动静脉内瘘的护理及使用

血液净化中心·专题护理动静脉内瘘的护理及使用术后护理·成熟判断·规范穿刺·日常维护·并发症防治汇报人血液净化中心2026年10月课程导览01术后护理与成熟判断打好内瘘成熟基础，把握启用时机02穿刺技术与规范操作建立标准化穿刺流程，减少血管损伤03日常维护与自我监测守住生命线日常防线，早发现早干预04并发症防治与功能评估识别风险信号，科学监测通路术后护理与成熟判断术后护理决定内瘘成败从黄金养护期到成熟启用，每一步都关乎生命线01认识透析患者的生命线动静脉内瘘定义外科手术将外周动脉与浅表静脉吻合静脉动脉化形成可反复穿刺的血管通路成熟周期静脉在动脉血流冲击下逐渐扩张增厚一般需

4至12周达到透析所需血流量与血管直径首选部位前臂近腕部桡动脉与头静脉吻合多选择非惯用侧上肢核心优势感染风险更低，避免中心静脉狭窄长期透析的

首选通路生命线术后黄金养护期三件事1要点01抬高患肢减轻肿胀术后软枕垫高术侧肢体略高于心脏水平，术后6小时内抬高

30度至45度站立时手臂自然弯曲放于腹部，卧床时避免肢体下垂避免暴露于过热或过冷环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，严禁绷带过紧压迫血管2要点02管好伤口预防感染保持创面清洁干燥，严禁沾水，每3天换药一次，术后

10至14天

拆线观察敷料有无渗血渗液、局部有无红肿发热，异常立即告知医护，切勿自行更换敷料3要点03每日查通畅及早发现异常每日触摸震颤、听诊杂音

4至5次血管变硬呈条索状或震颤杂音消失须立即就医术后功能锻炼分阶段推进术后24小时指尖运动模拟弹钢琴动作，配合对指练习每日

五组每组5次术后3天腕关节运动手心上下缓慢抬举，做开门把手动作每日

五组每组5次术后2周握球训练伤口愈合无渗血后开始，紧握保持

5秒

后放松每日3组每组10至15分钟内瘘成熟的判断标准内瘘成熟判断标准体系标准体系核心指标K/DOQI指南术后至少1个月，最好6至8周；流量大于

600毫升每分钟、直径大于

0.6厘米、深度小于

0.6厘米中国专家共识建议

8至12周

穿刺；自然流量大于

500毫升每分钟、内径不小于

5毫米、深度小于

6毫米六法则直径大于

6毫米、深度小于

6毫米、流量不小于

600毫升每分钟、穿刺段长度大于

6厘米DAC标准可耐受每次双针穿刺、每周

2至3次

并持续

1个月，满足处方流量与时间国际尚无统一标准，临床以

术后4周评估

为基础，结合

物理检查与超声

综合判断内瘘未成熟怎么办内瘘成熟率约为50%，近一半患者面临失败风险早发现、早干预，是挽救内瘘功能的关键窗口期。早期识别加科学干预，可显著提升内瘘成熟率早期识别术后1至2周进行超声评估，尽早发现狭窄或流量不足物理治疗包括握力训练、热敷，必要时遵医嘱使用抗血小板药物预防血栓介入治疗球囊扩张术（PTA）扩张狭窄部位，可使内瘘成熟率提高至70%至80%药物涂层球囊在扩张同时释放抗增殖药物，减少再狭窄风险手术治疗严重狭窄或血栓形成者可行内瘘重建浅表静脉条件不佳者可行转位手术，移至更易穿刺的位置穿刺技术与规范操作选对穿刺方式，延长通路寿命绳梯法为首选，扣眼法有适应，区域法应避免02三种穿刺方法如何选择合理规划穿刺是减少血管损伤、延长内瘘寿命的关键环节，自体动静脉内瘘首选

绳梯法穿刺方法操作特点优势与局限绳梯法穿刺点间距

0.5至1厘米，自上而下或自下而上交替轮换均匀分散损伤，动脉瘤与狭窄风险低；要求血管足够长扣眼法同一护士在相同点位、角度、深度反复穿刺，形成皮下隧道后改用钝针疼痛轻、易止血；感染风险较高，需严格无菌区域法在原针眼处或周围反复进针操作要求低；动脉瘤与狭窄发生率高，应避免使用合理规划穿刺是减少血管损伤、延长内瘘寿命的关键环节，自体动静脉内瘘首选绳梯法绳梯法操作要点前提条件可穿刺内瘘血管长度一般要求大于7厘米，将血管分为动脉穿刺段与静脉穿刺段，穿刺点平均分配于整条血管间距把控每个穿刺点之间相距0.5至1厘米，建立穿刺档案并标记图示轮换复用同一穿刺点需间隔一定时间，待血管修复后再重复使用避开吻合口避开吻合口3至5厘米范围内穿刺禁止区域血管转角处与静脉瓣区域禁止穿刺，易引起血管损伤、透析中持续疼痛与狭窄规范启启新瘘初始启用应由经验丰富的资深透析护士操作异常处理发现穿刺点红肿、硬结或震颤减弱，应暂停该区域并及时评估扣眼法的四同原则与禁忌感染防控上机前用抑菌洗手液清洗皮肤，穿刺与透析全程戴口罩，消毒

