2026年HIV感染诊疗指南

2026年HIV感染诊疗指南1筛查与诊断1.1筛查人群所有15~65岁人群应在常规体检、门急诊就诊、健康档案建立时至少接受1次HIV筛查，筛查频率根据感染风险动态调整。高风险人群包括男男性行为者（MSM）、与男性发生性行为的跨性别者、静脉注射吸毒者（PWID）、商业性交易从业者、多性伴者、HIV感染者的固定性伴、孕产妇、结核病就诊者、性传播疾病（STD）就诊者、接受实体器官移植或造血干细胞移植者、长期接受免疫抑制剂治疗者，其中MSM、PWID、商业性交易从业者每3~6个月筛查1次，其他高风险人群每年至少筛查1次。15岁以下有高危暴露史者、65岁以上有性活动或高危暴露史者也应纳入主动筛查范围。1.2筛查策略初筛采用第四代HIV-1/2抗体联合p24抗原检测试剂，检测技术包括化学发光免疫分析法（CLIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金法，其中家用自我检测（HIVST）优先选择经国家药监局批准的第四代抗原抗体联合试剂，其对急性感染期（血清阳转前）的检出率为89%，特异性达99.8%。初筛阳性者需采用两种不同原理、不同抗原表位的第四代试剂进行复检，复检均阳性或一阴一阳者需进入确证流程。确证试验采用“抗体确证+核酸补充”的联合策略：优先行HIV-1/2抗体免疫印迹试验（WB），同时检测HIV-1RNA定量。WB阳性、或WB不确定但HIV-1RNA≥5000copies/mL者，可确诊HIV感染；WB阴性但HIV-1RNA≥5000copies/mL者，诊断为急性HIV感染，需在2~4周后复查抗体确证试验。所有确诊病例均需同步检测HIV-2抗体，对有西非、中非旅居史或HIV-2抗体初筛阳性者，需行HIV-2RNA定量检测明确诊断。1.3急性HIV感染分期与识别急性HIV感染指暴露后至血清抗体阳转的阶段，对应Fiebig分期I~VI期：I期为HIVRNA阳性、p24抗原阴性、抗体阴性；II期为HIVRNA阳性、p24抗原阳性、抗体阴性；III期为HIVRNA阳性、p24抗原阳性、抗体阳性但WB条带不全（不确定）；IV期为HIVRNA阳性、p24抗原阳性、WB阳性（env+gag+pol条带均出现）；V期为HIVRNA阳性、p24抗原阴性、WB阳性；VI期为HIVRNA下降至检测限以下、p24抗原阴性、WB阳性。急性感染期常见临床表现包括发热（70%~90%）、咽痛、躯干红斑丘疹、颈部/腋下/腹股沟无痛性淋巴结肿大、乏力、肌肉酸痛、腹泻，症状持续1~3周后自行缓解，易被误诊为上呼吸道感染。对有高危暴露史后2~6周出现上述症状者，应优先行HIVRNA联合p24抗原检测。窗口期明确为：暴露后10~14天可检出HIVRNA，14~21天可检出p24抗原，21~28天可检出HIV抗体。1.4基线评估确诊后需在24小时内完成基线评估，内容包括：（1）流行病学史与临床症状采集，重点记录高危暴露史、既往疾病史、用药史；（2）实验室检查：CD4+T淋巴细胞计数及亚群分析、HIV-1RNA定量（病毒载量）、血常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、结核γ干扰素释放试验（IGRA）、隐球菌抗原（CrAg）、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值；（3）影像学检查：胸部CT、腹部肝胆胰脾+双肾超声；（4）耐药基因检测：常规行HIV-1pol区（蛋白酶、逆转录酶、整合酶）测序，有条件者加做gag区衣壳蛋白编码区测序，为方案选择提供依据；（5）毒株亚型检测：结合耐药测序结果判定HIV-1亚型，重点关注CRF01_AE、CRF07_BC等国内主流流行亚型的耐药特征。