慢性心力衰竭药物治疗指南(2025)核心要点

慢性心力衰竭药物治疗指南(2025)核心要点1.指南更新背景与核心宗旨本指南基于2021年以来全球多项大型循证医学研究结果更新，聚焦慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）的全程化、个体化管理，核心宗旨是通过优化药物治疗策略降低心衰患者的死亡率、再住院率，改善患者生活质量与长期预后。指南首次明确将“心衰全程风险分层”作为药物治疗的前置依据，强调从预防心衰发生、急性发作期过渡到慢性稳定期的连续性药物干预。2.慢性心力衰竭药物治疗基本原则2.1分层管理原则：根据患者射血分数表型（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）、合并症、肝肾功能、年龄等因素制定分层治疗方案，优先选择具有I类循证证据的药物。

2.2个体化滴定原则：所有心衰基石类药物需从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量，避免因初始剂量过大导致低血压、肾功能恶化等不良反应。

2.3联合用药原则：以改善预后的药物为核心，联合对症治疗药物，避免使用对心衰有潜在不良影响的药物（如非甾体类抗炎药、某些抗心律失常药）。

2.4全程随访原则：建立定期随访机制，根据患者症状、体征及实验室检查结果动态调整药物方案。3.不同射血分数表型心衰的药物推荐3.1射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）I类推荐（A级证据）：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，起始剂量200mgbid（体重<60kg者100mgbid），滴定至目标剂量400mgbid。β受体阻滞剂：如美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛，无禁忌症者均需使用，起始剂量为目标剂量的1/8~1/4，每2~4周滴定一次，直至目标剂量或最大耐受剂量（如美托洛尔缓释片190mgqd）。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯、依普利酮，用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，螺内酯起始剂量12.5~25mgqd，滴定至25mgqd，需监测血钾与肾功能（血钾目标4.0~4.5mmol/L）。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）：如达格列净、恩格列净，无论是否合并糖尿病，均推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，起始剂量10mgqd，无需滴定，肾功能不全者eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用。Ⅱa类推荐（A级证据）：伊伐布雷定：用于窦性心律、心率≥70次/分的NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，或β受体阻滞剂不耐受/已达最大耐受剂量仍心率≥70次/分者，起始剂量2.5mgbid，滴定至5mgbid，目标心率55~60次/分。地高辛：用于HFrEF合并快速心室率房颤患者，或上述四类药物治疗后仍有症状者，维持剂量0.125~0.25mgqd，监测血药浓度（0.5~0.9ng/ml）。3.2射血分数中间值的心衰（HFmrEF，40%<LVEF≤50%）I类推荐（B级证据）：SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，均推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFmrEF患者，改善预后与症状。针对合并症的治疗：如合并高血压者使用ARNI/ACEI/ARB，合并冠心病者使用β受体阻滞剂、他汀类药物。Ⅱa类推荐（B级证据）：ARNI/ACEI/ARB、MRA可考虑用于HFmrEF患者，尤其是存在左心室肥厚、心房颤动或既往HFrEF病史者。3.3射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF>50%）I类推荐（A级证据）：SGLT2抑制剂：达格列净、恩格列净用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFpEF患者，无论是否合并糖尿病，均可降低死亡率与再住院率，起始剂量10mgqd。针对合并症的治疗：控制高血压（首选ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂）、心房颤动（抗凝+控制心室率）、糖尿病（优先SGLT2抑制剂）、冠心病（抗血小板+他汀类）。Ⅱa类推荐（B级证据）：ARNI：用于HFpEF合并高血压或NYHAⅡ-Ⅳ级症状患者，替代ACEI/ARB以改善症状。MRA：如螺内酯25mgqd，用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFpEF患者，需监测血钾与肾功能。4.新型抗心衰药物的临床应用4.1可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维立西呱）Ⅱa类推荐（A级证据）：用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，尤其是近期心衰恶化（3个月内住院或静脉利尿剂治疗）且已使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA的患者，起始剂量2.5mgqd，每2周滴定一次，目标剂量10mgqd，需监测血压。4.2肌球蛋白激动剂（OmecamtivMecarbil）Ⅱb类推荐（B级证据）：用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，作为“新四联”药物的补充治疗，通过增加心肌收缩力改善心衰症状，起始剂量25mgtid，滴定至50mgtid。5.特殊人群心力衰竭的药物治疗调整5.1老年心力衰竭患者（≥75岁）基石类药物均需从小剂量起始（如ARNI起始50mgbid，β受体阻滞剂起始目标剂量的1/16），滴定周期延长至4~6周，密切监测血压、心率、肾功能与电解质。避免使用可能导致认知功能下降的药物，如某些抗胆碱能药物。合并房颤的老年患者，优先选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs），需评估出血风险。5.2心衰合并糖尿病患者优先选用SGLT2抑制剂，兼具降糖与改善心衰预后的双重作用，无需考虑HbA1c水平。避免使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮），因其可导致水钠潴留加重心衰。合并冠心病者，可联合使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），进一步降低心血管事件风险。5.3心衰合并肾功能不全患者SGLT2抑制剂：eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，无需调整剂量，且具有肾脏保护作用。ARNI/ACEI/ARB：eGFR<30ml/min/1.73m²时需谨慎使用，起始剂量减半，密切监测肌酐与血钾变化，如肌酐升高超过基础值的30%需暂停用药。MRA：eGFR<30ml/min/1.73m²或血钾>5.0mmol/L时禁用，如需使用需密切监测血钾。5.4心衰合并冠心病/房颤患者合并冠心病者：需长期使用抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），联合他汀类药物控制血脂，β受体阻滞剂优先选择具有心脏选择性的品种（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）。合并房颤者：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者需长期抗凝治疗，优先选择NOACs；控制心室率可使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓），避免使用胺碘酮长期维持。6.药物治疗的监测与随访管理6.1实验室监测：启动ARNI/ACEI/ARB、MRA后1~2周监测血钾、肌酐、eGFR，之后每3~6个月复查一次；SGLT2抑制剂使用前与使用后3个月复查尿常规，警惕泌尿生殖道感染。β受体阻滞剂、伊伐布雷定使用期间定期监测心率，目标静息心率55~60次/分。6.2症状与体征监测：随访时评估NYHA心功能分级、体重变化（每日测量，体重增加>2kg/3天需增加利尿剂剂量）、呼吸困难、水肿等症状。监测血压，目标收缩压≥90mmHg，避免低血压导致的器官灌注不足。6.3随访频率：初始治疗阶段：每2~4周随访一次，调整药物剂量；病情稳定后：每3~6个月随访一次，每年复查心脏超声评估LVEF变化。7.药物联合与不良反应防控7.1高钾血症处理：血钾>5.5mmol/L时暂停MRA、ARNI/ACEI/ARB，给予聚苯乙烯磺酸钠、葡萄糖胰岛素静脉输注，必要时行血液净化治疗；长期维持血钾在4.0~4.5mmol/L范围内。7.2低血压处理：减少ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂的剂量，优先保证β受体阻滞剂与SGLT2抑制剂的使用，避免体位性低血压，指导患者缓慢起身。7.3肾功能恶化