脆性骨折防治中国专家共识（2026版）

脆性骨折防治中国专家共识（2026版）1概述与定义脆性骨折是骨质疏松症最严重的临床后果，其防治不再是单纯的骨科学问题，而是涉及内分泌、老年医学、康复医学与全科医学的多学科协作系统工程。本共识将脆性骨折严格定义为：在站立高度或低于站立高度跌倒，或遭受轻微外力（如打喷嚏、弯腰搬运日常重物）时发生的骨折。其中轻微外力的量化界定为：能量相当于从站立高度跌落产生的冲击力，或低于此能量的外力。脆性骨折的风险演化具有明确的病理生理学路径：破骨细胞介导的骨吸收速率持续大于成骨细胞介导的骨形成速率→骨小梁变细断裂、骨皮质多孔化→骨微结构完整性破坏且骨矿物质密度显著下降→脆性阈值降低→日常轻微应力集中于微观薄弱点→宏观断裂。骨折发生后，若进入绝对卧床状态，将触发恶性循环：卧床导致高转换型骨量快速丢失（每周丢失约1%的骨量）→肌肉萎缩与神经肌肉协调性下降→再次跌倒风险倍增。阻断此演化路径的核心在于“早期筛查识别→骨量干预→防跌倒环境改造→2风险评估与筛查路径骨折的预防成效取决于对高危人群的精准识别，而非等骨折发生后才被动干预。临床必须建立结构化的筛查路径，将有限的专业医疗资源投放于获益最大的群体。2.1风险因素量化界定风险评估必须基于量化指标，禁止仅凭临床经验主观判断。风险因素分为以下两类：不可控因素：年龄≥65岁的女性或≥可控因素与阈值：长期使用糖皮质激素（泼尼松等效剂量≥5mg/日，持续3个月以上）；体重指数（BMI）<19kg/m​2；吸烟（每日吸烟>20支）；过量饮酒（每日乙醇摄入量>302.2诊断分级与转诊路径骨密度（BMD）测定与骨折风险评估工具（FRAX）是量化分级的双轨标准。双能X线吸收法（DXA）测定的T值用于明确骨量基线，FRAX用于评估10年骨折概率。两者结合将患者分为三级，对应不同的临床干预动作。三级风险判定与管理动作：Ⅰ级（低危）：T值>−1.0且FRAX10年主要骨质疏松骨折风险处置动作：全科医生每2年复查1次DXA；发放防跌倒健康手册；每日补充元素钙500-600mg及维生素D400-800IU。Ⅱ级（中危）：T值−2.5至−1.0且FRAX10年主要骨质疏松骨折风险处置动作：必须启动生活方式干预及骨营养补充；启动二级预防用药（如雷洛昔芬或双膦酸盐）；每1年复查1次骨密度及骨转换标志物（CTX、P1NP）。Ⅲ级（高危）：T值≤−2.5；或已发生过脆性骨折；或FRAX10年髋部骨折风险处置动作：必须在4周内转诊至骨质疏松专科或代谢性骨病门诊；启动强效抗骨吸收或促骨形成药物治疗；进行家庭环境防跌倒强制改造（卫生间加装扶手、清除地面高差）。3急性期外科干预与围手术期管理外科手术不是脆性骨折治疗的终点，而是患者功能恢复与抗骨质疏松药物序贯治疗的起点。外科干预的核心目的是提供即刻的骨骼机械稳定，使患者能在耐受疼痛的前提下早期下地，从而阻断卧床并发症的恶性循环。3.1椎体压缩骨折的分层处置骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是发生率最高的脆性骨折。不同严重程度与病程阶段的处置方案必须分层设计：优先方案：经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）。适用于骨折节段疼痛剧烈（VAS评分≥7分）、MRI显示椎体水肿（提示新鲜骨折）、椎体高度丢失<备选方案：保守治疗（绝对卧床4-6周+佩戴胸腰段支具）。适用于疼痛可耐受（VAS评分<4分）、椎体高度丢失<严禁行为：严禁对椎管内存在明显骨块占位压迫脊髓伴神经损伤的患者直接行PVP/PKP（骨水泥注入可能加重脊髓压迫）。严禁盲目增加骨水泥注入量（胸椎>3ml、腰椎>骨水泥注射操作规范与机理：骨水泥注入的作用机理在于：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）单体在聚合固化过程中对周围松质骨微骨折起到机械锚定作用，同时其聚合放热反应（温度可达40∘C-60∘C）可灭活椎体内痛觉神经末梢。注射时必须全程在C型臂X光机动态透视下进行，采用分次缓慢推注法（每推注0.5ml观察一次透视影像），优先选择粘稠度较高的“拉丝期”注射。若发现骨水泥沿静脉丛渗漏接近椎体后缘，必须立即停止推注并等待60秒，待先期注入的骨水泥部分固化、封堵渗漏通道后方可继续。