医院各项安全管理规章制度

医院各项安全管理规章制度医疗安全管理是医院各项安全管理工作的核心，所有临床医技科室必须严格落实十八项医疗质量安全核心制度，首诊负责制度中明确规定，患者首次接诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗全程负责，不得推诿拒绝急危重症患者，因病情需要转诊转科的，首诊医师必须完成完整病历书写，提前与接收科室沟通对接，急危重症患者转诊必须安排医护人员陪同，全程监护生命体征，直至接收科室医师完成接手交接，不得因任何非不可抗力理由中断诊疗服务。三级查房制度明确要求，主任医师或副主任医师每周至少开展2次全科查房，主治医师每周至少开展3次分管病房查房，住院医师每日至少完成上下午各1次常规查房，针对急危重症患者必须随时查房评估病情，新入院患者必须在48小时内完成上级医师查房并留下完整查房记录，查房过程中必须结合患者病情调整诊疗方案，同时完成教学带教任务，严禁只签字不查房、代签查房记录的行为。交接班制度要求，全院所有急诊、临床病区、手术室、ICU都必须执行分级交接班制度，三班轮值的科室必须落实口头、书面、床边三位一体交接模式，交接班内容必须覆盖患者病情变化、诊疗进展、特殊检查治疗注意事项、手术患者手术部位标识与术前准备情况、急危重症患者与特殊管理人群的护理要点、未完成诊疗事项的安排，交接班结束后接班医师必须逐项核对确认，签字留存记录，漏交漏接造成不良后果的，由交接班双方共同承担责任。查对制度要求，所有临床诊疗操作必须严格落实三查七对要求，针对手术、输血、特殊高危药品给药操作必须落实双人查对，手术患者切皮前必须执行手术安全核查流程，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息，确认无误后方可开始操作；输血操作必须由两名医护人员共同核对患者姓名、床号、住院号、血型、血液品种、血袋号、血量、交叉配血试验结果，确认所有信息一致后方可输注，输血结束后血袋必须低温保存24小时以备核查，任何情况下都不得省略查对流程，不得由非授权医务人员代为查对。手术分级管理制度明确，所有手术根据风险程度、复杂程度划分为四级，对应不同资质的医师开展，低年资医师不得独立开展超出自身资质等级的手术，因紧急抢救生命需要超权限开展手术的，必须在操作后24小时内补报科主任与医务科审批手续，所有介入诊疗操作参照手术分级管理要求执行，落实手术部位标识制度，术前必须由主刀医师亲自在手术部位做清晰明确的标识，标识不清、标识错误或者未标识的患者不得推入手术室，择期手术患者术前必须完成多学科综合评估，合并严重基础疾病的必须提前邀请相关科室会诊，调整患者身体状态，将手术风险降到最低。病历安全管理制度要求，所有病历书写必须符合规范要求，做到及时、准确、完整、客观，急诊病历必须在接诊结束后6小时内完成，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，所有记录必须由操作医师本人签字确认，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，电子病历必须严格落实权限管理，每个医务人员的账号密码专人保管，不得转借他人使用，电子病历修改必须全程留痕，保留修改时间、修改人员信息与原始内容，严禁删除原始病历记录。临床用药安全管理严格落实处方审核制度，所有门诊处方、住院医嘱必须经过药师审核合格后方可调配发放，严格执行抗菌药物分级管理制度，非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物对应不同处方权限，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物管理工作组会诊同意后方可开具，严禁越级使用抗菌药物，毒麻精一类药品必须严格落实五专管理要求，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，处方保存年限符合国家规定，因管理不善导致麻精药品流出的，严肃追究当事人责任，触犯法律的移送司法机关处理，静脉用药必须在静脉用药调配中心集中调配，肠外营养液、危害药品必须落实双人调配核对，病区备用药品必须每月清点检查，效期不足3个月的药品及时更换，过期、变质药品必须按规定流程销毁，不得流入临床使用。急诊与院前急救安全管理明确，急诊科室实行24小时不间断接诊，急危重症患者实行先救治后缴费的原则，严禁因费用问题延误救治，救护车必须保证车况良好，车载急救药品、器械、设备随时处于备用状态，接到急救呼叫后必须在5分钟内出车，转运途中必须全程监护患者生命体征，做好抢救记录，与接收科室完成无缝交接，120调度中心必须准确记录所有出诊信息，不得推诿需要急救的患者。