围术期出凝血管理麻醉专家共识

专家共识解读围术期出凝血管理麻醉专家共识解读风险分层·动态监测·精准干预·个体化管理汇报人麻醉科日期2026年10月共识导览01共识概览与术前评估文件体系认知，风险分层基石02抗栓药物围术期管理平衡血栓与出血的核心难点03术中监测与输血策略从静态指标到床旁动态监测04止血药物与特殊人群分层用药与个体化策略05管理演进与临床展望目标导向治疗的未来方向共识概览与术前评估术前精准评估是安全麻醉的第一道防线从文件体系到风险分层，构建评估基石01三份核心文件奠定管理基准文件年份核心聚焦围术期出凝血管理麻醉专家共识2020版监测、输血治疗、特殊患者管理框架围手术期出凝血管理麻醉专家意见2026版全流程凝血评估与个体化策略凝血障碍患者麻醉专家共识2026版凝血障碍患者的目标导向治疗2026版专家意见由

16名专家

采用三阶段德尔菲法制订，周期为2024年6月至2025年7月意见目标人群覆盖成人及儿童手术患者，使用人群含麻醉、外科医师、药师和护士2020版确立的"通用原则+特殊分论"结构，仍是当前临床实践的基础框架术前评估需三维度整合病史采集与体格检查带来的益处，甚至高于传统实验室检查病史采集患者及家族的出血性疾病史慢性肝肾功能不全等影响出凝血功能的疾病目前服药情况：抗凝药、抗血小板药、非甾体抗炎药女性患者关注月经史与妊娠相关情况出血史用药史体格检查出血性疾病相关体征：紫癜、瘀斑、皮下血肿关节畸形、肝脾肿大等提示性体征体征实验室检查策略有出血史或基础疾病者，术前查PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体常规凝血四项仅反映凝血级联起始阶段，对血小板功能及纤溶活性评估能力有限高危患者或复杂手术建议加做血栓弹力图或旋转血栓弹力图凝血四项TEG出血与血栓风险双轨分层风险等级手术类型特征术前凝血要求低风险体表体表手术、白内障、内镜检查无需常规筛查，除非有出血史中风险腹腔镜胆囊切除、关节置换、普外科大手术常规筛查

PT/APTT/血小板高风险复杂心脏CPB、大血管、肝移植、脊柱手术全面筛查含

TEG/ROTEM，停用抗凝药出血与血栓风险分层应结合手术类型与患者凝血状态进行综合判定血栓风险评估推荐使用

HAS-BLED评分

与

Caprini评分

等工具分层识别高危人群后采取更积极的预防和干预措施复杂患者建议联合心内科、血液科多学科会诊术前贫血需早筛查早纠正1术前贫血发生率肝胆恶性肿瘤22%2术前贫血发生率胃肠道恶性肿瘤30.0%–38.6%3最常见类型缺铁性贫血诊断需满足血红蛋白降低加小细胞低色素性早筛查早纠正可显著降低输血风险抗栓药物围术期管理停药时机与桥接策略决定患者安全平衡血栓栓塞与手术出血的双重风险02平衡血栓与出血是核心难点围术期抗栓管理的核心在于精准权衡血栓栓塞与手术出血两大风险血栓栓塞风险分层3级极高危急性冠脉综合征后不足

1个月、药物洗脱支架置入后不足

3个月、机械心脏瓣膜高危卒中或短暂性脑缺血发作不足

3个月、需双联抗血小板治疗、房颤伴CHA2DS2-VASc评分

≥4中低危非心源性卒中史超过

3个月、房颤伴评分

≤3手术出血风险分层2级高出血风险神经外科、脊柱外科、前列腺手术、多脏器联合切除低出血风险皮肤活检、牙科手术、关节镜、白内障手术决策原则4项是否停药何时停药是否需要桥接治疗双重风险评估，启动多学科协作抗血小板停药遵循时间阶梯抗血小板药物管理需综合考虑作用机制与药代动力学，高出血风险手术适用"1-3-5-7天"停药原则药物作用机制推荐停药时间吲哚布芬可逆性COX-1抑制剂1天替格瑞洛可逆性P2Y12抑制剂3天氯吡格雷不可逆性P2Y12抑制剂5天阿司匹林不可逆性COX-1抑制剂7天吲哚布芬半衰期仅

