2025年病案首页填写规范培训试题附答案

2025年病案首页填写规范培训试题附答案一、单项选择题（共15题，每题1分，总计15分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.依据国家卫生健康委2024年修订印发的《医疗机构病案首页填写规范（2025年版）》，主要诊断选择的核心原则不包括（）A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.诊断编码权重最高D.影响住院时间最长2.住院天数的计算规则为（）A.从入院到出院的自然日天数，入院日、出院日均计算B.从入院到出院的自然日天数，入院日计算、出院日不计算C.从入院到出院的小时数除以24取整D.不足24小时的住院不计入住院天数3.新生儿出生体重的填写要求为精确到（），单位为克（g）A.1gB.10gC.50gD.100g4.病案首页中手术操作栏目的填写顺序为（）A.按操作时间先后顺序填写B.按操作难度、风险、资源消耗从高到低排序，主要手术操作在前C.按诊断性操作在前、治疗性操作在后的顺序填写D.按外科手术在前、介入操作在后的顺序填写5.患者住院期间因个人原因拒绝继续治疗，自行离开医院，未办理正式出院手续，离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.医嘱转院D.其他6.肿瘤患者本次住院的主要目的为行根治性手术治疗，主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤本身B.恶性肿瘤手术治疗C.肿瘤术后状态D.入院时的疑似诊断7.病案首页“入院病情”分类中，代表“入院时不存在，住院期间新发生的疾病/情况”的是（）A.1类（有）B.2类（临床未确定）C.3类（情况不明）D.4类（无）8.主要手术操作的选择依据不包括（）A.与主要诊断直接相关B.操作风险最高、难度最大C.操作收费金额最高D.消耗医疗资源最多9.医疗机构应当在患者出院后（）内完成病案首页的首次填写并签署确认A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时10.2025年三级公立医院病案首页质量控制核心指标要求中，主要诊断编码正确率应不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%11.产妇因“胎儿宫内窘迫”行急诊剖宫产术，本次住院的主要诊断应选择（）A.足月妊娠B.胎儿宫内窘迫C.剖宫产术后D.正常分娩12.关于病案首页“病理诊断”栏目的填写要求，以下说法正确的是（）A.仅恶性肿瘤需要填写病理诊断B.住院期间所有病理检查的结果均需填写C.未做病理检查时填写“未回报”D.术中冰冻病理无需填写13.经尿道前列腺电切术的手术切口分类为（）A.0类切口B.I类（清洁切口）C.II类（清洁-污染切口）D.III类（污染切口）14.其他诊断的排序原则为（）A.按疾病发生时间先后排序B.按疾病严重程度、与主要诊断的相关性、资源消耗从高到低排序C.按诊断编码字母顺序排序D.按入院时已存在在前、住院期间新发生在后的顺序排序15.病案首页填写质量的直接责任人是（）A.科主任B.主治医师C.住院医师D.病案编码员二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.以下属于病案首页必填项目的有（）A.患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号）B.主要诊断及编码C.主要手术操作及编码D.离院方式E.联系人姓名及电话2.以下哪些疾病/情况需要作为其他诊断填报（）A.入院时已存在、影响本次住院诊疗方案制定的高血压3级B.住院期间发生、需要针对性治疗的肺部感染C.住院期间偶然发现、无临床症状且无需处理的肝囊肿D.与本次住院无关、病情稳定且未调整治疗方案的过敏性鼻炎E.住院期间出现的、需要监测的电解质紊乱3.关于手术操作填报的要求，以下说法正确的有（）A.仅开放性手术需要填报，内镜操作无需填报B.诊断性操作（如胃镜、胸腔穿刺）均需按规范填报C.介入治疗操作需纳入手术操作栏目填报D.主要手术操作必须填报在手术操作栏的第一条E.与主要诊断无关的手术操作无需填报4.新生儿病案首页填写的特殊要求包括（）A.需单独填写出生体重（精确到10g）B.需填写母亲姓名、母亲住院号C.入院体重精确到0.01kgD.入院原因仅需填写母亲的妊娠相关情况E.出生孕周为必填项5.以下哪些离院方式需要在病案中详细说明原因（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.