2026版“优 质服务基层行”能力评价标准解读

“优质服务基层行”能力评价标准解读（2026版）医疗服务与医疗管理2026年11月3日“优质服务基层行”能力评价标准解读（2026版）医疗管理相关条款（8条）3.2.1医疗质量管理体系3.2.2医疗质量管理制度3.2.3住院诊疗质量管理★3.2.4手术管理★3.2.5放射或医学影像管理3.2.6临床检验管理3.2.8康复管理3.6.1药事管理3.2.1医疗质量管理体系3.2.2医疗质量管理制度3.2.3住院诊疗质量管理3.2.4手术管理3.2.5放射或医学影像管理3.2.6临床检验管理3.2.8康复管理3.6.1药事管理社区卫生服务中心

乡镇卫生院社区卫生服务中心服务标准中的“★”仅用于”未提供住院、手术服务不适用“的豁免标记第三章业务管理3.2执业管理3.2.1医疗质量管理体系评价要点支撑材料准备清单【B】1.成立医疗质量管理组织，中心主任（乡镇卫生院:院长）是第一责任人。指定专门部门或者专门人员具体负责医疗质量日常管理工作，定期召开医疗质量管理专题会议，研究部署医疗质量工作，建立医疗质量反馈和改进制度。1.医疗质量管理组织委员会成立文件（中心主任/乡镇卫生院院长任主任委员、相关部门/人员名单与职责分工、组织框架图）2.医疗质量日常管理部门或专员设置文件（组成与职责）3.医疗质量年度工作计划4.医疗质量反馈与改进制度5.医疗质量管理专题会议记录（每季度至少1次），研究部署医疗质量工作2.建立科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，严格执行科室医疗质量与安全管理制度和计划，规范记录工作过程。1.科室建立医疗质量与安全管理小组名单（科主任任组长）与职责2.科室建立医疗质量与安全管理制度、年度计划3.科室医疗质量与安全管理小组活动记录（每月质控活动、质量分析）4.科室医疗质量与安全相关指标监测记录与改进措施5.科主任查房、参与质控等记录3.2执业管理3.2.1医疗质量管理体系评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.定期收集和分析科室医疗质量与安全指标并开展质量自查。1.科室建立医疗质量与安全自查机制（自查内容、频次、责任人）2.科室每月医疗质量与安全自查台账、自查表、自查记录（涵盖医疗、护理、院感等）3.问题清单、改进措施与效果追踪4.科室医疗质量与安全季度小结、年度总结(趋势分析、年度对比、目标达成等)2.职能部门对医疗质量管理工作进行定期评价，持续改进医疗质量管理水平。1.机构内建立医疗质量指标体系文件，内容应涵盖门诊、急诊急救、合理用药、检验检查、护理、院感、病历书写等核心指标（病历书写合格率、处方合格率、抗菌药物使用率、危急值报告及时率、护理不良事件发生率等）2.职能部门按季度收集、统计、分析指标数据并形成质控报告，通过质控简报、质量分析会等形式反馈科室3.对异常指标有警示并限期整改，含科室整改要求并有整改跟踪验证记录3.2执业管理3.2.2医疗质量管理制度评价要点支撑材料准备清单【B】1.有完善的医疗质量管理制度，有持续改进医疗质量实施方案。落实各项具体工作任务，将首诊负责、三级查房、值班和交接班、手术安全核查管理、危急值报告、疑难病例讨论等医疗质量安全核心制度作为重点内容。建立医务人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）培训考核制度与档案，定期开展培训与考核。1.医疗质量管理制度汇编与持续改进实施方案2.医疗质量安全核心制度文本及落实情况检查记录（首诊负责、三级查房、值班与交接班、手术安全核查、危急值报告、疑难病例讨论等）3.核心制度落实的检查（抽查）记录与问题整改4.三基（基本理论、基本知识、基本技能）培训考核制度、培训计划、课件与考核成绩分析5.三基培训结果纳入医务人员个人技术档案2.有病历书写基本规范和住院病历质量监控管理规定，医师按照规范书写门诊、急诊和住院患者病历。1.病历书写基本规范（制度）与病历质量监控管理规定2.病历质量控制组织、质控人员名单与职责3.病历质量检查（评分）记录与评价结果（甲级率）4.病历缺陷反馈、整改记录3.建立院科两级医疗质量考核体系与管理流程，强化人员教育，将核心制度培训、落实情况纳入考核重点。1.院、科两级医疗质量考核体系文件（考核办法、评分标准）2.医院对科室、科室内部的医疗质量考核记录与结果3.考核结果运用（绩效分配、评优、外出进修学习）记录4.核心制度培训与考核记录3.2执业管理3.2.2医疗质量管理制度评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.持续改进完善各项制度和方案，定期修订，及时更新。