出问题时若已发生骨水泥静脉渗漏至肺循环引发急性肺栓塞，处置原则为：立即停止手术、面罩吸氧（流量3.2髋部骨折的手术时机制与术式选择髋部骨折（股骨颈骨折、股骨转子间骨折）被称为“人生最后一次骨折”，其围手术期管理直接影响生存率。延迟手术超过48小时将使患者1年内死亡率增加20%股骨颈骨折：65岁以下患者：优先采用闭合复位+空心加压螺钉（CS）内固定，以最大限度保留股骨头血液循环。必须满足Garden复位指数（正位160∘-175∘，侧位65岁以上且GardenIII、IV型（移位明显）患者：优先选择人工全髋关节置换术（THA）或半髋关节置换术。使用骨水泥型假体柄时，必须警惕骨水泥置入综合征（BCIS）——骨髓腔内压骤升导致脂肪颗粒入血及血管扩张引发骤发性低血压。必须备妥肾上腺素及阿托品，在注入骨水泥前必须充分冲洗髓腔并使用髓腔塞。股骨转子间骨折：优先使用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）或Intertan髓内钉闭合复位内固定。内固定主钉入钉点必须位于大转子顶点偏内，严禁偏外置入（会导致外侧壁骨折，失去内侧支撑，引发内固定切割失效）。若闭合复位时骨折端存在严重内侧皮质缺损，必须于骨折端植入同种异体骨或自体髂骨，恢复内侧皮质支撑（恢复“股骨距”力学传导）。4抗骨质疏松药物治疗规程单纯依靠手术缝合骨骼而不用药物改善骨质量，无异于在沙地上建高楼。药物干预的核心在于抑制骨吸收或促进骨形成，从而提升骨密度，改善骨微结构，将骨骼的力学强度提升至能够抵抗日常跌倒应力的水平。4.1药物分类与适应症选择抗骨质疏松药物分为抗骨吸收药物与促骨形成药物两大类。必须根据患者的骨转换水平、肾功能及骨折风险分层进行个体化选择。方案分层表达：优先方案（高危骨折风险）：促骨形成药物特立帕肽（PTH1-34），适用于T值<−3.5或多发性骨折患者。用法：每日20备选方案（中高危骨折风险）：抗RANKL单克隆抗体地舒单抗。用法：每6个月皮下注射60mg。机制：与RANKL结合，抑制破骨细胞的形成与活化。严禁在低钙血症患者中使用（加重低钙诱发抽搐）；严禁突然停药（会导致破骨细胞代偿性活跃，骨量快速丢失，发生“反弹性椎体多发骨折”）。停药后必须在末次注射后2-4周内序贯使用双膦酸盐。基础方案（低至中危风险及肾功能不全者）：双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠每周70mg口服，或唑来膦酸每年5mg静滴）。机制：沉积于骨表面，被破骨细胞吞噬后抑制其甲戊酸途径，导致破骨细胞凋亡。必须严格监测肾功能（eGFR<354.2用药前检查与禁忌三件套启动药物治疗前，必须完成血清钙、磷、25-羟维生素D及甲状旁腺激素（PTH）检查，纠正钙磷代谢失衡。双膦酸盐类药物具有特定的口服禁忌与副作用。禁忌三件套：严禁空腹平卧服药：双膦酸盐对食管黏膜有强烈腐蚀性。必须指导患者在清晨空腹用200ml白开水吞服，服药后保持直立或坐位至少30分钟（不可斜靠），服药后30分钟内严禁进食及服用其他药物。若患者存在食管排空延迟（如贲门失弛缓症）或不能坐立30分钟，必须禁止口服双膦酸盐，改用静脉制剂。拔牙与颌骨坏死风险：计划行拔牙或颌骨手术的患者，必须优先处理牙科问题，待创口完全愈合4-6周后方可启动双膦酸盐治疗。若已使用双膦酸盐超3年需拔牙，必须由口腔科与内分泌科共同评估；非急诊拔牙应停药2个月后再行手术，术后需使用抗生素预防感染，并追踪愈合情况。急性期低钙血症：使用地舒单抗或唑来膦酸前1周，必须每日补充元素钙1000-1200mg及普通维生素D800-1000IU。若25-羟维生素D<20ng/ml，需先使用骨化三醇冲击纠正（每日0.25μg，连用7-14天）。出现手指麻木、口周痉挛等低钙症状时，必须立即检测血清钙，静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml（推注时间5术后康复与防跌倒干预功能重建的进度必须与骨愈合的生物学力学强度相匹配，任何盲目加速康复的动作都会导致内固定失效或再骨折；而防跌倒干预是阻断骨折再发生闭环的最终防线。5.1分阶段量化康复路径以髋部骨折术后为例，康复必须严格遵循组织愈合的应力-应变规律：第1周控制期：绝对卧床，以床上等长收缩为主。