中国神经外科重症患者营养治疗专家共识

2022版中国神经外科重症患者营养治疗专家共识评估·目标·通路·管理中华医学会神经外科学分会2022版2026年10月共识导览01共识背景与评估患者特殊性与营养风险筛查02营养治疗目标能量、蛋白质与底物供给03肠内营养策略时机、配方、途径与监测04肠外与特殊情形启动边界与特殊状态处理05流程与护理管理喂养流程与护理要点章节导览01共识背景与评估识别高风险，是营养治疗的第一步从代谢特殊性到营养风险筛查营养风险高，评估须先行代谢特殊性决定了营养不良的高风险与评估的紧迫性营养风险评估优先级：首诊即评估、动态再评估患者范畴4项缺血或出血性脑卒中重型颅脑创伤脑肿瘤颅内炎性病变等需在神经外科重症监护室监护治疗者七大代谢特殊性7项多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍代谢高、营养需求高部分患者气管插管、气管切开或进行机械通气多存在内分泌功能紊乱部分存在应激性胃肠道功能障碍多存在需要愈合的外科伤口问题常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病42%~67%急性卒中患者吞咽障碍发生率，是营养不良的独立危险因素12.9%中国神经外科重症患者消化道出血发生率单一指标难以反映营养状态尚无精准验证的评估指标，临床需综合判断常用临床指标在营养评估中各有局限，需结合多种手段综合判断常用指标主要局限体质量与BMI受液体管理影响，不能准确反映营养不良血清白蛋白降低还体现炎症急性期血管通透性增加前白蛋白非营养状况的精准指标，受炎症与合成顺序重排影响肌肉质量瘦体质量丢失与住院时间延长、功能受损、病死率增加相关肌肉测量可用

超声

在床边观察肌肉组织变化，CT

可更精确量化肌肉与脂肪量，生物电阻抗

可评估身体成分，但可靠性与适用性仍需进一步验证。CRP、IL-1、TNF、IL-6、瓜氨酸

等指标仍处研究阶段。48小时内完成风险筛查进监护室48小时

以内即应启动筛查48h内启动风险筛查并完成能量消耗评估筛查工具时机与工具NRS2002评分

>3分

为存在营养风险，≥5分

为高营养风险260例ICU队列研究中敏感度最高；10种筛查工具系统评价中，对病死率预测价值最强NUTRIC综合年龄、疾病危重程度、脏器功能与住院时间；对重症患者更具针对性改良版mNUTRIC评分

>4分

可预测

28d

病死率能量消耗评估间接测热法有条件的医疗机构推荐采用公式法基于体重，作为临床常用的替代估算方法氮平衡公式用于评估蛋白质消耗章节导览02营养治疗目标目标量化，避免喂养不足与过度能量、蛋白质与底物供给能量目标分阶段递进急性期低热量，稳定后逐步达标70%EE急性期能量供给底线，稳定后逐步达标01间接测热法路径间接测热法急性期（1~3d）：低热量营养，不超过

70%EE3d后：增加到EE测量值的

80%~100%02预测公式法路径预测公式法7d内：低热量营养，不超过

70%EE7d后：逐渐增加到等热量营养

25~30kcal/kg/d，体质量按理想体质量计算镇静镇痛状态下，可采用较低的热量喂养。再喂养综合征警示：严重营养不良患者需警惕，血磷

<0.8mmol/L

应引起关注，<0.5mmol/L

应立即治疗并减少能量供给蛋白质与底物供给目标蛋白质优先达标，糖脂供给守住上限蛋白质急性期目标

1.2~2.0g/kg/d最佳目标与达标时机尚需个体化把握碳水化合物肠内营养供能比不超过

60%，选择低血糖指数来源肠外营养葡萄糖用量不超过

5mg/kg/min脂肪肠内营养评估配方成分，调整脂肪比例肠外营养供给上限

1g/kg/d，耐受剂量最高

1.5g/kg/d章节导览03肠内营养策略肠内优先，越早越好时机、配方、途径与监测稳定后24至48小时内启动血流动力学稳定是启动肠内营养的前置条件血流动力学稳定时，入监护室

