糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案

糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案筛查·转诊·分期·治疗分级诊疗汇报人XXX日期2026年10月方案导览01现状与挑战疾病负担与防控紧迫性02筛查与转诊基层筛查时机与双向转诊标准03分期与治疗六期分级与规范化治疗路径04落地与展望分级诊疗实施要点与全程管理01现状与挑战看不见的眼底危机工作年龄人群首位致盲眼病，防控刻不容缓疾病负担沉重，防控形势严峻糖尿病视网膜病变是我国工作年龄人群首位的致盲性眼病，患病率随病程延长而升高。DR是我国工作年龄人群首位的致盲性眼病，患病率随病程延长而升高流行病学指标指标数据DR在糖尿病人群患病率24.7%~37.5%增殖期视网膜病变比例3.3%~7.4%糖尿病黄斑水肿患病率5.2%临床有意义黄斑水肿3.5%数据来源为流行病学调查汇总九成患者未获规范诊疗九成患者未获规范诊疗，诊疗资源与需求严重错配诊就诊错位87%糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构，适宜技术却集中在三级医疗机构告告知缺失50%以上患者未被告知应定期眼底检查治治疗缺位70%患者未接受规范眼科治疗激激光延误90%有激光指征者未治疗，规范治疗率仅

20%分级诊疗是破局关键社区眼底筛查可将最终失明率从21.0%降至10.1%，预防约半数糖网相关失明。危险因素可控高血糖、高血压、高血脂及糖尿病病程是发病的重要危险因素严格控制并配合眼底筛查，可显著降低发病风险早期干预有效对早期患者采取有效干预，可显著降低致盲率分级诊疗落地通过分级诊疗与眼底照相技术，实现早期发现、早期干预降低群众疾病负担02筛查与转诊早发现是防盲第一道防线基层筛查与双向转诊，环环相扣把握筛查时机与频率不同糖病类型筛查时机与随访频率人群筛查时机随访频率1型糖尿病确诊5年内首次每年1次2型糖尿病确诊时即查无病变每1~2年妊娠期糖尿病孕前或孕早期每3个月按病变程度分层随访：轻度非增殖期

每年1次，中度

每6个月，重度

每3个月基层筛查方法与风险分层免散瞳眼底照相是基层首要筛查手段94%AI辅助分级系统敏感度87%AI辅助分级系统特异度基层初筛异常需复核筛查手段与质量把控瞳孔过小或合并白内障者，照片质量不达标，应转诊眼科进一步检查。AI辅助分级系统敏感度达

94%、特异度

87%，可用于基层初筛，异常结果需眼科医师复核。进展风险分层低危·中危·高危·极高危四层对应不同筛查与干预强度双向转诊标准明确及时转诊是保住视力的关键非增殖期转诊指征3项视网膜病变程度加重，如微血管瘤、出血、硬性渗出增多视力下降，低于

0.5出现黄斑水肿或眼部不适、视野缺损增殖期紧急转诊指征3项出现新生血管、玻璃体积血、视网膜脱离视力急剧下降，低于

0.3伴严重黄斑水肿，须转诊至眼科专科03分期与治疗分期施策，精准干预从控糖护眼到激光手术的完整路径六期分级识别病变进程分期眼底表现Ⅰ期微动脉瘤和小出血点Ⅱ期黄白色硬性渗出及出血斑Ⅲ期白色棉絮斑和出血斑Ⅳ期新生血管或伴玻璃体出血Ⅴ期新生血管和纤维增殖Ⅵ期纤维增殖并发牵拉性视网膜脱离Ⅰ至Ⅲ期为非增殖期，Ⅳ至Ⅵ期为增殖期，病情逐期加重。分期施策的规范治疗全身控制是基础，眼部干预按需升级第一阶段全身基础全身基础治疗糖化血红蛋白控制在

<7%，血压低于

130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇低于

2.6mmol/L第二阶段轻度非增殖轻度非增殖期以控制全身情况为主，每

6~12个月

复查眼底第三阶段中重非增殖中度至重度非增殖期口服羟苯磺酸钙改善微循环，必要时

抗VEGF

或局部激光第四阶段增殖期增殖期抗VEGF联合

全视网膜光凝，抑制新生血管第五阶段严重并发症严重并发症玻璃体切割术清除积血、复位视网膜黄斑水肿是视力头号威胁糖尿病黄斑水肿可发生在任何分期，是糖尿病患者中心视力下降的主要原因，DR患者中患病率约

16.7%治疗路径分期治疗策略抗VEGF药物玻璃体腔注射为一线治疗，可改善黄斑水肿黄斑格栅光凝用于水肿持续不消退者激素缓释植入剂可延长药效、减少注射次数监测要点随访评估采用

OCT

监测黄斑厚度变化，指导疗效评估与随访以客观影像数据为基准，动态跟踪治疗响应04落地与展望让分级诊疗真正落地多学科协作，守护每一双眼睛分级诊疗三级转诊落地双向转诊，确保患者在不同层级间顺畅流转建立分级转诊体系，发挥医疗团队服务作用，核心在于

分工协作基层医疗卫生机构开展眼底初筛免散瞳眼底照相做好专案管理二级及以上综合医院内科与内分泌科协同承接常见病变的诊断与治疗三级医疗机构集中适宜技术收治增殖期及复杂并发症患者多学科协作与全程照护从单点治疗转向全程照护多学科协作医疗团队基层全科医生、护理人员与二级以上医院专科医师共同组成医疗团队内分泌科负责血糖、血压、血脂管理，眼科负责眼底评估与治疗全程管理照护路径开展个案管理，登记个人与疾病信息，建立专案落实三级预防：促进健康、早诊早治、康复防残加强患者教育，提高筛查与随访依从性技术赋能与未来展望技术下沉，助力基层能力提升AI辅助筛查在基层推广，提升筛查效率与准确率多模态影像超广角眼底照相、OCT提高早期