2临床分期与风险分层2.1临床分期采用WHO2021版HIV临床分期标准，分为4期：I期：无症状期，或仅表现为持续性全身淋巴结肿大综合征（PGL），CD4+T淋巴细胞计数多≥500个/μL；II期：中度体重下降（<10%体重）、反复上呼吸道感染、带状疱疹、口角炎、脂溢性皮炎、瘙痒性丘疹样皮疹，CD4+多为350~499个/μL；III期：严重体重下降（≥10%体重）、不明原因慢性腹泻>1个月、不明原因发热>1个月、口腔念珠菌病、口腔毛状白斑、肺结核、严重细菌性感染、急性坏死性溃疡性龈炎/牙周炎，CD4+多为200~349个/μL；IV期（艾滋病期）：HIV消耗综合征、肺孢子菌肺炎（PCP）、食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒（CMV）感染、弓形虫脑病、鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、浸润性宫颈癌等，CD4+多<200个/μL。2.2风险分层根据基线CD4+计数、病毒载量、临床分期、合并症、年龄将感染者分为低危、中危、高危3层，用于指导治疗方案选择与监测频率：低危：CD4+≥500个/μL、病毒载量<10^5copies/mL、无艾滋病期事件、合并症<1种、年龄<50岁，5年全因死亡率<0.5%；中危：CD4+为200~499个/μL，或病毒载量10^5~10^6copies/mL，或有1~2种慢性合并症，或年龄50~65岁，5年全因死亡率为2.1%~4.3%；高危：CD4+<200个/μL，或病毒载量>10^6copies/mL，或有艾滋病期事件，或≥3种慢性合并症，或年龄>65岁，5年全因死亡率为12.7%~18.2%。3抗病毒治疗3.1治疗启动时机所有确诊HIV感染的患者，无论CD4+T淋巴细胞计数高低、临床分期如何，均应在确诊后72小时内启动抗病毒治疗（ART）。急性期（FiebigI~III期）启动ART可使病毒储存库规模降低40%~60%，免疫完全重建率提升37%，功能治愈概率显著提高。仅存在严重药物过敏史、严重器官功能衰竭未纠正、严重精神疾病无法配合治疗等情况时，可暂缓启动，但需在情况改善后尽快启动。3.2一线治疗方案3.2.1口服方案首选三药单片复方制剂，优先选择整合酶抑制剂（INSTI）为骨干的方案：（1）比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF，50mg/200mg/25mg）：每日1次口服，不受进食影响，药物相互作用少，病毒学抑制率高，48周病毒学抑制率（<50copies/mL）达95.6%，适用于所有初治患者；（2）多替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（DTG/FTC/TAF，50mg/200mg/25mg）：每日1次口服，不受进食影响，安全性良好，妊娠期可安全使用；（3）双药简化方案：对于基线病毒载量<10^5copies/mL、无HBV合并感染、无整合酶抑制剂耐药的初治患者，可选择多替拉韦+拉米夫定（DTG50mg每日1次+3TC300mg每日1次），48周病毒学抑制率达94.3%，与三药方案非劣效，不良反应发生率更低，药物负担更小。备选口服方案：（1）利匹韦林/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（RPV/FTC/TAF，25mg/200mg/25mg）：每日1次口服，需随餐服用，适用于基线病毒载量<10^5copies/mL、CD4+>200个/μL、无NNRTI耐药的患者；（2）达芦那韦/考比司他+恩曲他滨/丙酚替诺福韦（DRV/c800mg/150mg每日1次+FTC/TAF200mg/25mg每日1次）：适用于有INSTI耐药风险的患者。3.2.2长效注射方案2026年长程注射制剂已成为一线可选方案，适用于对口服药物依从性差、有减少服药频次需求的患者：（1）每2个月注射方案：卡博特韦/利匹韦林（CAB/RPV，1200mg/600mg）臀部肌肉注射，每8周1次。初治患者先口服CAB30mg每日1次+RPV25mg每日1次导入4周，确认耐受后转换为长效注射；病毒学抑制（病毒载量<50copies/mL≥6个月）的经治患者，无INSTI或NNRTI耐药史者可直接转换。48周病毒学抑制率达96.2%，与口服三药方案相当，患者治疗满意度提升58%；（2）超长效衣壳抑制剂联合方案：来那卡韦（lenacapavir，927mg皮下注射，每24周1次）联合两种广谱中和抗体（如3BNC117+10-1074，每8周静脉输注1次），适用于病毒学稳定、对现有药物耐受差或有极高长程需求的患者，96周病毒学抑制率达94.7%，目前已获批用于经治耐药患者，初治患者适应证处于扩大评审阶段。