医疗机构依法执业自查报告

医疗机构依法执业自查报告为全面贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，切实履行医疗机构依法执业主体责任，本单位于2023年X月X日至X月X日组织开展了依法执业自查工作。本次自查覆盖机构资质、人员管理、医疗技术、药品器械、医疗质量安全、传染病防治、信息公示等重点环节，通过资料核查、现场检查、人员访谈、系统追溯等方式，累计检查临床科室18个、医技科室6个、行政职能部门9个，查阅病历320份、处方450张、各类登记台账78册，现将自查情况报告如下：一、依法执业基本情况（一）机构资质管理。本单位《医疗机构执业许可证》登记名称为XX医院，法定代表人XXX，主要负责人XXX，执业地址XX路XX号，机构级别二级甲等综合医院，诊疗科目包括内科、外科、妇产科、儿科等23个一级科目及心血管内科、骨科等15个二级科目，许可证有效期至2025年X月X日，2022年度校验合格。实际执业地址与登记地址一致，未擅自变更执业地点；诊疗科目中除医疗美容科、职业病科未开展外，其余登记科目均具备相应服务能力，无超范围执业情况。医院于2023年X月增设健康体检科，已按规定向卫生健康行政部门申请变更登记，目前处于审核阶段。（二）人员资质管理。全院现有卫生技术人员586人，其中执业医师212人、执业护士289人、药师36人、技师49人。通过国家医师电子化注册系统核查，212名执业医师中208人执业地点在本单位，4人处于变更注册过渡期（原执业地点为XX县医院，变更材料已提交待审批）；12名主任医师、38名副主任医师均具备相应专业技术职务任职资格，且与执业范围相符。护士队伍中287人已取得《护士执业证书》并完成注册，2名新入职护士处于试用期，未独立从事护理活动。药学部门全部人员均持有《执业药师资格证书》或药学专业技术职务证书，其中6人具备抗菌药物处方调剂资格。医技科室人员中，放射科12名医师均持有《放射工作人员证》，检验科8名技师均通过临床检验资格认定。（三）医疗技术临床应用管理。按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立医疗技术临床应用管理委员会，制定《医疗技术分类分级管理目录》，对38项限制类技术实行备案管理。目前开展的心血管疾病介入诊疗技术、人工关节置换技术等12项限制类技术均已向省级卫生健康行政部门备案，备案号分别为XXXX-XXXX。2023年上半年新增开展的“经导管主动脉瓣置换术（TAVR）”已完成院内技术评估及伦理审查，并于X月向XX省卫生健康委提交备案材料。建立医疗技术临床应用授权制度，对212名医师进行技术授权，其中18人获得三级手术权限，65人获得二级手术权限，权限目录在HIS系统中实行刚性管控，上半年未发生超权限手术情况。（四）药品和医疗器械管理。药品采购严格执行“两票制”，与XX医药有限公司等5家具备资质的药品经营企业签订采购合同，建立药品采购验收台账，验收记录保存至药品有效期满后2年。现有药品库存1260种，其中麻醉药品15种、第一类精神药品8种、第二类精神药品23种，均按规定专库（柜）存放，实行“五专”管理，双人双锁制度落实到位，近3个月麻醉药品处方开具、使用、回收登记完整。医疗器械采购方面，高值医用耗材通过省级集中采购平台采购率达100%，植入类医疗器械可追溯率100%，2023年采购的人工髋关节、心脏支架等产品均具备医疗器械注册证、生产许可证及合格证明文件。医疗设备维护保养方面，MRI、CT等大型设备均在计量检定有效期内，设备使用说明书、维修记录、报废处置记录齐全。（五）医疗质量安全管理。严格落实18项医疗核心制度，建立院科两级质控体系，2023年上半年开展医疗质量检查12次，发现问题43项，整改完成率95.3%。病历质量管理方面，随机抽取的320份运行病历甲级病历率92.5%，缺陷病历主要涉及病程记录不及时（6份）、三级查房记录不规范（4份）；终末病历归档及时率98.7%。处方管理方面，抽查的450张处方合格率96.2%，不合理处方17张，其中超常处方3张（无适应症用药）、不规范处方14张（用法用量书写不清）。院感管理方面，建立感染管理委员会，每月开展环境卫生学监测，重点部门（手术室、ICU、新生儿科）空气培养合格率100%，手卫生依从性87.6%，医疗废物分类收集、暂存、转运符合《医疗废物管理条例》要求，上半年未发生院感暴发事件。（六）传染病防治管理。严格执行《传染病防治法》，设立感染性疾病科，实行预检分诊制度，发热门诊24小时开放，配备专用CT、检验设备及隔离留观病房8间。传染病报告方面，2023年1-6月报告法定传染病187例，报告及时率100%，无漏报、迟报情况，其中新冠肺炎确诊病例3例、流感病例45例均按规定流程处置。预防接种门诊为数字化门诊，疫苗储存运输符合冷链管理要求，疫苗出入库登记完整，上半年完成一类疫苗接种8960剂次、二类疫苗接种3210剂次，无预防接种异常反应发生。消毒灭菌方面，供应室灭菌合格率100%，紫外线灯管强度监测合格率98.3%，使用中消毒剂细菌含量均＜100cfu/ml。