1.近年医疗质量管理相关制度修订、新增、废止文件与审批记录印证

2.修订后培训记录

2.对制度落实有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，医疗质量持续改进效果明显。利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。1.医疗质量管理制度落实监督检查计划与检查记录（含检查表、问题清单）

2.医疗质量检查结果分析报告

3.多种形式通报分析结果（会议通报、简报、公示、信息系统推送）

4.整改通知、整改报告与对比验证记录

5.医疗质量持续改进成效数据（同比改善情况）

3.2执业管理3.2.3住院诊疗质量管理★（卫生院必查；未提供住院服务的社区卫生服务中心不适用）评价要点支撑材料准备清单【B】（未提供住院服务的机构不适用）1.根据床位、工作量、医师资质组成诊疗小组，由科主任负责，实行分级管理。1.住院病区科室诊疗小组组建文件（小组名单与分工）2.分级管理制度（三级医师职责和权限）与执行记录（三级查房等落实分级管理情况）3.科主任查房与诊疗小组工作记录2.明确卫生技术人员岗位职责和技能要求。1.岗位设置与岗位职责2.各岗位人员名单与资质对应表3.建立院科两级质量监督管理机制，对存在问题及时反馈。1.院、科两级质量监督管理组织与职责分工文件（框架图）2.院级质控检查记录（检查表、评分、通报）3.科室质控自查记录4.问题反馈（书面反馈单）与整改回复记录3.2执业管理3.2.3住院诊疗质量管理★（卫生院必查；未提供住院服务的社区卫生服务中心不适用）评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.职能部门定期开展住院病人医疗质量分析，持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。1.住院医疗质量管理指标体系（三日确诊率、入出院诊断符合率、平均住院日、抢救成功率、住院死亡率、抗菌药物使用率、不良事件主动报告率等）2.定期（月度、季度）住院质量分析报告，利用PDCA、品管圈等工具进行问题分析，制定整改措施，并追踪成效3.提供案例佐证材料、质量指标变化3.2执业管理3.2.4手术管理★（卫生院必查；未提供手术服务的社区卫生服务中心不适用）评价要点支撑材料准备清单【B】1.建立并完善手术管理制度体系，包括手术分级授权、安全核查、风险评估、术前讨论、知情同意、并发症防控等制度，制定分级目录及高风险诊疗技术项目清单。1.手术管理制度体系文件（手术分级管理、授权、安全核查、风险评估、术前讨论、知情同意等制度）2.本单位手术分级目录与高风险诊疗技术项目清单3.手术医师分级授权、高风险诊疗操作技术授权文件4.术后并发症防控及应急处置预案5.抽查手术记录印证2.落实医务人员授权管理，动态管理手术分级授权。开展手术管理相关培训与考核，医务人员知晓并遵守手术管理流程，培训考核记录可查。1.手术分级授权管理制度与授权程序2.医师手术授权申请表、审批文件与授权目录3.授权动态调整（新增、暂停、取消）记录4.手术管理相关培训计划、课件、签到与考核成绩5.抽查医师知晓手术流程的检查（提问）3.严格执行术前评估、讨论、知情同意、三方安全核查、风险评估等流程，有效防范术后并发症。1.术前评估记录（含风险评估、麻醉评估）2.术前讨论记录（现场检查可以疑难、重大手术重点查）3.手术知情同意书（含替代方案、风险告知）4.手术安全核查表（麻醉前、手术开始前、离开手术室前）5.术中、术后并发症监测与处置记录3.2执业管理3.2.4手术管理★（卫生院必查；未提供手术服务的社区卫生服务中心不适用）评价要点支撑材料准备清单【B】4.定期评估并修订手术管理制度与目录。1.手术管理制度修订记录2.手术目录及授权定期调整文件5.涉及输血相关操作时，应符合用血管理基本规范。完善用血审核、全程追溯、不良反应监测与处置等流程。1.临床用血管理制度与用血审核（审批）流程2.输血知情同意书与输血前检测（血型、感染筛查）记录3.输血申请、配血、发血、输注记录（全程可追溯，含血袋编号）4.输血不良反应监测、报告与处置记录5.输血不良反应应急处置预案及人员培训、演练记录3.2执业管理3.2.4手术管理★（卫生院必查；未提供手术服务的社区卫生服务中心不适用）评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.职能部门按规定对制度落实情况定期进行监督检查，根据监督检查情况，持续整改，及时更新授权项目等。1.根据手术安全质量管理相关制度要求制定本机构手术质量检查表2.