6至8小时停药

24小时

血小板聚集率恢复基线1天替格瑞洛活性代谢物清除

48至72小时非心脏手术前停药至少

3天3天氯吡格雷停药

5天

后约一半血小板功能恢复可满足大部分手术止血要求5天阿司匹林一级预防术前停用二级预防多数手术继续使用，心脏搭桥建议用至术前7天华法林与新型口服抗凝药管理维生素K拮抗剂管理3项华法林大型腹部手术术前

5天

停用，术前1天复查INR血栓中高危者考虑或推荐低分子肝素桥接，术后

12至24小时

重启紧急手术且INR大于1.5予维生素K5至10mg

拮抗新型口服抗凝药管理3项利伐沙班等依肾功能术前

2至3天

停用达比加群肾功能正常者

1至3天

停用，异常者3至5天停用停药期间不建议常规桥接，术后

6至8小时

予预防剂量，48至72小时

恢复治疗剂量特异性逆转策略3项达比加群首选

依达赛珠单抗

逆转，效果不佳时用凝血酶原复合物紧急情况用凝血酶原复合物逆转

沙班类

抗凝药口服抗凝药且围术期严重出血联合

凝血酶原复合物与维生素K桥接与术后重启时机把控桥桥接治疗指征机械瓣膜机械心脏瓣膜置换术患者，围术期桥接抗凝治疗如使用低分子肝素是必要的低评分房颤患者若CHA2DS2-VASc评分较低，可短暂停药而不进行桥接复抗血小板治疗恢复P2Y12P2Y12抑制剂若需围术期停用，因血栓形成风险增加应尽早恢复时窗尽可能在术后

24至72小时

内恢复使用同药应恢复使用与术前相同的P2Y12抑制剂尽早术后应尽早恢复抗血小板治疗，以预防血小板活化和缺血事件药药物相互作用提醒NSAID接受双重抗血小板治疗的患者，不建议围术期使用非甾体抗炎药替代可在围术期使用昔布类药物谨慎联合用药可能增加出血风险，需评估出血史与肝肾功能后谨慎选择术中监测与输血策略动态监测让输血决策有据可依从静态实验室指标到床旁功能监测03从静态指标到床旁动态监测传统指标的局限性3项静态成分反映PT、APTT、血小板计数可反映静态凝血成分缺乏动态评估无法评估凝血过程的动态平衡，如纤溶亢进需临床综合判断需结合临床出血表现综合判断，如创面渗血、引流液性状床旁监测技术3项实时动态分析血栓弹力图与旋转血栓弹力图可实时分析凝血启动、纤维蛋白形成、血小板聚集及纤溶过程适用体外循环激活全血凝固时间ACT适用于体外循环手术即时检测拓展即时检测还包括TEG、ROTEM等临床价值3项减少血液制品用量有助于减少红细胞、血小板及血浆的用量术后监测与指导术后监测有利于分析术后出血原因并指导抗凝药物使用出血时间检测因影响因素过多，不再被推荐使用血栓弹力图参数指导干预TEG参数·问题·干预对照参数表现提示问题干预方向R时间延长超10分钟凝血因子缺乏补充凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆MA值降低小于50mm血小板功能障碍或纤维蛋白原不足补充血小板、冷沉淀纤维蛋白原低于1.5g/L纤维蛋白原缺乏输注冷沉淀血栓弹力图参数可直接转化为针对性干预决策特殊场景应用心脏手术体外循环后，推荐TEG快速识别肝素残留，必要时给予鱼精蛋白产科大出血时，可区分凝血因子缺乏与血小板减少，避免盲目输血术前有出血史或服用抗血小板药物者，建议进行血小板计数及功能检测TEG肝素残留血小板计数红细胞输血采用限制性策略限制性输血策略是共识推荐的核心方向，多数患者维持血红蛋白70至80g/L血红蛋白阈值分层3项≥100g/L不输围术期不需要输注红细胞<70g/L建议输建议输注红细胞70至100g/L综合评估根据心肺代偿功能、代谢率增高及活动性出血综合决定特殊患者评估3项老年患者和心肺功能较差者重点评估老年/心肺差氧供和氧耗平衡结合临床评估判断增加血液携氧能力判断是否需要输注红细胞不宜单纯依据血红蛋白具体数值辅助工具2项POTTSPOTTS围术期输血指征评分，决定开始输注的血红蛋白浓度及目标值华西评分华西评分2026版引入，确定输血阈值和目标值血小板血浆与冷沉淀输注指征血小板输注3项指征血小板减少或功能异常伴出血决策依据血小板计数与临床判断阿司匹林相关术中或术后出血推荐考虑输注血小板减少功能异常血浆输注3项制品新鲜冰冻血浆适应证凝血指标异常、大量出血等PT或APTT延长时使用需注意容量负荷新鲜冰冻血浆凝血指标异常冷沉淀输注3项纤维蛋白原低于