3.3经治患者的方案调整3.3.1病毒学失败判定符合以下任一情况即可判定为病毒学失败：（1）启动ART后4周病毒载量下降<1log10copies/mL；（2）治疗24周后病毒载量仍>50copies/mL；（3）病毒学抑制后连续2次检测病毒载量>200copies/mL（间隔2周以上）。3.3.2方案调整原则病毒学失败患者需立即行耐药基因检测（覆盖pol区、gag衣壳区），根据耐药结果调整方案，新方案至少包含2种以上完全敏感、作用机制不同的药物，优先选择新型作用机制药物（如衣壳抑制剂、成熟抑制剂、广谱中和抗体）。对于仅存在低水平病毒血症（50~200copies/mL）的患者，需先排查依从性、药物相互作用、吸收障碍等因素，不建议直接换药。3.4治疗监测3.4.1病毒学监测启动治疗后4周、8周、12周、24周各检测1次病毒载量，病毒学抑制后，低危人群每6个月检测1次，中高危人群每3个月检测1次。常规采用超灵敏检测试剂（检测下限<20copies/mL），追求功能治愈的患者可行单拷贝检测（检测下限<1copy/mL）。3.4.2免疫学监测启动治疗后前2年每6个月检测1次CD4+T淋巴细胞计数，病毒学抑制且CD4+≥500个/μL后，低危人群每1~2年检测1次，中危人群每6~12个月检测1次，高危人群每3~6个月检测1次。常规同步监测CD4+/CD8+比值，比值恢复至>1提示免疫完全重建，远期合并症发生风险降低52%。3.4.3安全性监测肝肾功能、血脂、血糖每6~12个月检测1次，高危人群每3个月检测1次；骨密度每2~5年检测1次，50岁以上或有骨质疏松风险者每年1次；胸部低剂量CT每年1次，40岁以上吸烟者每半年1次；女性感染者每年行宫颈TCT+HPV联合筛查。4特殊人群诊疗4.1孕产妇与围产期管理所有孕产妇均需在首次产检时接受HIV筛查，孕晚期（28~32周）复查1次，高风险人群临产前再次筛查。确诊感染的孕产妇需立即启动ART，首选方案为DTG/FTC/TAF或BIC/FTC/TAF，避免使用依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）等致畸或肝毒性风险高的药物。合并HBV感染的孕产妇，方案中必须包含两种抗HBV活性药物（FTC/3TC+TAF/TDF），不可自行停用抗HBV药物。孕晚期需确保病毒载量<50copies/mL，若孕36周病毒载量仍>50copies/mL，建议行剖宫产降低母婴传播风险。婴儿出生后2小时内服用预防性药物，首选FTC+TAF（按体重调整剂量），疗程4周；母亲病毒载量未抑制的，疗程延长至6周。婴儿出生后6周、3个月、6个月、12个月、18个月需检测HIVRNA或p24抗原，18个月后检测抗体明确感染状态。对于病毒载量持续<50copies/mL≥6个月的孕产妇，在充分知情同意下可选择纯母乳喂养，喂养期间需避免乳头皲裂、乳腺炎，每2个月监测病毒载量，一旦发现病毒反弹需立即停止母乳喂养。规范管理下，HIV母婴传播率可降至0.1%以下。4.2儿童与青少年所有确诊HIV感染的儿童，无论年龄、CD4+计数如何，均需立即启动ART。<2岁儿童首选方案：DTG（10mg/kg，最大50mg每日1次）联合ABC/3TC+TAF（按体重调整剂量）；≥2岁且体重≥14kg儿童可使用儿童剂型BIC/FTC/TAF，每日1次口服。≥6岁且体重≥20kg的儿童，病毒学抑制后可转换为每2个月1次的CAB/RPV长效注射方案，安全性与有效性与成人相当。儿童治疗监测频率高于成人，前2年每3个月检测1次病毒载量和CD4+，稳定后每6个月1次，同时需监测生长发育、骨密度、神经系统发育情况。青少年患者需加强依从性教育与性健康指导，优先选择长效注射方案提高治疗依从性。4.3老年感染者（≥50岁）2025年全国≥50岁HIV感染者占比达36.2%，该群体合并症发生率高，72%合并至少1种慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂、骨质疏松等）。治疗方案优先选择药物相互作用少、代谢影响小、骨肾安全性好的INSTI类药物为基础的方案，避免使用PI类、TDF等对代谢、骨肾影响大的药物。