职能部门每季度对手术安全质量检查情况进行专项检查，形成质控清单、问题反馈与整改情况，检查结果纳入绩效考核3.职能部门定期对手术、麻醉授权进行专项检查4.检查结果纳入绩效考核记录5.建立手术、麻醉能力评价再授权制度6.定期开展手术、麻醉医师能力评价再授权，并根据评价结果纳入个人专技人员档案2.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，并及时更新。1.单位手术、麻醉、输血等医疗技术项目操作人员的技能与资质数据库（至少有电子文档）2.数据库内容（人员、授权类型、授权资质、授权日期、有效期、考核、能力评价）3.及时更新数据库内容，使之时时与实际授权一致（主要是人员与授权变更是及时更新）3.落实术前讨论制度，对疑难、高风险手术，与医联体牵头医院等建立转诊会诊机制和绿色通道。1.术前讨论管理制度2.查看术前讨论记录本3.对疑难、高风险手术与医联体有会诊转诊绿色通道、转诊会诊机制及转诊台账3.2执业管理3.2.5放射或医学影像管理评价要点支撑材料准备清单【B】1.有管理部门负责放射防护管理工作，制定放射防护制度，配备防护设施，放射工作场所符合《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》。1.放射防护管理组织（部门）与专（兼）职人员任命文件2.放射防护管理制度与操作规程3.放射防护设施清单（铅衣、铅帽、性腺防护围裙等）与定期检查维护记录4.放射工作场所建设竣工验收报告5.设置电离辐射警告标识、工作指示灯、安全联锁及报警装置2.放射诊疗设备统一管理（定期保养、维修、校验、强检等）,建立防护用品台账与标识管理并有完整记录。1.放射诊疗设备台账（名称、型号、编号、启用日期、状态）2.设备保养、维修记录与维保合同3.设备校验（校准）与强制检定证书（年度）齐全4.防护用品台账，定期检查（完好性）记录3.定期检测放射设备及环境，达标运行；开展工作人员个人剂量监测与职业健康检查。1.放射诊疗设备性能检测报告（年度，由有资质机构出具）2.放射工作场所放射防护检测报告（年度）3.放射工作人员个人剂量监测（每季度）报告与剂量档案4.职业健康检查（上岗前、在岗期间、离岗时）报告与档案5.放射工作人员证与辐射安全培训合格证明（效期内）3.2执业管理3.2.5放射或医学影像管理评价要点支撑材料准备清单【B】4.医学影像服务项目与本院功能匹配，满足临床需求。1.医学影像服务项目清单2.至少有放射室、超声室及设备配置3.开展项目与本院功能定位、临床科室病种匹配5.有明确的服务项目、服务时间并公示，普通项目当日完成检查并出具报告。1.医学影像服务项目清单与公示材料（项目、报告时限）2.服务时间公示3.各类影像检查报告时限管理制度（普通项目当日完成并出具报告）4.现场查看系统检查时间和报告时间是否在规定时限内完成6.诊断报告书写规范，审核制度与流程健全合理（如无执业医师审核报告，可通过远程影像诊断审核）。1.建立放射诊断报告书写规范，统一报告格式、内容，符合《病历书写基本规范》要求2.建立报告审核制度及流程3.报告单符合审核制度3.报告医师资质（执业医师、影像专业）4.远程影像诊断审核协议（与上级医院签订）与审核记录3.2执业管理3.2.5放射或医学影像管理评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者影像检查唯一编码管理。1.影像检查编码规则（检查号、患者唯一标识）与管理规定2.现场查看影像资料存储与按编码检索的演示2.医生工作站可调阅影像，至少可在线查询1年内的影像资料。1.临床医生工作站能调阅1年前的影像资料（信息系统截图、影像资料储存与检索流程或结果、影像资料储存规定等）2.现场查看医师工作站3.使用对比剂的机构，有针对对比剂过敏反应的培训与演练，记录不良事件。1.对比剂使用管理制度2.对比剂过敏反应抢救流程与抢救药品（肾上腺素等）配置清单3.培训记录（对比剂过敏识别与抢救）与考核成绩4.不良事件（过敏反应）登记、处置5.暂未开展此项目的机构明确标注未开展该项目，保留服务清单备查4.职能部门按规定监督检查，追踪评价结果纳入科室服务质量与医师技术能力评价。1.职能部门（医务、质控）影像质量监督检查记录：报告合格率、阳性率、报告时限符合率等质量指标应纳入2.检查结果反馈与整改记录，结果与绩效挂钩3.评价结果纳入科室服务质量考核与医师技术能力评价的材料3.2执业管理3.2.6临床检验管理评价要点支撑材料准备清单【B】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求，实验室集中设置，合理分区，统一管理。1.实验室设置文件与平面图（集中设置，含标本采集、检测、办公、储存区）