医嘱转院D.死亡E.其他6.2025版病案首页质量控制的核心指标包括（）A.主要诊断编码正确率B.主要手术操作编码正确率C.入院病情填写准确率D.离院方式填写准确率E.病案首页回收率7.DRG/DIP付费下，病案首页填写的注意事项包括（）A.主要诊断需与本次住院的主要治疗目的一致B.其他诊断需填全所有影响本次诊疗的并发症、合并症C.手术操作需覆盖所有影响付费的治疗性、诊断性操作D.可根据付费分组需求调整主要诊断顺序E.需确保诊断与手术操作的逻辑一致性8.手术切口愈合等级包括以下哪几类（）A.甲级愈合B.乙级愈合C.丙级愈合D.未愈E.瘢痕愈合9.以下哪些人员需对病案首页质量承担相应责任（）A.住院医师（填写责任人）B.主治医师（审核责任人）C.主任医师（终审责任人）D.病案编码员（编码质量责任人）E.医疗机构主要负责人（第一责任人）10.关于主要诊断的选择，以下说法正确的有（）A.病因诊断与症状诊断同时存在时，优先选择病因诊断B.恶性肿瘤患者住院行化疗时，主要诊断为恶性肿瘤本身C.产科住院以导致本次住院的主要并发症/合并症或分娩指征为主要诊断D.多系统疾病同时存在时，选择本次住院主要治疗的疾病为主要诊断E.入院诊断即为出院时的主要诊断三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在题干后的括号内打“√”或“×”）1.主要诊断就是患者入院时的初步诊断，不得随意更改。（）2.患者入院不足24小时即死亡的，住院天数按1天计算。（）3.患者住院期间行无痛胃镜检查，无需在手术操作栏目填报。（）4.肿瘤患者本次住院为行术后辅助靶向治疗，主要诊断应选择恶性肿瘤本身。（）5.病案首页中“入院病情”为“4类（无）”的诊断，均为住院期间新发生的并发症或医院获得性疾病。（）6.新生儿出生后因体重测量设备故障，可由家长估算体重后填入出生体重栏。（）7.离院方式填写为“其他”的病例，需在病案中明确记录具体原因，无合理依据的不得填报。（）8.主要手术操作可以填报在其他手术操作栏内，只要排序正确即可。（）9.住院期间所有病理检查结果均需如实填写在病理诊断栏，包括良性病变、癌前病变等。（）10.电子病案首页的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力。（）四、填空题（共10空，每空2分，总计20分。请将正确答案填入题干的横线处）1.医疗机构应当在患者出院后小时内完成病案首页的首次填写，由医师作为填写第一责任人。2.2025版病案首页填写规范明确，主要诊断选择的三项核心原则为对患者健康危害最大、、。3.DRG/DIP付费下，医疗机构应当在患者出院后个工作日内完成病案首页编码、质控并上传至医保结算平台。4.手术操作栏目的填写应当遵循在前、在后的顺序，且主要手术操作必须与直接对应。5.2025年三级公立医院病案首页质量要求中，主要手术操作编码正确率不低于，入院病情填写准确率不低于。五、案例分析题（共3题，总计35分。请结合病案首页填写规范，按要求作答，需说明依据）1.患者男性，62岁，因“体检发现右肺上叶结节1个月，疑诊恶性”入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术，术中冰冻病理提示肺腺癌，术后予抗感染、化痰等对症支持治疗。术后第3天患者出现发热、咳黄痰，胸部CT提示肺部感染，调整抗生素方案后感染逐渐控制，术后第7天切口甲级愈合出院。出院诊断包括：右肺上叶腺癌（T1aN0M0，IA1期）、肺部感染、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。其中高血压、糖尿病为既往史，住院期间继续原有口服药物治疗，未调整方案，未影响本次诊疗流程。请回答：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据。（4分）（2）该患者的其他诊断应如何排序？哪些诊断无需填报？请说明理由。（5分）（3）该患者的主要手术操作是什么？请说明选择依据。（3分）2.患者女性，28岁，因“停经39+2周，阴道流液2小时”入院，入院初步诊断为“足月妊娠，胎膜早破”。入院后予催产素静滴引产，试产4小时后胎心监护提示频繁晚期减速，诊断为“胎儿宫内窘迫”，急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一活男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。