1.5g/L

且严重出血输注冷沉淀凝血因子补充可选凝血酶原复合物，更高效华法林过量或肝病患者尤其适用纤维蛋白原凝血酶原复合物止血药物与特殊人群分层用药与个体化策略并重止血药物精准应用与特殊人群管理04抗纤溶药物与止血药应用药物应用要点氨甲环酸预防或治疗大手术及纤溶亢进出血，20至25mg/kgε-氨基己酸围术期输注减少心脏、肝脏、骨科手术出血及输血重组活化凝血因子Ⅶ非预防性用药，90至120μg/kg去氨加压素升高因子Ⅷ及vWF水平，改善血小板黏附功能钙剂维持血钙大于等于0.9mmol/L，保障凝血功能止血药物需根据出血机制分层应用，剂量规范是安全使用的关键氨甲环酸重点提示可重复或持续输注大量使用可能诱发癫痫骨科、心脏手术等高风险操作可术前30分钟静脉输注需除外禁忌证弥散性血管内凝血等纤溶亢进去氨加压素提示用于特定情况获得性血管性血友病综合征等重复给药疗效下降凝血因子补充剂精准应用纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原水平下降或功能异常时输注结合纤维蛋白原低于

1.5g/L

的阈值判断纤维蛋白原浓缩剂凝血因子ⅩⅢ活性

低于60%且出血时输注剂量按

30IU/kg

给药凝血因子ⅩⅢ30IU/kg四因子凝血酶原复合物口服抗凝药且围术期严重出血联合凝血酶原复合物与维生素K，检测相关基因未服口服抗凝药但有出血倾向按

20至30IU/kg

输注指征提示PT或INR并非唯一指征凝血酶原复合物维生素K致死性三联征需主动防控低体温、酸中毒及稀释性凝血病形成恶性循环，会进一步加重已有的凝血缺陷致死性三联征需主动防控，低体温与酸中毒互为恶性循环，持续加重稀释性凝血病三联征机制围术期应激反应、低温、酸中毒及稀释性凝血病加重凝血缺陷导致凝血动力学呈恶性循环需结合患者病理生理状态进行动态评估术中防控要点预防低体温维持核心体温高于36℃，低于34℃会损害凝血功能纠正酸中毒持续纠正pH值至7.35至7.45治疗贫血关注血细胞比容自体输血规避输血风险可避免输血反应等风险设备与标准回收式自体输血需合格设备和质量标准凝血监测大量回输时需监测凝血功能特殊人群个体化策略特殊患者的出凝血管理与通用原则相异，需在各分论中个体化把握特殊患者覆盖范围5类抗栓治疗患者心胸外科手术患者神经外科手术患者骨科手术患者产科手术患者临床决策示例肝病患者INR大于1.5、血小板低于50×10⁹/L时，择期手术需谨慎评估出血风险骨科大手术合并房颤患者，需联合心内、血液科会诊制定个体化桥接方案纤溶亢进分型原发性多见于前列腺手术或严重肝损伤继发性是弥散性血管内凝血的典型特征治疗关键区分两者对指导治疗至关重要原发性与继发性纤溶亢进的病理机制有别，需准确鉴别以制定针对性干预策略。管理演进与临床展望从指标管理走向目标导向治疗多学科协作推动管理规范化升级052026版最新变化与循证更新2026版专家意见依据循证原则，整合2020年以来最新证据，聚焦围术期全流程管理更新要点2026版更新涵盖凝血评估监测、血液制品输注指征、止血药合理应用引入术前出血筛查

7项指标

预测围术期出血风险止血药章节对纤维蛋白原浓缩剂、凝血因子ⅩⅢ、凝血酶原复合物、重组活化凝血因子Ⅶ、赖氨酸类似物、去氨加压素、钙剂均给出具体剂量强调术前风险筛查、术中动态监测、术后平衡止血与防栓临床痛点回应痛点与回应针对监测不