（七）医疗广告与信息公开。严格遵守《医疗广告管理办法》，未发布医疗广告，仅在医院官网、微信公众号发布科室介绍、专家门诊安排等非广告类信息，内容均经宣传科、医务科审核。信息公开方面，在门诊大厅、住院部等显著位置公示《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、收费项目及标准、医师护士信息、投诉电话等内容，电子显示屏实时滚动播放医疗服务价格，患者可通过自助机查询费用明细。价格管理方面，严格执行医疗服务价格政策，2023年上半年开展价格自查3次，未发现自立项目、分解收费、超标准收费等行为。二、自查发现的主要问题（一）人员管理方面。1.4名医师变更注册手续尚未完成，存在过渡期执业风险；2.3名进修医师在临床带教过程中存在独立开具检查申请单的情况，违反《医师外出会诊管理暂行规定》；3.部分规培医师手写病历签名不规范，存在代签现象（抽查发现2份病历有代签情况）。（二）医疗技术管理方面。1.神经外科开展的“脑动脉瘤介入栓塞术”未及时更新技术操作规范（现行规范为2019版，最新版为2022版）；2.骨科关节置换手术器械追溯系统与HIS系统未实现数据对接，存在追溯链条断裂风险；3.新技术“经导管主动脉瓣置换术”在备案未完成前已开展2例，虽经伦理委员会批准，但未严格执行“先备案后开展”要求。（三）药品器械管理方面。1.药房阴凉库温湿度记录存在3次漏记情况（分别为X月X日、X月X日、X月X日）；2.急诊科备用急救药品基数卡与实际库存不符，其中硝酸甘油片实际库存较基数少2盒；3.检验科部分一次性使用采血管外包装破损后仍在使用（抽查发现5支），违反医疗器械使用管理规定。（四）医疗质量安全方面。1.3份运行病历未在规定时间内完成上级医师审阅（分别超期12小时、8小时、6小时）；2.产科2例新生儿出生医学证明首次签发信息录入错误，导致家长二次跑腿；3.手卫生依从性仍需提升，ICU护士手卫生依从性仅为76.3%，低于全院平均水平。（五）传染病防治方面。1.发热门诊个别医护人员防护用品穿脱流程不规范（现场考核2名护士出现顺序错误）；2.检验科乙肝病毒核酸检测阳性标本未按A类感染性物质包装运输；3.医疗废物暂存点警示标识不清晰，“防渗漏、防鼠、防蚊蝇”设施不完善（存在2处鼠洞）。（六）信息管理方面。1.医院官网“专家介绍”栏目中，3名医师职称信息未及时更新（已晋升副主任医师但仍显示主治医师）；2.门诊电子叫号系统偶发故障，导致患者候诊秩序混乱（6月份发生3次系统卡顿）；3.部分科室存在患者隐私信息保护不到位情况，病历资料随意摆放在护士站桌面。三、整改措施与下一步计划（一）针对人员管理问题。1.立即暂停4名变更注册过渡期医师的独立执业权限，由医务科专人负责跟踪注册进度，确保手续完成前仅参与辅助性工作；2.对3名违规独立开具申请单的进修医师进行批评教育，重新组织《医师执业法》培训并考核，考核合格后方可参与临床工作；3.开展病历签名专项整治，对2名代签医师进行全院通报批评，修订《病历书写基本规范实施细则》，增加电子签名认证环节。（二）针对医疗技术管理问题。1.神经外科于X月X日前完成“脑动脉瘤介入栓塞术”操作规范更新，组织科室人员培训并考核；2.信息科牵头，于X月底前完成骨科关节置换器械追溯系统与HIS系统的数据对接，实现“采购-使用-回收-消毒”全流程闭环管理；3.严格执行医疗技术备案规定，对已开展的2例TAVR手术进行补充备案，暂停该技术临床应用至备案完成，对科室主任进行诫勉谈话。（三）针对药品器械管理问题。1.药房实行温湿度记录双人核对制度，对漏记人员进行绩效处罚，加装温湿度自动监测报警装置；2.急诊科每周开展药品盘点，建立“基数卡-实际库存-电脑系统”三方核对机制，X月X日前完成所有急救药品核对并更换破损基数卡；3.检验科对所有一次性采血管进行全面排查，销毁破损产品，与供应商协商退换货，修订《医疗器械验收管理制度》。（四）针对医疗质量安全问题。1.医务科加强病历质控巡查频次，实行“当日病历当日审”，对超期未审阅病历的上级医师扣罚当月质控奖金；2.产科优化出生医学证明签发流程，增加信息录入双人核对环节，对2名责任人进行岗位培训；3.ICU开展手卫生专项提升行动，在治疗车、床头配备速干手消毒剂，将手卫生依从性纳入护士绩效考核，目标提升至90%以上。（五）针对传染病防治问题。1.感控科于X月X日前组织发热门诊全体医护人员进行防护用品穿脱再培训及考核，考核不合格者暂停执业；2.检验科按A类感染性物质标准采购专用运输箱，对阳性标本运输实行双锁管理，组织相关人员学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》；3.后勤科X日内完成医疗废物暂存点鼠洞封堵，更换高清警示标识，加装防蚊蝇纱网及紫外线消毒灯。（六）针对信息管理问题。1.宣传科X月X日前完成官网专家信息更新，建立信息动态维护机制，每季度核查一次；2.设备科联系维保公司对叫号系统进行全面检修，更换老化服务器，建立备用系统应急预案