每日进行踝泵运动（踝关节最大背伸保持10秒后放松，每组30次，每日5组），利用小腿肌肉泵作用预防下肢深静脉血栓（DVT）。严禁髋关节内收超过身体中线及屈曲>90第2-4周适应期：在助行器辅助下进行部分负重站立与步行。初始负重控制为体重的10%-15%（约相当于双足着地而不发力），每日步行距离限制在50米以内。必须配置助行器。第5-8周过渡期：根据X线复查骨痂生长情况，逐步过渡至单拐辅助负重，负重比例提升至体重的50%-70%。患者必须进行步态训练，纠正画圈步态或患肢不负重步态。第9周后完全负重期：若X线显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过，可过渡至完全负重。必须增加抗阻训练（使用弹力带进行下肢外展训练，每组15个，每日3组），提升臀中肌力量，改善动态平衡。出问题怎么办：康复过程中若出现术区突发剧痛或弹响声，必须高度怀疑内固定断裂或假体周围骨折。处置动作：立即停止负重，必须使用轮椅转运，急诊复查髋部正侧位X线，评估是否需行翻修手术。5.2场景化防跌倒环境改造跌倒是脆性骨折的直接触发条件，超过60%的跌倒发生在室内，尤其是老年人最常活动的卧室与卫生间。环境改造必须遵循“清除障碍、增加抓握、改善照明”三原则。场景化穷尽干预方案：卫生间场景：浴缸或淋浴区地面湿滑，是跌倒极高风险区。必须铺设防滑垫（摩擦系数≥0.6，厚度>卧室场景：夜间起床如厕时体位性低血压导致跌倒常见。床旁必须安装感应式夜灯（照度≥50lux，感应距离2米），床沿至卫生间的通道净宽必须≥公共与楼梯场景：楼梯踏步防滑条破损或边缘模糊是诱发踩空坠落的主因。必须检查踏步防滑条，磨损超过50%必须更换；楼梯照明必须无盲区，双控开关必须安装于楼梯起止两端。楼梯扶手必须贯通无断点，直径35-40mm便于握持。6二级预防与随访闭环管理首次骨折是身体发出的最高级别警报，若不启动规范的二级预防，一年内再次发生骨折的风险将激增2-4倍。随访不能仅是门诊复诊，必须形成基于数据的PDCA循环。6.1随访指标与周期建立以骨密度、骨转换标志物及功能评分为核心的量化随访指标体系。第1个月、第3个月：必须进行电话或门诊随访。评估用药依从性（核查剩余药盒或注射记录），评估胃肠道反应。必须完成VAS评分（判定疼痛缓解情况）及Harris髋关节评分（判定功能恢复进度）。Harris评分<70第6个月、第12个月：必须复查骨密度（DXA），要求腰椎或股骨颈骨密度有上升趋势（T值提升≥0.03g/cm​2视为有效）。必须复查骨转换标志物：若使用抗骨吸收药物，CTX（I型胶原交联C-末端肽）需下降至绝经前参考值范围以下（通常<0.3ng/ml）；若使用促骨形成药物，P1NP（I型前胶原氨基端原肽）需较基线上升>每12个月：必须行胸腰段侧位X线片，排查无症状性椎体压缩骨折（形态学楔形变超过20%或Genant半定量分级≥16.2闭环管理与方案迭代发现指标异常必须对应处方调整，形成Plan（方案制定）-Do（执行治疗）-Check（指标复查）-Act（方案调整）的完整闭环。异常处置与迭代：骨密度持续下降或发生二次骨折：分析原因：药物依从性差（漏服率>20处置动作：严禁盲目继续原方案。必须停用口服双膦酸盐，转用静脉唑来膦酸或皮下注射地舒单抗；若已使用强效抗骨吸收药物1年以上仍再发骨折，必须转换机制，序贯使用特立帕肽等促骨形成药物。骨转换标志物未达标（CTX未明显下降）：分析原因：用药时间不足（双膦酸盐至少需3个月方能显著抑制破骨活性）；钙或维生素D补充不足影响药物效果。处置动作：核对每日钙摄入量是否达标；若用药超6个月仍无效，启动多学科会诊，评估是否存在吸收不良综合征或合并多发性骨髓瘤等鉴别诊断。7附录7.1脆性骨折风险评估与用药随访记录表（样表）评估项目指标/检查结果阈值/标准临床决策年龄/BMI年龄72岁；BMI18.5年龄>65，BMI列入高危人群FRAX10年风险髋部骨折4.5%≥启动药物干预基线DXAT值腰椎-2.8；股骨颈-3.0≤必须专科治疗25(OH)D水平15ng/ml<20维生素D冲击治疗启动用药方案唑来膦酸5mgiv每年1次签署知情同意书第6月复查CTX0.15ng/ml较基线降>有效性达标，继续原方案7.2防跌倒居家环境自检清单（SOP）执行人：患者家属或社区全科医生。目的：在24小时