常规开展心血管风险评估（采用D:A:D评分）、骨密度检测、认知功能筛查（MoCA量表）、肿瘤筛查，每年至少1次。对于合并多重慢性病的患者，需开展多学科诊疗（MDT），优化药物组合，降低药物相互作用风险。老年感染者免疫重建速度较慢，即使病毒学抑制，CD4+恢复至正常水平的比例仅为42%，需加强免疫支持与合并症管理。4.4合并乙型肝炎病毒（HBV）感染HIV/HBV合并感染率约为10%~15%，此类患者肝硬化、肝癌发生风险是单纯HBV感染者的2.3倍。ART方案必须包含两种具有抗HBV活性的药物，即FTC（或3TC）联合TAF（或TDF），不可选择仅含一种抗HBV药物的方案，不可选用恩替卡韦单药抗HBV（易诱导HIV耐药）。治疗期间需每6个月检测HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白、肝脏超声，必要时行肝纤维化扫描。若发生HBV相关耐药，需调整方案，加用或换用其他抗HBV药物。合并HBV的感染者不可自行停用ART，否则可能导致HBV激活，引发重症肝炎甚至肝衰竭。4.5合并丙型肝炎病毒（HCV）感染HIV/HCV合并感染率约为15%~20%，PWID人群中可达40%以上。所有HIV感染者确诊时需筛查HCV抗体，阳性者进一步检测HCVRNA。HCVRNA阳性者需立即启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，无需等待CD4+计数升高。首选泛基因型DAA方案，如索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦，疗程8~12周，持续病毒学应答率（SVR12）达95%以上，与单纯HCV感染者相当。DAA治疗前需评估与ART药物的相互作用，多数INSTI类药物与DAA无明显相互作用，可安全联用；PI类药物需调整剂量或避免联用。获得SVR后仍需每1~2年检测肝脏超声、甲胎蛋白，筛查肝癌。4.6合并结核病（TB）HIV/TB合并感染是HIV感染者最常见的致死性合并症，占艾滋病期死亡原因的30%以上。所有HIV感染者确诊时需常规筛查结核，包括IGRA（或PPD试验）、胸部CT，对有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等症状者需行痰抗酸杆菌涂片、痰结核分枝杆菌培养及XpertMTB/RIF检测。确诊结核感染者需先启动抗结核治疗，再启动ART：重症结核（如结核性脑膜炎、血行播散性结核）需在抗结核治疗2周内启动ART，非重症结核在抗结核治疗2~8周内启动ART。抗结核方案首选一线抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），需注意利福平与ART药物的相互作用：利福平为强CYP450诱导剂，可降低INSTI、PI、NNRTI的血药浓度，因此使用利福平的患者，ART方案首选DTG（剂量调整为50mg每日2次）联合FTC/TDF（或TAF），避免使用BIC、RPV、PI类药物。对于利福平耐药结核，可选用含贝达喹啉、德拉马尼的方案，此类药物与多数ART药物相互作用少，可安全联用。4.7肾功能不全根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整ART方案：eGFR≥60mL/min/1.73m²者，可选用所有一线方案；eGFR30~59mL/min/1.73m²者，优先选择TAF替代TDF，避免使用对肾毒性大的药物；eGFR<30mL/min/1.73m²者，可选用不含NRTI的双药方案，如DTG（50mg每日1次）联合RPV（25mg每日1次），或DTG联合多拉韦林（DOR，100mg每日1次），病毒学抑制率达92%，与三药方案相当，且肾安全性好。透析患者可在透析后给药，无需额外调整剂量。4.8肝功能不全轻度肝功能不全（Child-PughA级）者，所有一线ART药物均可使用；中度肝功能不全（Child-PughB级）者，避免使用NVP、PI类药物，INSTI类药物无需调整剂量；重度肝功能不全（Child-PughC级）者，需谨慎选择药物，优先选用经肾脏代谢的药物，如DTG、FTC，避免使用主要经肝脏代谢的药物，必要时减量使用。