两遍

后进针四同原则同一操作者同一进针点同一进针角度同一进针深度经过

9至12次

透析逐步形成从皮肤到静脉的皮下隧道，之后改用钝针穿刺适用情形内瘘可穿刺血管局限，长度不足或位置特殊较小的动脉瘤且压力不高、举臂试验阴性无法实施绳梯法且穿刺者技术成熟、能严格执行手卫生vs禁忌人群体内有起搏器、心脏瓣膜或支架置入者既往有感染性心内膜炎、多重耐药菌或真菌感染史长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂、免疫功能缺陷者穿刺参数与无菌规范器械与位置3项15至16G建议选用15至16G穿刺针≥3cm穿刺针应远离动静脉吻合口至少3厘米＞5cm动脉与静脉穿刺点相距大于5厘米角度与方向3项20°-40°穿刺针与皮肤夹角呈20度至40度朝血管方向静脉穿刺针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端不翻转针入血管后不建议翻转180度无菌与评估3项无菌操作严格执行无菌操作，消毒范围充分，操作者佩戴无菌手套三步评估新瘘启用前完成视、触、听三步评估完全拔出再止血透析结束时将穿刺针完全拔出后再压迫止血日常维护与自我监测每天三分钟，守住生命线视触听举四步自检，六不原则护瘘有方03每日四步自检法建议每日早晚各查一次，一两分钟即可完成视观察外观皮肤观察内瘘侧皮肤有无红肿、淤青、破溃、渗血结痂血管血管有无异常鼓包或塌陷触感受震颤方法指腹轻放血管上方，感受持续细密的震颤对比对比今日与昨日是否减弱、范围是否缩小听聆听血流正常耳朵贴近内瘘部位，正常为连续平稳的呼呼声异常断续、变弱或刺耳鸣笛音均为异常举抬臂验证抬高缓慢抬高内瘘侧肢体，观察血管是否迅速塌陷放下放下后能否快速充盈护瘘六不原则不压迫睡觉时不侧卧压瘘侧手臂，不用其当枕头，不佩戴过紧的手表与手链不穿紧袖上衣，优先选择开衫，脱衣时最后脱内瘘侧手臂不穿刺内瘘侧肢体严禁测血压、抽血、输液、输血一切医疗操作使用对侧手臂不提重内瘘侧肢体避免拎取超过5公斤的物品买菜、拎包尽量用健侧手臂不过紧包扎·不受冻·不忽视不过紧包扎止血后必须仍能摸到震颤，包扎过紧会阻断血流导致闭塞不受冻寒冷天气注意内瘘侧肢体保暖，血管遇冷收缩易形成血栓不忽视每日坚持视触听举四步自检，发现异常立即就医透析前后护理细节透析前用温水与中性皂清洗内瘘侧手臂皮肤，保持穿刺部位清洁透析后穿刺点压迫止血10至20分钟，力度以能止血且仍可触及震颤为准；自体内瘘压迫30至60分钟为宜24小时内针眼严禁碰水，4至6小时内保持敷料干燥，洗澡时用防水贴膜覆盖结痂待其自然脱落，严禁手撕抠挖居家修复透析24小时后可热敷，温度40至50摄氏度，每次15至30分钟，避开穿刺点配合喜辽妥软膏涂抹按摩，软化血管、促进皮下淤血吸收生活方式与指标管理容量与血压透析间期监测透析间期隔天体重增长避免超过体重的

3%，或每日体重增加不超过

1公斤。定期测量血压，避免低血压导致内瘘血流不足甚至闭塞，避免血压大幅波动。体重控制血压平稳饮食管理营养与水分摄入优质蛋白、高热量、低磷低钾、低盐低脂，减少含磷添加剂摄入。适量补充水溶性维生素，控制水分摄入，保持排便通畅，避免用力排便致血压升高。低磷低钾控水通便习惯管理生活方式与运动严格戒烟限酒，尼古丁损伤血管内皮，加速血管病变。坚持握力球训练，每日