病原微生物实验室生物安全管理要求，二级及以上生物安全实验室必须严格落实对应防护等级的操作规范，所有进入实验室的工作人员必须持证上岗，按要求穿戴对应等级的防护用品，实验操作不得违规跨越防护等级开展，高致病性病原微生物样本必须实行专人专库保存，落实双人双锁管理要求，样本转运必须提前获得卫生健康行政部门批准，使用符合标准的专用转运箱，由两名以上专人护送，实验产生的污染物必须分类处置，高风险污染物必须经过高压灭菌灭活后方可转出实验室处理，不得随意倾倒排放，实验室每年必须至少开展两次生物安全培训和一次应急演练，工作人员考核不合格不得上岗。医疗废物管理制度要求，所有医疗废物必须按分类标准收集，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分别放置于对应标识的包装物容器内，损伤性废物必须放入防刺防渗漏的利器盒，容器装填达到3/4时必须及时封口更换，感染性废物必须采用双层包装，粘贴规范标识，标注产生科室、日期、废物类别，医疗废物产生后48小时内必须由专人转运至医院医疗废物暂存点，暂存点不得露天存放医疗废物，暂存时间不得超过48小时，转运交接必须做好双签字登记，转运工具每次使用后必须全面消毒，严禁任何单位和个人买卖、丢弃医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾或者将生活垃圾混入医疗废物，发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，必须立即启动应急预案，上报院感管理部门和卫生健康行政部门，及时开展现场处置和人员医学观察。医院感染防控安全管理要求，重点科室包括手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心必须严格落实院感防控专项要求，环境物表定期消毒，消毒灭菌效果每季度抽样检测，检测不合格必须立即停工整改，所有医务人员必须严格落实手卫生规范，接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者周围环境后必须洗手或者手消毒，侵入性操作必须严格遵守无菌操作原则，多重耐药菌感染、定植患者必须落实接触隔离措施，床旁张贴明确隔离标识，诊疗器械专人专用，医务人员接触患者必须穿戴隔离用品，发生院感暴发事件时，必须在2小时内上报卫生健康行政部门，立即启动应急预案，封锁相关区域，排查感染源，切断传播途径，对密切接触人员开展医学观察。消防安全管理落实逐级消防安全责任制，医院法定代表人是全院消防安全第一责任人，各科室主任是科室消防安全第一责任人，每个科室必须明确一名兼职消防安全管理员，负责日常消防安全隐患排查，全院所有区域必须按规范设置防火分区，消防通道、安全出口必须保持全程畅通，不得堆放杂物占用消防通道，不得锁闭、遮挡安全出口，疏散指示标志、应急照明必须定期检查，保证完好有效。消防设施器材管理要求，消火栓、灭火器、自动火灾报警系统、自动喷水灭火系统、防排烟系统必须每月检查维护，每年由具备资质的第三方机构检测，出具合格检测报告，保证所有设施完好有效，消防控制室必须实行24小时双人值班制度，值班人员必须持证上岗，熟练掌握报警、应急处置流程，不得擅离职守。日常消防安全管理明确，全院所有室内公共区域、诊疗区域禁止违规吸烟，禁止违规使用明火，病房区域禁止患者及家属私自使用大功率电器，包括电炉、电暖器、电饭煲、电水壶等，临床科室使用的氧气瓶必须妥善固定，远离火源热源，禁止在氧气管道、液氧罐周边堆放易燃易爆物品，配电室、锅炉房、中药库、酒精试剂库、病理科石蜡库属于重点防火区域，必须严格落实防火防爆措施，安装通风、报警、控温设施，禁止无关人员进入。所有新入职员工必须接受岗前消防安全培训，考核合格后方可上岗，全体员工每年至少开展一次消防安全培训，每半年开展一次应急疏散演练，所有员工必须熟练掌握消防安全四个能力，即检查消除火灾隐患能力、扑救初起火灾能力、组织人员疏散逃生能力、消防宣传教育培训能力，发生火灾时，必须第一时间组织疏散患者和医务人员，优先疏散行动不便的住院患者，不得盲目扑救造成人员伤亡，及时拨打119报警，上报医院应急指挥部。治安安全管理要求，全院所有出入口、公共区域、重点科室必须全覆盖安装安防监控设备，监控系统必须24小时不间断运行，监控录像保存时间不得少于90天，急诊、门诊、住院病区出入口实行24小时值班，住院病区实行定点探视管理制度，非探视时间无关人员不得进入病区，夜间病区必须按时锁闭大门，重点部门包括手术室、新生儿科、ICU、药剂科、财务科、信息中心必须实行门禁管理，非工作人员未经批准不得进入，新生儿病区必须落实婴儿身份双重标识制度，抱出婴儿必须核对交接手续，防止发生抱错、被盗事件。