24~48h

内启动肠内营养，肠内优先于肠外。国际共识参考ASPEN/SCCM建议

24~48h

内启动，肠内优于肠外ESPEN颅脑外伤患者

48h

内启动ESICM颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、脊髓损伤患者建议早期启动需延迟与特殊状态处理需延迟情形：未控制的休克、低氧血症等休克状态：血流动力学初步稳定后（血管活性药物稳定或减量），应立即开始低剂量肠内营养治疗性亚低温：严重脑损伤患者低剂量早期启动，复温后加量“血流动力学稳定是早期启动肠内营养的根本前提，依循共识把握启动时机。”推荐意见：血流动力学稳定时，入监护室

24~48h

内启动肠内营养按胃肠功能与合并症选配方配方选择跟随胃肠功能与合并症临床情形与配方选择对照临床情形配方选择胃肠功能受损短肽型配方，改善胃肠耐受性胃肠功能基本正常整蛋白配方，ASPEN推荐为首选剂型糖尿病或高血糖糖尿病配方，配合胰岛素控制血糖感染风险高免疫调节型配方，降低颅脑创伤患者感染发生率持续腹泻添加膳食纤维的混合配方，减少腹泻、调节肠道微生态适用原则：整蛋白配方适用于胃肠功能基本正常者；短肽型配方适用于胃肠功能受损者。鼻胃管首选，持续泵入喂养鼻胃管为默认途径，持续泵入为默认方式鼻胃管喂养途径经鼻胃管喂养为首选，技术简单、促进胃肠刺激、更易接受足热量喂养。不耐受且高误吸风险者可行幽门后喂养，减少肺炎发生率。持续泵入喂养方式推荐使用持续泵入方式进行肠内营养，并发症少、更早达到营养支持目标。血糖与胃肠耐受性同步监测监测到位，才能把喂养持续下去血糖监测不论有无糖尿病史，启动营养治疗后均应监测不稳定期不低于每

4h

一次稳定后降低频次血糖目标控制目标

7.8~10.0mmol/L，超过

10.0mmol/L

时给予胰岛素急性期建议胰岛素泵，稳定期可换长效胰岛素腹胀监测清醒患者以主诉或体格检查判断腹围测量或腹部触诊不少于每天

1

次推荐肠内营养耐受性评分表作为评估工具腹泻处理推荐腹泻评分图表工具评估不建议单纯因腹泻暂停肠内营养，可低速喂养并针对病因止泻注意无菌原则、营养泵匀速加温泵入章节导览04肠外与特殊情形肠外是补充，不是替代启动边界与特殊状态处理肠外营养：7至10天后的补充肠外是肠内未达标时的补充，不是替代肠内优先，未达标时才启动肠外——7~10d

是关键节点启动时机·达标阈值：80%EE或60%预测公式7~10d启动时机最大化的肠内营养仍不达标时启动80%间接测热法EE60%预测公式法适用场景胃肠功能衰竭、重度吸收障碍无法实施肠内营养者过渡原则尽早评估胃肠功能条件允许时逐渐过渡到肠内营养减少并发症混合支持肠内营养摄入不足总能量需求

60%

时常联合部分肠外营养支持特殊情形下的营养处理以循环与消化道状态，决定启动还是推迟特殊情形下，以循环与消化道状态为准绳，决定启动还是推迟肠内营养休克状态休克未控制、灌注目标未达建议

推迟

肠内营养血流动力学稳定应立即开始

低剂量

肠内营养应激性溃疡与上消化道出血肠内营养是保护因素可预防应激性溃疡与上消化道出血，建议早期使用出血停止后

24~48h可进行肠内营养镇静镇痛镇静镇痛下可采用

较低热量

喂养章节导览05流程与护理管理流程化管理，让共识落地喂养流程与护理要点喂养流程管理改善预后流程化管理把推荐意见变成床旁动作多项临床研究发现，应用喂养流程管理的干预组，较对照组肠内营养实施天数显著增加，肠内营养的启动时间有所提前。流程管理可降低病死率、缩短住院时间，有效改良患者预后。床旁路径闭环营养状态评估→目标设定→通路选择→监测处理干预获益喂养流程干预肠内营养实施天数显著增加流程管理肠内营养启动时间有所提前流程管理降低病死率、缩短住院时间，有效改良预后步骤1评估营养状态评估评估营养风险步骤2目标目标设定设定能量目标步骤3通路通路选择选择喂养途径步骤4监测监测处理监测耐受与疗效体位、误吸与吞咽的床旁护理喂养安全，藏在体位与记录的细节里体位管理鼻饲后持续抬高床头，保持

30~60分钟；鼻饲后

30分钟