2025肾内科血液透析通路维护查房课件

2025肾内科血液透析通路维护查房课件内瘘优先·规范维护·精准处置·团队协作汇报科室：肾内科日期2026年10月查房导览01通路为基类型选择与术前评估原则02内瘘维护AVF日常维护与穿刺规范03导管管理CVC冲封管与感染防控04并发症处置常见并发症识别与处理05团队协作多学科通路管理体系PART通路为基血管通路是透析患者的生命线内瘘优先，长期优先01通路选择遵循内瘘优先通路是透析患者的生命线，选择顺序决定长期结局110万维持性血透患者通路相关并发症占住院原因

22%内瘘优先·长期优先顺序：自体动静脉内瘘→移植物内瘘→中心静脉导管25估算肾小球滤过率低于

25

启动通路规划；低于

15

需完成内瘘建立特殊人群灵活选择高龄、严重心血管疾病、预期生存期短者，可合理选择

移植物

或

带cuff隧道导管遵循

内瘘优先、长期优先

原则，依次选择自体动静脉内瘘、移植物内瘘与中心静脉导管，为每一位患者谋长期。三类通路对比自体动静脉内瘘1年通畅

60%至85%，5年

40%至60%，感染风险为导管的

1/20移植物内瘘使用寿命

2至5年，需定期检查维护中心静脉导管留置一般不超过

1个月，超期并发症风险上升术前评估决定通路成败血管内径达标值桡动脉内径≥1.5mm肱动脉内径≥2.0mm头静脉内径≥2.0mm超声评估效能灵敏度与特异度92%/97%，术前评估首选方法中心静脉狭窄有同侧置管史者发生率可达23%至40%监测触发与频次超声详细评估血流量<200ml/min、静脉压≥200mmHg、再循环率≥15%

时需触发全面监测周期每3个月一次并建立通路档案触发阈值3个月周期PART内瘘维护细节决定内瘘寿命规范穿刺与日常守护并重02内瘘成熟期管理要点80%至90%内瘘成功率术后需4至8周成熟期方可穿刺使用术后即刻：体位管理抬高术肢高于心脏

15至30cm屈肘

≥90度避免下垂与受压术后渐进：锻炼方案术后

24小时

手指屈伸；伤口愈合后每日捏握软球

3至5次，每次

3至5分钟术后

3天内

被动握拳；4至7天

主动握拳配

2至3公斤

握力器1至2周

持续握球训练成熟标志：临床判断扪及连续性震颤闻及粗糙连续性杂音日常维护守住六不原则日常细节的疏忽，往往比疾病本身更快摧毁内瘘六不原则，守护生命通道不压迫睡眠避免侧卧压迫内瘘侧，不枕手臂，保持肢体放松不提重物内瘘侧肢体严禁拎取超过3至5公斤物品，不背包不扛重物不测压·不抽血·不输液所有操作一律选择健侧肢体不佩戴过紧饰物不佩戴过紧首饰与手表，衣物选择袖口宽松的棉质款式不抓挠皮肤瘙痒时用指腹轻拍缓解，避免抓破引起感染不忽视清洁透析前用温水清洗内瘘侧手臂，保持皮肤干燥完整穿刺规范与自我监测规范穿刺加每日自查是通路保护的双保险规穿刺技术规范定位穿刺点距吻合口≥5cm，动脉端与静脉端间距≥8cm，进针角度15至30度方式推荐绳梯式或扣眼式穿刺，避免定点穿刺导致瘤样扩张止血压迫止血15至20分钟，力度以能触及震颤且不出血为黄金标准查每日自查：一看二摸三听一看色泽与肿胀二摸震颤三听杂音预警震颤或杂音减弱消失、肢体发凉疼痛，需2小时内报告医生并启动超声检查PART导管管理无菌与规范是导管安全底线冲封管到位，感染可防03导管冲封管操作规范导管维护的核心不在置管，而在每一次治疗结束的那几分钟冲管规范脉冲式推停推手法，冲管液量不低于导管及附加装置容积的

2倍每次治疗结束常规用

10毫升

生理盐水冲洗单侧导管封管规范正压技术，剩余

0.5至1毫升

时边推注边迅速夹闭导管卡子普通肝素钠封管浓度

100至1000单位每毫升，依据凝血功能个体化调整高凝状态可选用

4%枸橼酸钠，兼具抗凝与抗菌作用停透未拔管或每周透析一次者，每

72小时

冲封管一次导管感染防控三道关第一关消毒关以穿刺点为中心用2%氯己定酒精消毒，直径≥15cm，自然待干后固定。第二关敷料关透明贴膜每周更换1次，纱布每2天更换1次，渗血污染立即更换。第三关识别处置关体温≥38℃或血培养阳性提示血流感染，沿导管路径压痛提示隧道感染；立即抽取导管血与外周血双份培养，保留导管者予抗生素封管30分钟。拔管指征严重感染需拔管并更换置管位置，避免常规预防性使用抗生素封管液。PART并发症处置早识别，早干预狭窄血栓感染一个都不能漏04狭窄是失功首要预警狭窄是血栓形成与内瘘失功最常见的原因狭窄发生率2项20%至40%自体动静脉内瘘患者狭窄发生率好发部位吻合口、流出静脉、穿刺部位及中心静脉干预指征2项狭窄超过邻近正常血管管径

50%且自然血流量低于

500毫升每分钟异常体征与症状静脉压升高、穿刺困难、透析充分性下降、内瘘出现异常体征治疗路径3项一线治疗经皮腔内血管成形术，穿刺部位及下游狭窄首选，可节约血管资源吻合口狭窄可选外科手术或介入术后复发回缩严重或短期复发者：个体化考虑支架植入血栓处理讲究时效血栓发生率约

30%至50%，表现为震颤杂音消失、血管呈条索状、透析血流量不足有效手段药物溶栓：尿激酶

25至50万单位

加生理盐水50毫升泵入，每小时5至10毫升溶栓适用于血栓形成

24至72小时

内，或超声显示血栓尚新鲜者机械取栓：导管血栓抽吸，即刻开通率超过

90%取栓后必须明确并处理潜在狭窄，否则复发率高达

80%

以上→应予摒弃手法按摩成功率极低且易致栓子脱落引起末端肢体栓塞少见并发症不可忽视并发症典型表现处理要点肿胀手综合征肢体水肿、胸壁静脉曲张明确中心静脉病变，介入加支架，失败则限流或结扎窃血综合征肢体发凉、苍白、麻木疼痛按严重程度分级处理动脉瘤内径超相邻血管

3倍

且大于

2cm小于

3cm

观察，大于

3cm

或破裂风险者手术高输出量心衰内瘘流量≥1500毫升每分钟缩窄流出道、旁路减流或结扎识别能力决定处置时机，四类少见并发症须心中有数。PART团队协作通路维护是团队工程多学科协作守护生命线05多学科团队共管通路通路维护是团队工程，不是个人技能通路维护团队构成肾内科医生透析护士感染控制专员监测触发点血流量低于

200

毫升每分钟静脉压

≥200mmHg再循环率

≥15%Kt/V下降超过

0.2穿刺点止血超过

20

分钟手术环境要求常规介入手术满足

II类环境

要求需切开的移植物手术在

I类环境

完成患者教育延伸至居家教育时机全阶段覆盖血管通路教育覆盖肾病所有阶段，由多学科团队共同实施；以患者为主导开展通路决策，团队提供专业支持并预留充分考虑时间。自查方法每日自检教会患者每日自查震颤与杂