2026年输尿管结石临床护理个案

个案汇报·20262026年输尿管结石临床护理个案个案汇报·护理评估·措施落实·经验提炼汇报人护理团队·2026年10月个案汇报导览01个案背景与评估还原患者病情与入院评估资料02护理问题与目标明确护理诊断与预期目标03护理措施与落实分项落实疼痛、感染、排石护理04围手术期与健康指导术前术后护理与出院教育05效果评价与反思评价护理成效并提炼改进方向个案背景与评估还原患者病情全貌从基本信息到辅助检查，完整呈现个案起点0145岁男性因腰腹痛急诊入院从基本信息还原个案起点项目情况性别男性年龄45岁职业工人婚姻已婚既往史曾患肾结石，无慢性病史个人史吸烟

20年，每日约

10支饮食偏好高盐、高脂、高蛋白，饮水少家族史无泌尿系统结石病史表格呈现患者人口学与既往史信息，建立个案基线印象长期久坐、饮水不足、饮食偏咸，是结石形成的常见诱因。结石诱因突发绞痛伴恶心呕吐急性发作，症状典型突发绞痛3小时，定位泌尿系结石急症01主诉与现病史突发右侧腰腹部剧烈绞痛3小时，呈持续性加重、阵发性加剧疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐2次自行服用布洛芬后疼痛未缓解无发热寒战，无尿频尿急尿痛02身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg急性痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝位）右侧腰腹部压痛明显，右侧肾区叩击痛阳性辅助检查锁定结石与积水结石位置与梗阻程度明确1.2cm结石导致右肾中度梗阻积水实验室检查结果检查项目结果提示白细胞计数11.5×10⁹/L偏高中性粒细胞比例78.2%偏高尿红细胞+++阳性尿白细胞+阳性血肌酐85μmol/L正常尿素氮5.2mmol/L正常右侧输尿管上段扩张，探及

1.2cm×0.6cm

强回声光团，后方伴声影右肾集合系统分离约

1.5cm，提示右肾轻度积水护理问题与目标锁定核心护理问题从评估结果推导护理诊断与预期目标02护理评估关注三个维度全面评估是护理的起点护理评估聚焦

健康史、身体状况、心理社会

三个维度，多角度把握患者整体状态健康史既往病史有无类似发作史、泌尿系统疾病史、代谢性疾病史生活行为饮食习惯与饮水习惯身体状况症状体征疼痛部位、性质、程度、发作频率实验室检查白细胞、尿红细胞、肾功能指标影像学检查结石部位、大小及积水程度心理社会状况情绪反应反复疼痛伴发热，存在担忧与焦虑社会支持家庭支持系统与疾病认知程度四大护理诊断与目标问题导向，目标清晰护理诊断→护理目标问题导向，逐项对应；缓解症状、控制感染、化解焦虑、预防并发症护理诊断01疼痛与输尿管结石刺激平滑肌痉挛有关02体温过高与输尿管结石伴感染有关03焦虑与疾病反复发作、担心疗效有关04潜在并发症感染性休克、肾功能损害护理目标01患者疼痛缓解或减轻02患者体温恢复正常03患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗04预防潜在并发症发生护理措施与落实逐项落实护理措施疼痛、感染、排石、心理四条主线并行03疼痛护理多措并举精准评估，分层干预疼痛评估采用NRS数字评分法评估疼痛程度，动态记录变化。休息与体位指导卧床休息，取侧卧位或半卧位减轻肾区疼痛。强迫体位患者注意舒适安抚。药物止痛遵医嘱给予非甾体抗炎药或阿片类镇痛药，观察效果及不良反应。物理止痛局部热敷、按摩缓解痉挛性疼痛，避免用力过猛。干预要点多措并举，精准评估、分层干预，动态调整止痛方案。体温过高与感染防控控感染优先于排石体温监测定时每4小时测量一次体温，观察热型及伴随症状预警体温＞37.5℃伴寒战需警惕菌血症降温措施首选体温38.5℃以下优先物理降温用药物理降温无效时按医嘱使用退热药抗生素规范使用遵医嘱足疗程使用抗生素，据尿培养及药敏选用敏感药物防耐药避免自行停药导致耐药清洁卫生保洁保持会阴清洁，勤换棉质内裤，防止逆行感染促进结石排出护理饮水是排石第一关键💧充足饮水饮水量每日饮水2000-3000ml，保持尿量＞2000ml/日方式少量多次、缓慢饮用，夜间适量补水防尿液浓缩饮品以温开水为佳，避免浓茶、咖啡、碳酸饮料🏃适度运动活动病情稳定后行跳跃、爬楼梯、快走，每次10-15分钟，每日2-3次提示避免剧烈运动诱发肾绞痛🔍排石观察观察用白色容器或纱布过滤尿液，记录碎石排出情况体位辅助体位输尿管下段结石可多做下蹲动作，配合特定体位辅助排石心理护理与生活指导身心同治，预防复发以科学指导抚慰心灵，以日常习惯守护健康，身心同治方能远离复发。心理护理2项解释疼痛原因消除紧张恐惧心理讲解疾病知识提高心理适应能力与配合度饮食调整3项限制高草酸与高嘌呤高草酸：菠菜、浓茶；高嘌呤：动物内脏、海鲜每日食盐≤5g减少钙排泄草酸钙结石患者可适量补钙生活方式戒烟限酒，控制体重避免久坐，每1-2小时起身活动04围手术期与健康指导贯通术前术后全流程术前准备到出院指导的完整护理链条术前护理准备要点细节决定术前安全术前检查CT为结石定位金标准术前查尿常规、肾功能、凝血功能、心电图用药调整停用抗凝药（阿司匹林、华法林）术前

