内分泌和代谢性疾病诊疗技术(内科学课件)

内科学系列课程内分泌和代谢性疾病诊疗技术内科学·糖尿病与甲状腺疾病诊疗精讲授课对象医学生课程导览01内分泌代谢疾病总览疾病负担与诊疗框架02糖尿病诊疗技术精讲分型、诊断与分层治疗03甲状腺疾病诊疗精讲甲亢、甲减与甲状腺癌04前沿进展与未来展望最新技术突破与方向内分泌代谢疾病总览认识疾病负担，是精准诊疗的起点糖尿病与甲状腺疾病构成内分泌代谢诊疗的主体01中国糖尿病负担居全球首位1.55亿-1.6亿我国糖尿病患者占全球总数四分之一以上，居世界第一13.1%18岁及以上人群患病率较2020年上升0.8个百分点45%~50%未诊断比例超7000万患者未被及时发现知晓率/治疗率/控制率对比年轻化趋势显著：18至29岁人群患病率达

2.2%甲状腺疾病同样高发2.87倍女性患病率为男性19.82%老年亚临床甲减11.28/10万甲状腺癌标化发病率甲状腺疾病流行病学特征女性甲状腺疾病总患病率为男性的2.87倍，碘营养异常地区患病率更高60岁以上老年人群亚临床甲减患病率达19.82%临床甲亢0.76%、亚临床甲亢0.42%、临床甲减1.04%，患病率均较低亚临床甲减12.78%、结节检出率20.56%，为最突出病种甲状腺癌年龄标化发病率为11.28/10万诊疗理念全面升级内分泌代谢诊疗已从单纯控糖转向心肾代谢一体化保护，贯穿2026年国内外指南治疗目标扩展从单一指标达标扩展为降低心血管事件、延缓肾病进展、合理控制体重多学科协作多学科协作模式普及，推动糖尿病、肥胖、高血压等共病综合管理基药目录扩容2026版国家基药目录扩容至794种，前沿药物加速惠及基层糖尿病诊疗技术精讲从诊断到治疗，构建系统化临床路径分型、诊断、监测与个体化治疗全覆盖02精准分型是治疗前提2型糖尿病92.4%占比最高，以胰岛素抵抗为主伴进行性分泌不足1型糖尿病胰岛β细胞自身免疫破坏致胰岛素绝对缺乏，可发生于成人（LADA）特殊类型涵盖MODY、线粒体糖尿病、胰腺外分泌疾病及药物所致等妊娠期糖尿病17.5%妊娠期间首次发现的糖耐量异常，年发病率17.5%发病年龄小于35岁、无肥胖、抗体阴性且有早发家族史者，推荐行单基因糖尿病基因检测诊断标准四把尺诊断依赖静脉血糖与HbA1c联合判定，无症状需复查确认≥11.1mmol/L随机静脉血糖典型症状≥7.0mmol/L空腹静脉血糖禁食8小时≥11.1mmol/LOGTT2小时静脉血糖≥6.5%HbA1c标准化认证HbA1c诊断效能切点灵敏度78.3%特异度94.1%复核原则无典型症状者需改日复查确认两项不同指标均达标可直接确诊可靠性说明贫血、血红蛋白病、慢性肾衰竭等患者HbA1c可靠性降低，以静脉血糖为准早筛早诊阻断糖尿病38.2%糖尿病前期患病率——庞大的糖尿病后备军糖尿病前期三种类型空腹血糖受损FPG6.1至7.0mmol/L，且OGTT2h小于

7.8mmol/L糖耐量减低FPG小于

7.0mmol/L，且OGTT2h在

7.8至11.1mmol/L

之间HbA1c异常HbA1c处于

5.7%至6.5%

区间亦属糖尿病前期新增极高危分层：HbA1c6.0%至6.5%

或合并

2项以上

代谢危险因素者需强化干预普通人群40岁

及以上每年筛查

1次高危人群提前至

30岁、每

6个月1次控制目标需个体化分层控制目标分层设定，兼顾疗效与低血糖风险指标理想控制一般控制宽松控制适用人群新诊断年轻无并发症大多数非妊娠成年老年低血糖高危HbA1c6.5%7.0%8.0%空腹血糖4.4至6.14.4至7.07.0至10.0餐后2h血糖7.810.011.1血压130/80小于130/80依据个体空腹及餐后血糖单位均为

mmol/L生活方式干预是基石生活方式干预要点5%–7%减轻基线体重即可改善血糖与心血管风险因素>10%减重有望实现糖尿病缓解150分钟每周中等强度运动可显著改善胰岛素敏感性58%糖尿病前期人群经生活方式干预发病风险降低饮食干预推荐低碳水、高纤维、控总量模式口服降糖药格局重塑降糖药选择从