治疗期间需密切监测肝功能，若出现转氨酶升高>3倍正常值上限，需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤，及时调整方案。5机会性感染与肿瘤防控5.1机会性感染预防与治疗5.1.1预防指征与方案（1）肺孢子菌肺炎（PCP）：CD4+<200个/μL者需预防，首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，每次2片，每日1次），过敏者可选用喷他脒雾化、氨苯砜或阿托伐醌。若病毒载量持续<50copies/mL≥6个月且CD4+≥200个/μL，可停止预防；若CD4+再次降至<200个/μL，需重新启动预防。（2）弓形虫脑病：CD4+<100个/μL且弓形虫IgG阳性者需预防，首选SMZ-TMP（每次2片，每日1次），过敏者可选用阿奇霉素+乙胺嘧啶。病毒载量抑制且CD4+≥100个/μL≥6个月可停止预防。（3）鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染：CD4+<50个/μL者需预防，首选阿奇霉素（1200mg每周1次）或克拉霉素（500mg每日2次）。病毒载量抑制且CD4+≥50个/μL≥6个月可停止预防。（4）隐球菌病：CD4+<200个/μL者需常规筛查CrAg，CrAg阳性且无症状者需给予氟康唑（200mg每日1次）预防，有症状者需进一步行腰穿明确是否为隐球菌脑膜炎，按治疗方案处理。病毒载量抑制且CD4+≥100个/μL≥6个月可停止预防。（5）结核病：IGRA阳性且排除活动性结核者，需给予潜伏结核感染预防性治疗，首选异烟肼（300mg每日1次）联合利福平（450mg每日1次），疗程3~6个月，或异烟肼单药治疗9个月。5.1.2常见机会性感染治疗（1）PCP：首选SMZ-TMP（每次2片，每日3次），疗程21天；重症患者（PaO2<70mmHg）需加用泼尼松（40mg每日2次，连用5天，随后40mg每日1次连用5天，再20mg每日1次连用11天），降低呼吸衰竭发生率。耐磺胺或不能耐受者，可选用喷他脒（4mg/kg每日1次静脉滴注）或克林霉素（600mg每6小时1次）联合伯氨喹（15mg每日1次）。（2）隐球菌脑膜炎：诱导治疗首选两性霉素B脂质体（3~5mg/kg每日1次）联合氟胞嘧啶（100~150mg/kg/d，分4次口服），疗程2周；巩固治疗选用氟康唑（400mg每日1次），疗程8周；维持治疗选用氟康唑（200mg每日1次），直至CD4+≥100个/μL且病毒载量抑制≥1年。不能耐受两性霉素B者，可选用艾沙康唑联合氟胞嘧啶诱导治疗，疗效相当且肾毒性更低。（3）巨细胞病毒（CMV）感染：CMV视网膜炎、肺炎、肠炎等，首选更昔洛韦（5mg/kg每12小时1次静脉滴注）或缬更昔洛韦（900mg每日2次口服），诱导治疗2~3周后改为维持治疗（缬更昔洛韦900mg每日1次），直至CD4+≥100个/μL且病毒载量抑制≥6个月。维持治疗期间若出现耐药，可选用膦甲酸钠、西多福韦或来特莫韦，来特莫韦肾毒性小，与ART药物相互作用少，可用于长期维持治疗。5.2肿瘤筛查与治疗HIV感染者肿瘤发生率是普通人群的2~3倍，随着患者寿命延长，非艾滋病定义肿瘤（NADT）占比逐年上升，2025年已达65%。5.2.1肿瘤筛查常规开展肿瘤早筛：（1）宫颈癌：所有女性感染者每年行液基薄层细胞学检查（TCT）联合人乳头瘤病毒（HPV）检测，连续3年正常后可每3年1次，HPV阳性者需行阴道镜检查；（2）肺癌：40岁以上、吸烟史≥10包年、合并慢性阻塞性肺疾病者，每年行胸部低剂量CT筛查；（3）肝癌：合并HBV/HCV感染、肝硬化者，每6个月行甲胎蛋白（AFP）检测联合肝脏超声检查；（4）结直肠癌：50岁以上者每5年行结肠镜筛查，有家族史者提前至40岁；（5）前列腺癌：50岁以上男性每年行前列腺特异性抗原（PSA）检测；（6）卡波西肉瘤、淋巴瘤等：定期查体，发现可疑皮损或淋巴结肿大及时活检。5.2.2肿瘤治疗HIV相关肿瘤的治疗原则与普通人群基本一致，优先选择手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方案，同时需兼顾ART与抗肿瘤药物的相互作用，避免影响病毒学抑制。