术后产妇出现宫缩乏力，予缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物治疗后阴道出血减少，住院5天后产妇恢复良好出院。请回答：（1）该产妇的主要诊断是什么？请说明选择依据。（4分）（2）该产妇的其他诊断有哪些？（4分）（3）该产妇的主要手术及需填报的其他操作有哪些？手术操作填写需遵循什么要求？（4分）3.患者男性，70岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院，既往有长期吸烟史，入院初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。入院后予鼻导管吸氧、抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素等规范治疗，住院第2天患者突发右侧胸痛、呼吸困难加重，查D-二聚体12.3mg/L（升高），行CT肺动脉造影（CTPA）提示右肺动脉分支栓塞，立即予低分子肝素抗凝治疗，后续调整为华法林口服，监测INR达标后患者症状逐渐好转，住院14天出院。既往有高血压3级（很高危组）、慢性肾功能不全（CKD3期）病史，住院期间监测血压、肾功能，调整了降压药物方案，肾功能无明显进展。请回答：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据。（4分）（2）住院期间发生的肺动脉栓塞是否需要填报？若需要，入院病情应填哪一类？请说明理由。（4分）（3）该患者的其他诊断排序应遵循什么原则？请列出排序后的其他诊断。（3分）参考答案及解析一、单项选择题（共15题，每题1分）1.答案：C解析：依据《医疗机构病案首页填写规范（2025年版）》，主要诊断选择的核心原则为“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”，诊断编码权重属于医保付费相关指标，不得作为临床选择主要诊断的依据，严禁为高套医保分组调整诊断顺序。2.答案：B解析：住院天数按自然日计算，规则为“算入不算出”：入院当日计入住院天数，出院当日不计入；入院不足24小时死亡的，按1天计算。3.答案：B解析：新生儿出生体重指出生后1小时内首次测量的体重，单位为克（g），精确到10g，不得估算。4.答案：B解析：手术操作栏需按操作的难度、风险、医疗资源消耗从高到低排序，主要手术操作（与主要诊断对应的核心操作）需填报在第一条，不得按时间顺序排列。5.答案：B解析：非医嘱离院指患者未遵医嘱自行离开医院，或家属要求放弃治疗出院的情况，需在病案中详细记录原因并由患方签字确认。6.答案：A解析：恶性肿瘤患者住院行根治性手术、姑息性手术治疗时，主要诊断选择恶性肿瘤本身；若住院目的为化疗、放疗、靶向治疗等辅助治疗，主要诊断选择“恶性肿瘤的化学治疗/放射治疗/靶向治疗”等Z51类目下的编码。7.答案：D解析：入院病情分类中，1类（有）指入院时已明确存在的疾病；2类（临床未确定）指入院时疑似、未最终确诊的情况；3类（情况不明）指入院时无法明确是否存在的情况；4类（无）指入院时不存在，住院期间新发生的疾病或情况。8.答案：C解析：主要手术操作选择依据包括：与主要诊断直接相关、操作风险最高、难度最大、消耗医疗资源最多，收费金额不作为选择依据。9.答案：C解析：医疗机构需在患者出院后24小时内完成病案首页的首次填写，由住院医师签字确认，上级医师需在3个工作日内完成审核。10.答案：C解析：2025年国家三级公立医院绩效考核要求，主要诊断编码正确率≥98%，主要手术操作编码正确率≥95%。11.答案：B解析：产科主要诊断选择原则为：以导致本次住院的主要并发症、合并症或手术指征为主要诊断；该患者因胎儿宫内窘迫行剖宫产，故主要诊断为胎儿宫内窘迫。12.答案：B解析：病理诊断栏需填写住院期间所有活检、细胞学检查、术中冰冻、尸检的病理结果，无论良恶性；未做病理检查时填写“无”。13.答案：A解析：0类切口指经人体自然腔道实施的手术、经皮内镜手术（无体表手术切口），如经尿道前列腺电切术、经口内镜下食管括约肌切开术等。14.答案：B解析：其他诊断需按疾病严重程度、与主要诊断的相关性、医疗资源消耗从高到低排序，严重疾病、与主要诊断相关的疾病优先填报。15.答案：C解析：住院医师是病案首页填写质量的直接责任人，对填写内容的真实性、准确性、完整性负责；主治医师、主任医师承担审核责任；编码员承担编码质量责任；医疗机构主要负责人为全院病案首页质量第一责任人。二、多项选择题（共10题，每题2分）1.答案：ABCD解析：病案首页必填项包括患者基本身份信息、主要诊断及编码、主要手术操作及编码、离院方式、住院天数等核心项目；联系人姓名及电话为补充信息，不属于强制必填项（急诊等特殊情况可注明“不详”）。