一刀切

转向

合并症导向

的精准用药临床特征优先推荐核心获益单纯高血糖无合并症二甲双胍性价比高、安全性好合并心衰SGLT2i心衰住院风险降

27%至35%合并慢性肾病SGLT2i肾脏复合终点风险降

超40%合并肥胖或脂肪肝GLP-1RA减重

5%至10%合并ASCVDGLP-1RA降低主要心血管不良事件极高危患者可联合

SGLT2i与GLP-1RA，协同心肾保护注射治疗带来多重获益GLP-1RA周制剂司美格鲁肽已纳入

2026版国家基药目录新发2型糖尿病早期胰岛素强化治疗，中风风险下降

31%，心衰住院风险降低

28%先使用

SGLT2i

后加用

GLP-1RA，肾脏保护获益更显著部分2型糖尿病患者经强化干预可实现

临床缓解指南推动器官保护优先2026年国内外指南共同指向：糖尿病管理进入器官保护优先新时代指南更新要点5项药物策略ADA2026确立SGLT2i与GLP-1RA为合并心血管高危人群的基础药物，不以血糖控制为前提血压目标糖尿病合并高血压控制目标小于130/80mmHg，高心血管风险者收缩压鼓励小于120mmHg血脂目标合并ASCVD者LDL-C目标降至1.4mmol/L基药目录2026版国家基药目录新增达格列净、恩格列净、司美格鲁肽周制剂基层用药基层糖尿病防治指南同步将两类新药纳入一线用药范畴甲状腺疾病诊疗精讲精准分层，守护甲状腺功能与健康甲亢、甲减与甲状腺癌规范化管理03精准筛查优于全员普查甲状腺结节超声检出率

20.56%，女性为男性

2.87

倍12.78%亚临床甲减患病率1.04%临床甲减患病率0.76%甲亢患病率高危人群界定4项备孕妊娠女性甲状腺疾病家族史自身免疫病头颈部放疗史初筛检测规范3项首选第三代TSH检测异常后加测

FT4

与

FT3不推荐TT3、TT4作常规初筛受

TBG

影响偏差可达

20%

至

50%不推荐普通人群全员普查高危人群每

2

年筛查

1

次TRAb鉴别甲亢病因TRAb是鉴别甲亢病因的一线指标，也是预测停药后复发的风向标诊断路径1确立甲状腺毒症血清TSH低于参考下限，且FT3或FT4升高2TRAb阳性Graves病约占甲亢病因的

80%，可基本确诊3TRAb阴性或妊娠期结合甲状腺血流显像与摄碘率进一步鉴别4老年患者警惕淡漠型甲亢，表现为抑郁、厌食、消瘦而非高代谢症状甲亢治疗三驾马车抗甲状腺药物（首选）甲巯咪唑每日10至30mg疗程不少于12至18个月，稳定后小剂量维持停药后长期缓解率约40%至50%，与TRAb转阴及疗程相关丙硫氧嘧啶用于妊娠早期、甲状腺危象及甲巯咪唑不耐受者放射性碘适用于药物复发、合并心脏疾病及自主高功能腺瘤治疗后甲减需终身替代手术适用于重度肿大压迫、可疑恶性及胸骨后甲状腺肿用药期间出现发热咽痛应立即查血常规，警惕粒细胞缺乏规范替代恢复代谢平衡抗甲状腺药物仍是我国首选初始治疗，方案选择依病情分层剂量成人左甲状腺素替代剂量约每日

1.6至1.8μg/kg目标将TSH维持在正常参考范围中下水平，通常

0.5至2.5mIU/L服法清晨空腹顿服，与食物、咖啡、钙剂、铁剂间隔至少

30至60分钟特殊人群老年、冠心病及严重甲减者从每日

12.5至25μg

起始，缓慢递增监测原发性甲减用药后

6至8周

复查TSH，达标后每

6至12个月

复查1次亚临床管理依据TSH水平、TPOAb状态与年龄综合判断是否治疗低危结节主动监测低危结节主动监测主动监测低危乳头状甲状腺微癌首选，坚守能少切不多切原则手术范围腺叶切除适应证扩大至2cm以下低风险患者，部分2至4cm单侧肿瘤亦可选择碘131治疗放射性碘治疗指征大幅收紧，极低危患者无需碘131治疗分子检测BethesdaIII或IV类结节强烈建议先做分子检测，指导手术范围监测终点低危患者术后10至15年无复发可终止专项监测基因指导晚期靶向治疗启动全身治疗前必须完成基因检测，重点查RET、NTRK、BRAFV600E检测先行·分型施治·生存获益5%–15%碘难治性分化型占比11.0个月卡博替尼中位PFS11.4个月联合方案中位OS基因分型与靶向策略BRAFV600E突变推荐BRAF抑制剂联合MEK抑制剂未分化癌伴BRAF突变达拉非尼联合曲美替尼，争取手术转化机会无突变未分化癌乐伐替尼联合帕博利珠单抗关键生存数据卡博替尼中位无进展生存期从1.9个月提升至11.0个月乐伐替尼联合帕博利珠单抗中位总生存从3个月提升至11.4个月碘难治性分化型甲状腺癌约占全部患者的5%至15%前沿进展与未来展望从机制创新到临床落地，学科持续进阶新药、新技术与一体化诊疗趋势04新药突破三受体激动剂多靶点药物实现

降糖、减重、护心

多重获益降糖减重国产三受体激动剂UBT251覆盖GLP-1、GIP、GCG三靶点2型糖尿病24周，2mg剂量组优于1mg司美格鲁肽超重或肥胖成人24周体重降幅最高19.7%心血管保护国产周制剂洛塞那肽联合SGLT2i主要心血管不良事件风险降低28%远期获益24年长期队列研究证实早期胰岛素强化降低远期心脑血管并发症数字化与AI赋能诊疗数字化与AI赋能诊疗禾辰体重管理门诊垂直大模型构建诊前诊中诊后全流程闭环平台管理人群临床肥胖占比74.8%，累计减重达3225kg我国自主研发全自动眼底仪获FDA突破性认定，助力糖尿病视网膜病变早筛AI模型可自动识别原发性醛固酮增多症高危人群，实现内分泌高血压早诊早治数字化工具推动基层医院规范化体重管理与慢病随访迈向精准一体化管理“以精准化、一体化、全程管理推动内分泌代谢诊疗迈向新阶段”精准化