2.实验室分区管理说明（清洁区、半污染区、污染区）与照片

3.实验室面积、通风、洗手设施与应急喷淋、洗眼装置配置2.有实验室安全管理制度和流程，相关人员知晓本岗位履职要求。1.实验室安全管理制度（生物安全、化学品、消防、用电、废弃物）

2.岗位职责说明书与人员知晓情况（访谈、考试）记录

3.生物安全培训与考核记录3.检验科质量控制相关制度及实验室生物安全管理制度健全。1.质量控制管理制度（室内质控、室间质评、复检、危急值等）

2.质控记录（每日、每月质控图）

3.室间质评参加计划、成绩报告与不合格处理记录

4.生物安全管理制度、菌（毒）种与样本管理制度3.2执业管理3.2.6临床检验管理评价要点支撑材料准备清单【B】4.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。1.检验报告单格式（模板）与书写（打印）制度

2.报告单必填项目（患者信息、项目、结果、单位、参考区间、检验者、审核者）说明

3.报告审核与签发（双签名）制度与执行记录

4.现场报告单（含电子报告）抽查10份5.常态化开展实验室室内质控工作，每年至少开展一次室间质评工作。1.每日质控记录（含质控品批号、靶值、标准差）

2.质控图（L-J图）绘制与失控处理记录

3.参加省级及以上临检中心组织的室间质评（EQA）：参加项目清单与年度成绩报告（每年至少1次）

4.室间质控质评不合格项目的分析、整改与复测记录3.2执业管理3.2.6临床检验管理评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.科室每年至少一次向临床科室征求项目设置的合理性意见，确保检验项目满足临床需求。1.临床需求征求意见表

2.项目设置调整（新增、取消）论证与审批记录

3.调整后项目开展情况2.微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。1.微生物检验项目清单（涂片、培养、鉴定、药敏）

2.院感监测相关标本（环境、消毒效果）检测记录

3.药敏结果与抗菌药物使用衔接（多重耐药菌报告、预警）记录3.按要求参加相应质控中心组织的室间质量评价活动，并对评价结果进行分析、整改和提升。1.参加质控中心室间质评的项目清单

2.质评成绩报告与合格证书

3.质评结果分析报告（不合格项目根因分析）

4.整改措施与改进后复测（比对）记录4.有职能部门按规定监督检查，落实整改措施，持续改进。1.职能部门对检验质量监督检查记录表

2.检查问题汇总、分析，制定整改方案并督导落实情况

3.年度检验质量分析总结（指标改善、整改实效验证）3.2执业管理3.2.8康复管理评价要点支撑材料准备清单【B】1.结合有关康复诊疗规范及操作规程，制定并落实机构内康复管理制度、康复治疗工作制度。1.康复管理制度与康复治疗工作制度、岗位职责