医患纠纷与暴力伤医防范管理要求，医院必须在急诊、门诊设置警务联络室，24小时有安保人员或执勤民警在岗，门急诊重点区域每小时至少巡逻一次，所有护士站、医师诊室必须安装一键报警装置，发生医闹、暴力伤医事件时，安保人员必须在5分钟内到达现场处置，控制事态发展，保护医务人员和患者安全，所有医务人员必须主动落实医患沟通制度，术前、有创操作前、病情变化时必须主动向患者及家属告知病情、诊疗方案、风险预后，及时解答疑问，从源头减少纠纷发生，对评估存在暴力倾向的患者及家属，必须提前做好防范，必要时通知安保人员提前介入。重点要害部位安全管理要求，财务科、门诊收费处存放现金的部位，必须安装防盗门窗、红外报警装置，当日收取的现金必须当日存入银行，过夜存放现金不得超过规定限额，毒麻精药品库房必须落实双人双锁、24小时监控，防止发生盗抢事件，停车场、电梯、人流密集的候诊区必须加强巡逻，防范盗窃、斗殴事件，开展义诊、健康体检、大型学术会议等大型活动时，必须提前制定专项安保方案，安排足够安保人员维护现场秩序，防范突发治安事件。信息安全管理要求，医院信息系统必须严格落实网络安全等级保护要求，核心网络边界必须部署防火墙、入侵检测、防病毒系统，定期更新病毒库，每月开展漏洞扫描，及时修补安全漏洞，所有接入医院内网的设备必须经过信息科审核批准，不得私自将外接设备接入内网，不得私自将内网设备接入外网，严禁使用移动存储介质在内外网之间交叉使用，防止病毒、木马传播扩散，所有信息系统账号必须专人专用，每三个月定期更换密码，不得转借他人使用，工作人员离职、调岗必须及时注销或者调整账号权限。患者隐私信息保护要求，所有医务人员不得私自泄露、出售患者个人信息、诊疗信息，不得私自复制、下载、传播患者隐私信息，未经批准不得向任何第三方提供患者病历信息，司法机关调取病历必须按规定完成审批登记手续，患者本人及授权委托人调取病历必须核对身份信息，所有存储患者信息的服务器必须加密，批量导出患者信息必须经医务科、信息科双重审批，留存操作记录，发生患者信息泄露事件必须立即上报网信部门和卫生健康行政部门，启动应急处置。数据备份与应急管理要求，医院核心业务数据必须每日备份，每周开展一次异地备份，备份数据每季度开展一次恢复测试，保证数据丢失后可以完整恢复，信息系统发生故障时，信息科技术人员必须30分钟内到达现场抢修，门急诊收费、发药、住院结算、生命支持设备相关的核心业务必须优先恢复，无法及时恢复的必须立即启动手工操作应急预案，保障诊疗工作正常开展，发生大面积系统瘫痪或者数据泄露事件，必须按规定及时上报上级部门。特种设备与后勤设施安全管理要求，全院电梯、锅炉、压力容器、高压氧舱属于特种设备，必须由具备资质的检验机构定期检验，检验合格取得使用登记证后方可投入使用，特种设备操作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，电梯必须每15天开展一次维护保养，轿厢内必须设置有效的应急报警装置，发生电梯困人事件后维保人员必须30分钟内到达现场开展救援，每年至少开展一次电梯应急救援演练，高压氧舱每次使用前必须全面检查设备状态，做好舱体通风，操作人员必须全程在岗，全程监控患者状态，锅炉必须定期清理水垢，检测水质，防止发生爆炸事故，液氧罐、氧气瓶必须定期检验，存放符合安全规范，防止发生泄漏爆炸。后勤设施安全管理要求，供水、供电、供气设施必须每月检查维护，配电房必须24小时有人值班，定期巡检线路，及时更换老化线路，防止发生短路火灾，备用发电机必须每周试机一次，保证全院停电后15分钟内能够启动供电，保障手术、ICU、急诊等重点部门的正常供电，食堂必须落实食品卫生安全管理制度，从业人员必须持有效健康证上岗，食品加工过程生熟分开，餐具每餐消毒，不采购过期、变质、来源不明的食材，防止发生群体性食物中毒，所有加工食品必须按规定留样，留样保存48小时，发生食物中毒必须立即上报，开展救治和流调。医院建筑安全要求，老旧建筑每年必须开展一次结构安全检测，墙面、楼顶、外立面护栏定期检查，及时排查空鼓、脱落隐患，防止发生高空坠物事故，院内施工区域必须全封闭管理，设置明显的安全警示标识，禁止无关人员进入，雨季汛期提前做好排水、防洪检查，冬季提前做好管道防冻保温，防止发生冻裂漏水事故。应急安全管理要求，医院必须针对医疗安全不良事件、院感暴发、火灾、洪水、地震、突发公共卫生事件、大面积停电、信息系统瘫痪、恐怖袭击等各类突发事件制定专项应急预案，明确应急组织机构、职责分工、处置流程，每年根据实际情况修订完善应急预案。各类应急物资必须按国家标准储备，定点存放，专人管理，每月清点，及时补充更换过期、失效物资，医疗急救物资、防护物资、消防物资、应急供电物资不得挪作他用，保证随时可以调用。每季度至少开展一次专项应急演练，每年开展一次全院综合性应急演练，演练结束后必须开展评估总结，针对暴露的问题调整优化应急预案，提升应急处置能力，发生突发事件时