3至4次，每次

10至15分钟；可散步慢走，避免拳击、举重等剧烈运动。戒烟限酒握力训练并发症防治与功能评估早识别早干预，挽救内瘘功能血栓感染狭窄动脉瘤，评估监测一个都不能少04常见并发症全景定期监测与早期干预是减少并发症、降低住院率的关键血栓形成最主要65%–85%占内瘘功能丧失及永久废弃原因的主要比例最主要并发症感染多与穿刺点污染相关严重者可致败血症血管狭窄多位于吻合口或穿刺区域是流量不足的常见原因动脉瘤与假性动脉瘤由反复定点穿刺与血管受压所致血栓形成最危急的并发症常见诱因高凝状态低血压脱水血管受压压迫时间过长低温反复定点穿刺拔针后压迫不当关键提示“24小时内干预是保瘘关键”识别信号震颤与杂音完全消失，血管变硬呈条索状，肢体发凉、疼痛超声可见血流信号消失、管腔内实性充盈缺损处置策略24小时内为黄金救治窗口，可局部注射尿激酶药物溶栓，或在X线下导管灌注溶栓剂介入治疗包括经皮腔内血管成形术、机械性血栓清除术手术取栓在中长期通畅率方面可能优于介入治疗预防要点：透析前肝素盐水冲洗管路，穿刺后规范封管，每日做手臂肌肉泵运动感染的识别与分级处置轻症处置•局部碘伏换药，每日3次，遵医嘱静脉抗感染治疗，疗程通常7至10天•换药使用无菌镊子，避免污染周围皮肤→重症处置•立即停用该侧内瘘，行超声引导下脓肿抽吸，必要时持续负压引流•严重感染累及吻合口者需手术切除病变瘘管，择期在健康区域重建预防要点：穿刺与透析全程戴口罩，皮肤消毒两遍，保持个人卫生与勤修指甲。识别标准局部皮温升高、触痛明显、红肿范围大于2厘米识别标准伴发热体温超过38摄氏度、白细胞计数升高，须立即启动感染处理流程识别标准穿刺点出现脓性分泌物提示感染加重动脉瘤与假性动脉瘤共同危害皮肤变薄破溃、感染、疼痛、血栓形成、穿刺困难、肢体缺血，严重者可破裂出血共同预防坚持绳梯法或扣眼法穿刺，避免同一部位反复进针，内瘘部位佩戴护腕防磕碰真真性动脉瘤判定标准瘤体内径大于相邻正常血管内径

3倍

以上且内径

大于2厘米处置原则无并发症者禁止在瘤区穿刺，更换至正常血管段合并破溃、感染、出血高危者行部分动脉瘤切除术或吻合器动脉瘤成形术，重塑血管直径

6至8毫米假性动脉瘤判定标准动脉壁破损，血液外渗被周围组织包裹形成，超声可见血管外血流腔处置原则直径

小于3厘米

者可弹力绷带加压包扎保守治疗较大者需硬化剂注射或外科修补血流相关的两类并发症窃血综合征成因血液优先流入低压静脉系统，造成肢体远端供血不足表现手指苍白、麻木、发凉，活动时疼痛，严重者出现溃疡处置定期评估缺血体征，新发缺血须紧急转诊血管外科护理注意肢体保暖，适度锻炼，遵医嘱用药高输出量心力衰竭成因通畅内瘘增加回心血量，长期加重心脏负荷，引起左心室肥厚预警内瘘血流量

>1.5至2.0升每分钟，或占心输出量

>20%

需高度警惕处置可行血流限制术缩窄吻合口降低流量；严重心衰且不再透析者可行内瘘结扎术物理检查三大方法视诊外观观察观察血管走行是否平直表浅，皮肤有无红肿、破溃、异常扩张；双侧对比肤色、温度与粗细，瘘侧明显增粗提示回流受阻。触诊搏动感知指腹轻触吻合口近心端，持续均匀有力的震颤为通畅标志；震颤减弱或消失提示血流异常，一跳一跳的搏动提示搏动前段存在狭窄。听诊杂音辨识沿血管走行方向听诊，连续低沉的杂音为正常；杂音变高、变弱或消失提示狭窄或血栓。两项特殊试验功能评估抬臂试验：抬高超过心脏水平，正常通路塌陷；存在静脉狭窄时远心段仍保持扩张。搏动增强试验：离吻合口一段距离压闭通路，远心端搏动增强程度与流入道质量正相关。超声评估关键参数超声评估中流量与流速比值是判断狭窄的核心依据，需结合多项参数综合判读。超声评估关键参数判读评估参数阈值与判读临床意义通路血流量Qa小于

5