非药物干预1体位支持：协助患者取舒适半卧位，膝下垫软枕分散腹壁张力。2呼吸与放松：指导腹式呼吸与渐进性肌肉放松，转移疼痛注意力。3皮肤安抚：夜间以温热毛巾轻敷腰骶部，缓解卧床引起的肌肉酸痛。两条管道，几多讲究腹腔引流管·保留尿管管道护理的质量，直接决定感染风险的高低引腹腔引流管护理固定与通畅妥善固定于床旁，保持低位引流，定时挤压防阻塞，观察引流液颜色、性质及量并准确记录。感染防控更换引流袋时严格无菌操作，引流口周围每日碘伏消毒并更换无菌敷料。拔管时机术后第3天，24小时引流量降至

40ml、引流液转为淡黄色，遵医嘱拔管，拔管后观察局部有无渗液。尿保留尿管护理基础护理每日2次以

0.05%聚维酮碘

清洁尿道口与导尿管近端，集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液反流。膀胱功能训练术后第3天开始间断夹闭尿管，每

2至3小时

开放1次，唤醒膀胱充盈感。拔管评估术后第5天遵医嘱拔管，拔管后

4小时内

顺利自行排尿，残余尿量小于

50ml，未发生尿潴留。翻身、下床与那几步路设计原则依据加速康复外科理念，在无出血、无血流动力学异常的前提下尽早启动阶梯式活动；每一步进阶均以患者耐受为前提，不强行跨越。活动阶梯推进术后6h→24h→48h→72h，逐级进阶活动效果术后6小时床上翻身·踝泵协助床上翻身，每

2

小时变换体位

1

次指导踝泵运动：双足背屈、跖屈各维持

5

秒，每小时做

10

组术后24小时坐起过渡摇高床头

30–45°

协助坐起先坐床沿

3

分钟，无头晕再逐步过渡到坐位术后48小时床边站立协助床边站立，首次站位由护士与家属两侧搀扶持续约

2

分钟，观察有无直立性低血压术后72小时室内行走鼓励室内短距离行走，每次

5–10

分钟，每日

3

次行走时由家属陪同，妥善固定输液管道肛门排气术后第

2

天恢复腹胀程度轻微下肢情况无肿胀、无疼痛深静脉血栓未发生贫血这一课，从术前补到出院入院时76g/L→出院前105g/L1术前补铁，从源头堵漏患者入院时血红蛋白仅

76g/L。术前遵医嘱口服琥珀酸亚铁片，配合维生素C促进铁吸收；饮食增加瘦牛肉、猪肝、鸭血等血红素铁来源，避免浓茶与咖啡干扰吸收。2术后营养，分期供给术后当日暂禁食，静脉补液维持水电解质平衡排气后先予温水及米汤等流质，无腹胀后逐步过渡至半流质恢复期高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，每日保证1个鸡蛋、适量瘦肉及深色蔬菜，少食多餐3贫血监测遵医嘱定期复查血常规，出院前血红蛋白已回升至

105g/L，头晕乏力症状明显减轻。嘱出院后继续口服铁剂并定期复查。并发症防在每一处细节围手术期护理·预防措施01感染防控切口护理：穿刺孔保持清洁干燥，每日观察红肿、渗液，敷料渗透及时更换会阴护理：每日

2次

会阴擦洗，勤换会阴垫，保持外阴清洁基础支持：定时通风，控制探视人数，严格执行手卫生02深静脉血栓预防Caprini评分为

中危早期活动与踝泵运动术后即予间歇性充气加压装置，每日

2次、每次

30分钟，直至完全下床活动03出血观察持续监测生命体征与阴道出血情况引流液量与性质动态记录，警惕迟发性出血术后未见活动性出血征象04尿潴留与泌尿系感染预防完成膀胱功能训练后再拔管拔管后鼓励多饮水，每日