3-7天糖尿病患者血糖稳定在

7-10mmol/L禁食禁水术前

6-8小时

禁食，4小时

禁水皮肤与心理准备备皮范围大于切口

20cm，清洁会阴及脐部向患者介绍手术过程与风险，减轻焦虑术中配合与生命体征监测全程监护，密切配合生命体征监测2项持续监测监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度液体平衡维持液体平衡，及时发现异常并处理手术过程监护2项顺利进入确保输尿管镜顺利进入并准确定位结石碎石保障关注碎石过程，保障碎石效果与患者安全体温维护2项保温措施通过保温措施维持患者体温正常防止并发症防止低体温导致的并发症术后护理关键要点术后早期识别最重要体位要求术后去枕平卧6小时病情稳定后取侧卧位或半卧位以利引流生命体征监测密切监测血压、体温变化术后

24小时

内重点观察血尿识别术后1-3天

及带管期间轻度血尿属正常出现鲜红色血尿或血块需及时就医饮食过渡肠蠕动恢复后可进食术后初期以清淡易消化食物为主引流管管理不容忽视管路通畅是康复保障双J管（输尿管支架）需留置

2-4周，避免剧烈运动以防移位带管期间可能出现尿频、腰酸、轻微血尿，属正常现象避免憋尿、突然下蹲或用力排便肾造瘘管保持引流袋低于腰部，防止尿液反流每日记录尿量，观察引流液颜色异常预警出现发热、严重腰痛或尿量明显减少，需及时联系医生。出院健康教育四大要点出院不是终点，随访才是关键饮水指导每日

2000-3000ml白开水为佳，避免浓茶咖啡三色打卡表记录体温、尿色、腰痛变化饮食分层草酸钙结石限菠菜、甜菜、浓茶、坚果尿酸结石限动物内脏、海鲜、啤酒复查周期术后1个月复查B超/CT确认结石排净每6-12个月复查尿常规与B超拔管节点双J管术后4-6周经膀胱镜取出遵医嘱执行见出院小结医嘱效果评价与反思评价成效提炼经验以目标达成情况为标尺，沉淀护理经验05护理效果评价以目标为标尺检验成效疼痛缓解疼痛评分较入院时降低，患者自诉疼痛减轻体温恢复体温恢复正常，感染指标趋于平稳心理状态改善焦虑情绪缓解，自信心增强，能积极配合治疗并发症预防未发生尿源性脓毒血症、急性肾功能损害等严重并发症结石顺利排出，肾功能保持稳定经验反思与改进方向把个案经验变成通用能力将个案护理中的经验沉淀为可复用的规范与方法，为后续照护提供参考。护理经验3项疼痛评估要动态、准确，为用药提供依据感染控制优先于排石治