2.答案：ABE解析：其他诊断需填报所有影响本次住院诊疗的疾病、症状、异常检查结果，包括入院时已存在的合并症、住院期间发生的并发症；无需处理、不影响本次诊疗的偶然发现疾病无需填报。3.答案：BCD解析：手术操作栏目需填报所有住院期间实施的手术、介入操作、内镜操作、诊断性操作（如穿刺、内镜检查等）；主要手术操作需填报在第一条；与主要诊断无关但本次住院实施的操作也需如实填报。4.答案：ABCE解析：新生儿病案首页需单独填写出生体重（精确到10g）、出生孕周、母亲姓名、母亲住院号等项目；入院体重精确到0.01kg；入院原因需填写新生儿本身的入院原因（如“足月顺产新生儿”“新生儿窒息”等），而非仅填写母亲情况。5.答案：BDE解析：非医嘱离院、死亡、其他三类离院方式需在病案中详细记录原因，其中“其他”仅用于无法归入前5类的特殊情况（如院前死亡、尸体解剖等），不得随意填报。6.答案：ABCD解析：2025版病案首页质量控制核心指标包括主要诊断编码正确率、主要手术操作编码正确率、入院病情填写准确率、离院方式填写准确率、主要诊断与主要手术匹配率等；病案首页回收率属于病案管理指标，不属于填写质量核心指标。7.答案：ABCE解析：DRG/DIP付费下需确保主要诊断与主要治疗目的一致，其他诊断填全相关合并症并发症，手术操作覆盖所有影响分组的操作，诊断与手术逻辑一致；严禁为高套分组随意调整诊断、手术顺序或添加虚假诊断。8.答案：ABCD解析：手术切口愈合等级分为甲级（愈合优良）、乙级（愈合有炎症反应但未化脓）、丙级（化脓需切开引流）、未愈（出院时切口未愈合）四类，瘢痕愈合不属于官方分类。9.答案：ABCDE解析：病案首页质量实行分级负责制：住院医师为直接填写责任人，主治医师、主任医师为审核责任人，编码员为编码质量责任人，科主任为科室质量第一责任人，医疗机构主要负责人为全院第一责任人。10.答案：ACD解析：病因诊断优先于症状诊断；恶性肿瘤辅助治疗时主要诊断为治疗相关的Z编码；产科以主要住院原因/手术指征为主要诊断；多系统疾病时选择主要治疗的疾病为主要诊断；入院诊断为初步诊断，需根据出院最终诊断调整主要诊断，并非直接作为主要诊断。三、判断题（共10题，每题1分）1.答案：×解析：主要诊断指出院时临床医师确定的导致本次住院的最主要疾病，需结合住院期间的诊疗情况最终确定，并非入院初步诊断，可根据实际诊疗过程调整。2.答案：√解析：住院天数计算遵循“算入不算出”原则，入院不足24小时死亡的，按1天计算。3.答案：×解析：无痛胃镜属于诊断性操作，需按规范填报在手术操作栏目，注明操作方式及麻醉方式。4.答案：×解析：肿瘤患者住院行术后辅助靶向治疗时，主要诊断应选择“恶性肿瘤靶向治疗”（Z51.8类目下编码），而非恶性肿瘤本身。5.答案：√解析：入院病情4类（无）即指入院时不存在，住院期间新发生的疾病，包括并发症、医院获得性疾病等。6.答案：×解析：新生儿出生体重必须为出生后1小时内实际测量值，不得估算，因特殊情况未测量的需注明“未测”并记录原因。7.答案：√解析：“其他”离院方式仅用于特殊场景，需有明确的病案记录支持，无合理依据的不得随意填报。8.答案：×解析：主要手术操作必须填报在手术操作栏的第一条（即“主要手术操作”项），不得填入其他手术操作栏内。9.答案：√解析：病理诊断栏需如实填写所有住院期间的病理检查结果，包括良性病变、癌前病变、交界性病变、恶性肿瘤等。10.答案：√解析：依据《中华人民共和国电子签名法》及医疗机构电子病历管理规范，可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力。四、填空题（共10空，每空2分）1.答案：24；住院2.答案：消耗医疗资源最多；影响住院时间最长（顺序可互换）3.答案：74.答案：主要手术操作；其他手术操作；主要诊断5.答案：95%；90%五、案例分析题（共3题，总计35分）1.（12分）（1）主要诊断：右肺上叶腺癌（T1aN0M0，IA1期）（2分）依据：患者本次住院的主要目的是针对右肺上叶腺癌行根治性手术治疗，该疾病对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、直接决定住院时间，符合主要诊断选择的核心原则。（2分）（2）其他诊断排序：肺部感染>高血压病2级（很高危组）>2型糖尿病（2分）；其中高血压病、2型糖尿病无需填报（1分）。理由：其他诊断需按严重程度、与主要诊断的相关性、资源消耗排序：肺部感染为住院期间新发生的并发症，直接影响术后诊疗流程及住院时间，排在首位；（2分）高血压病、2