2.康复诊疗规范与分项操作规程

2.配备与所开展业务相适应的康复医学专业技术人员和康复设备。1.配备与所开展业务相适应的康复医学专业技术人员（康复医师、治疗师、护士）名册与资质

2.康复设备清单/台账（物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复等）

3.设备验收、维护保养、计量校准等记录

3.有预防康复患者二次伤害、二次残疾的预案。制定应急预案（涵盖跌倒、康复训练意外损伤、设备故障、突发心血管事件等内容）3.2执业管理3.2.8康复管理评价要点支撑材料准备清单【A】符合“B”，并1.科室定期对制度、诊疗规范、操作规程执行情况开展自查。1.康复科医疗质量与安全自查制度与自查表（含诊疗规范、操作规程）

2.自查记录

3.问题清单、整改措施与落实记录

2.职能部门按规定对康复工作定期检查，总结反馈，持续改进。1.职能部门对康复工作检查表/检查记录

2.问题反馈及科室整改结果

3.职能科室对康复质量检查定期分析总结与改进对比

3.6药事管理3.6.1药事管理评价要点支撑材料准备清单【B】1.设立药事与药物治疗管理组织。1.药事管理与药物治疗学组织（小组）成立文件、名单（涵盖临床、护理、药学、医技等）与职责

2.组织工作会议记录（每半年至少1次，含议题、决议）2.药品采购供应管理制度与流程符合相关规定，严格落实“毒麻精放”药品管理，药品、疫苗、中药饮片验收、登记、储存、使用等符合相关规定，定期开展药物盘点，账物相符。1.建立药品全流程管理制度（含采购、验收、养护、入库、出库、退回等）

2.特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品）管理制度：一类精神药品、麻醉药品“五专”管理：专柜/库锁、专人负责、专用账册、专用处方、专册登记，双人双锁、入库双人验收、出库双人复核；二类精神药品专柜管理；毒性药品、放射性药品专柜/区，专人保管及交接班管理；近效期药品、易混淆药品分区存放并醒目警示；冷链药品全程可追溯。

3.药品、疫苗、中药饮片验收记录（随货同行单、批号、效期）

4.建立近效期预警、过期报废记录

5.储存条件（温湿度监测、冷藏设备温度记录）6.定期盘点记录与账物相符核对表3.6药事管理3.6.1药事管理评价要点支撑材料准备清单【B】3.优先配备和合理使用国家基本药物、医保目录药品。按规定参加药品集中带量采购，优先使用中选药品。1.基本药物目录配备清单与配备比例统计

2.统计上一年基本药物使用金额及比例

3.优先使用基本药物、带量采购药品的管理制度

4.优先使用基本药物、带量采购药品的处方点评及绩效评价

5.集中带量采购参加情况（报量、签订协议）4.制定抗菌药物临床应用和管理细则及抗菌药物分级管理制度，并落实。1.抗菌药物分级管理制度（非限制、限制、特殊使用级）

2.抗菌药物目录（分级标注）与处方权限（医师授权名单）

3.抗菌药物处方（医嘱）点评记录与不合理用药干预

4.抗菌药物使用率、使用强度统计与目标值对比

5.抗菌药物培训与考核记录5.根据《处方管理办法》制定本机构处方管理细则，对注册执业（助理）医师处方权、医嘱或处方开具等有明确要求。1.建立本单位的处方管理细则（依据《处方管理办法》）

2.医师处方权授予管理文件与签名（印鉴）留样备案

3.处方点评与绩效挂钩规定3.6药事管理3.6.1药事管理评价要点支撑材料准备清单【B】6.按《医院处方点评管理规范（试行）》等文件要求制定处方审核、调配、点评等制度。每月至少抽查100张门、急诊处方（含中药饮片处方）进行点评，设病房的机构每月至少抽查30份出院病历进行点评（不足30份的，全部点评）。1.处方审核、调配、点评制度与流程

2.处方点评组织架构、人员名单与职责

3.处方点评记录（每月不少于100张门、急诊处方，含中药饮片处方）

4.出院病历（用药医嘱）点评记录（每月不少于30份，不足30份的全部点评）

5.处方点评结果通报、不合理处方干预与整改记录

6.处方点评结果与绩效挂钩7.制定有药品不良反应与药害事件监测报告、处理办法和流程，并按规定上报。1.药品不良反应（ADR）监