1500ml以上，保持尿液清亮05肠梗阻预防密切观察肠鸣音恢复与排气情况鼓励早期下床，必要时顺时针轻揉腹部，促进肠蠕动护理效果评价用数据说话，用结果验证逐项对照护理目标，呈现可测量的改善轨迹逐项对照护理目标，呈现可测量的改善轨迹05术后疼痛评分趋势术后疼痛呈持续下降趋势，出院时静息痛归零，首优护理问题得到解决与目标对照原护理目标72小时内静息痛

<3分实际于术后第2天即达标，并维持至出院措施有效性小结自控镇痛泵与多模式镇痛联合应用，加上呼吸放松、体位支持等非药物干预，使得阿片类药物用量低于同类病例平均水平未出现呼吸抑制及恶心呕吐等明显不良反应疼痛最终交出了答卷血红蛋白画出的上升线血红蛋白由入院时

76g/L

升至出院前

105g/L，贫血问题得到实质纠正围手术期血红蛋白动态回升单位：g/L入院时76

g/L出院前105

g/L↑+29g/L变化解读术前一度回落至

90g/L

源于术中失血约

200ml，属正常波动；此后在铁剂、营养与无月经失血三重作用下稳步回升。症状改善印证患者自述出院前爬楼梯已无明显心悸气短，面色与睑结膜较入院时明显红润，活动耐力显著提升。一条一条对照，一条一条打勾评价方式对照入院时护理诊断与既定目标，逐条核查结果，区分

完全达成、基本达成、未达成

三类。护理诊断护理目标评价结果急性疼痛静息痛≤3分✓

完全达成活动无耐力贫血症状减轻✓

完全达成焦虑焦虑评分明显下降✓

基本达成有感染的危险住院期间无感染✓

完全达成知识缺乏掌握居家要点✓

完全达成4/5项完全达成五项护理诊断中

四项完全达成，一项基本达成；住院期间未发生出血、感染、血栓、尿潴留等并发症，术后

第6天

顺利出院，整体康复进程符合预期。护理讨论与反思反思是护理成长的阶梯直面护理难点，沉淀个体化护理的临床智慧直面护理难点，沉淀个体化护理的临床智慧06这个案例难在哪里四个难点，四次权衡：疼痛与活动、指标与心理、贫血与时机、器官与身份——每一处都不是非此即彼，而是在矛盾中寻找平衡点。疼痛

×

早活动疼痛与早活动的矛盾患者术前即对疼痛高度敏感，术后初期镇痛需求明显，核心矛盾贯穿术后前

3天。应对先镇痛后活动：在疼痛评分降至

3分以下

的窗口期内协助活动，兼顾舒适度与康复节奏。01指标

×

心理CA125升高的心理暗示患者对

CA12552.3U/mL

耿耿于怀，即便医生反复解释属良性波动，焦虑仍难消退。应对借力影像与病理预期逐条解释，将注意力从"纠结一个数字"转移到"配合治疗"。02贫血

×

时机贫血与手术时机的权衡入院时血红蛋白仅

76g/L，立即手术存在耐受风险。应对先针对性补铁1周

再行手术——以延长术前住院时间为代价，换取手术安全与术后恢复储备。03器官

×

身份子宫切除的身份顾虑患者对"失去子宫即失去女性身份"的执念较深，常规宣教难以撼动。应对先接纳情绪，再以生理机制逐步澄清——不否定感受，逐步松动认知。04值得沉淀的经验✓评估前置救了场术前把心理评估做细，提前捕捉到患者隐藏的"夫妻生活"顾虑，为术后针对性沟通留出时间。若等到出院前才问，恐怕已错过最佳干预窗口。✓多模式镇痛值得推广药物与非药物手段叠加，阿片用量得以压降，胃肠道反应更轻，恢复更快。妇科术后疼痛管理不应只盯着止痛药。需要正视的不足!健康教育启动偏晚出院宣教集中在出院前

1至2天

完成，信息量大而患者消化时间短。部分知识本可前移至术后病情稳定期分批次渗透。!家属参与度挖掘不够配偶全程陪同，但更多承担"陪伴"角色，对后期居家照护的具体参与不足。若早一步邀请家属参加换药、活动等环节的观摩，出院衔接或更顺畅。护理的深度不在操作多复杂，而在是否愿意多想一步、多问一句。“走完这一程，我反思想到什么从个案走向共性对同类患者的启示1贫血管理提到C位腺肌瘤患者多合并经量增多与贫血；入院后应第一时间建立贫血基线并尽早干预，避免拖累手术安全与术后恢复。2心理评估做进常规流程对切除子宫的围绝经期女性，"身份焦虑"不容低估；建议将身体形象与性健康沟通纳入术前宣教固定内容。对护理流程的思考3阶梯活动可标准化6h翻身›24h坐起›48h站立›72h行走递进方案在同类腹腔镜妇科手术后具有较好的可复制性。4出院宣教宜前置将出院指导拆解为"术后每日一段"，宣教贯穿住院全程，出院当天只做确认而非灌输。遗留的追问持续观察·值得探索聚焦超声消融等无创手段日益增多，未来对类似病人的护理路径能否进一步缩短、进一步少侵扰，值得持续观察与探索。健康宣教护理不止于病房饮食、活动、用药、复查，教会患者自我照护07三、饮食自查表每日对照逐项打勾有肉有蛋有深色蔬菜有水果保证结构，而非追求数量。一补铁不只在医院食物选择多食动物肝脏、瘦红肉、鸭血、蛋类等血红素铁食物；搭配富含维C的猕猴桃、柑橘促吸收。避免干扰浓茶、咖啡、牛奶影响铁吸收，与含铁食物错开至少

1小时。铁剂继续按医嘱餐后口服铁剂减轻胃肠刺激；大便变黑属正常现象，不必惊慌。二利于切口与恢复的饮食蛋白质要足鱼肉、鸡蛋、豆制品每日适量，促进组织修复。粗纤维不可少全谷物与蔬菜水果保证每日摄入，预防便秘，避免排便用力牵拉盆腔。忌口提醒术后

1个月内

远离辛辣刺激、生冷及过油食物，戒烟限酒。出院第一课，饮食与铁能做什么，不能做什么出院后6周内的活动梯度1周内居家休养为主，缓慢散步每次

15分钟

以内，不做家务2至4周散步逐步增至

30分钟，可做简单不费力家务，避免弯腰、下蹲6周后视恢复情况逐步回归日常工作与常规活动，仍避免重体力劳动需要严格避免的事提重物3个月内避免提举超过

5公斤

物品，防止腹压骤增影响盆底与愈合长时间站立与久坐每坐

1小时

起身活动片刻，预防下肢血液瘀滞性生活与盆浴术后至少

2至3个月

禁止，待门诊复查确认创面愈合良好后再恢复休息与睡眠7至8小时每日睡眠30分钟中午小憩保证每日

7至8小时

睡眠，中午可小憩

30分钟；睡姿以侧卧、屈膝为舒适，减少腹部牵拉感。清晰的边界感是最好的安全嘱托复查信号，必须听清最后的叮嘱：把四条警示信号记在手机备忘录里，一旦出现任何一条，先联系责任护士或直接急诊就诊——宁可多跑一趟，不留侥幸。用药须知按方服用：出院带药以铁剂及必要时止痛药为主，严格按医嘱剂量与疗程服用，不擅自停药、换药避免雌激素类产品：不自行服用含雌激素的保健品或滋补品，相关用药务必先经医师评估随访安排首次复查：术后

2周

返院复查切口愈合情况常规复查：术后

1个月、3个月、6个月

定期妇科检查，此后每

半年至1年

复查1次超声及血常规需立即返院的警示信号阴道出血量增多，超过平素月经量，或伴鲜红色