对于CD4+<100个/μL的患者，抗肿瘤治疗前需先优化ART方案，尽可能使病毒载量抑制、CD4+提升，降低治疗相关感染风险。免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）在HIV感染者中安全性良好，CD4+≥100个/μL的患者即可使用，治疗HIV相关卡波西肉瘤的有效率达72%，治疗非霍奇金淋巴瘤的有效率达68%，与HIV阴性人群疗效相当，使用期间无需调整ART方案。对于合并血液系统恶性肿瘤的患者，若有合适供者，可行造血干细胞移植（HSCT），选择CCR5Δ32/Δ32供者的HSCT可同时实现HIV功能治愈，目前全球已有7例经该方法治愈的病例，但因移植相关死亡率高，仅推荐用于合并难治性血液系统肿瘤的患者。6暴露预防6.1暴露后预防（PEP）PEP指高危暴露后及时服用抗病毒药物，降低HIV感染风险的措施，适用于职业暴露（医疗卫生人员、警务人员等在工作中发生的HIV暴露）和非职业暴露（无保护性行为、被污染针具刺伤、性侵犯等）。6.1.1暴露分级与启动指征根据暴露源病毒载量水平、暴露途径、暴露程度分为三级：（1）一级暴露：黏膜或破损皮肤接触少量HIV感染者的血液、体液，且暴露源病毒载量<50copies/mL或未知；（2）二级暴露：黏膜或破损皮肤接触大量HIV感染者的血液、体液，或暴露源为病毒载量未抑制的感染者；（3）三级暴露：被污染的针具深部刺伤、开放性伤口被污染血液大量灌注，或暴露源为艾滋病期、病毒载量>10^6copies/mL的感染者。所有二级及以上暴露者均需启动PEP，一级暴露者在充分知情同意下可启动PEP。PEP启动时间越早越好，最好在暴露后2小时内启动，最迟不超过72小时；超过72小时的极高危暴露（如三级暴露），仍可考虑启动PEP，但保护效力下降。6.1.2方案与疗程首选口服方案：比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF，每日1片口服），或多替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（DTG/FTC/TAF，每日1片口服），疗程28天。长效PEP方案：对于服药依从性差的暴露者，可选用卡博特韦（CAB，600mg肌肉注射，暴露后24小时内注射第1剂，第4周注射第2剂）联合利匹韦林（RPV，900mg肌肉注射，同时间），保护效力达99.5%，与口服方案相当，依从性提升42%。6.1.3随访暴露后4周、8周、12周、6个月分别检测HIV抗体+p24抗原，三级暴露者需延长随访至12个月。随访期间需监测肝肾功能、药物不良反应，同时筛查其他性传播疾病。6.2暴露前预防（PrEP）PrEP指高风险人群在暴露于HIV前服用抗病毒药物，降低感染风险的措施，是控制HIV新发感染的核心策略之一。6.2.1适应证所有存在HIV感染高风险的人群均推荐使用PrEP，包括：（1）男男性行为者、与男性发生性行为的跨性别者；（2）商业性交易从业者；（3）HIV感染者的固定性伴（尤其是病毒载量未抑制者）；（4）多性伴者、近6个月内发生过无保护性行为、或患有性传播疾病者；（5）静脉注射吸毒者、共用针具者；（6）准备怀孕的高风险女性，或性伴为HIV感染者且病毒载量未抑制的备孕女性。6.2.2方案选择（1）长效注射方案（首选）：卡博特韦（CAB，600mg肌肉注射，每8周1次），首次注射前需口服CAB（30mg每日1次）导入7~28天，确认耐受后注射。大型临床试验显示，CAB长效PrEP的保护效力达99%，显著高于口服方案（86%），尤其适合依从性差、无法坚持每日服药的人群。（2）每日口服方案：恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF，200mg/25mg每日1片），或恩曲他滨/替诺福韦酯（FTC/TDF，200mg/300mg每日1片）。FTC/TAF的骨肾安全性更好，优先推荐用于青少年、老年人、有骨病或肾病风险的人群。（3）按需口服方案（2-1-1方案）：仅推荐用于性生活不规律的MSM人群，即在预期性行为前2~24小时服用2片，随后每天服用1片，直至最后一次性行为后2天。该方案的保护效力达92%，可减少服药量，提高依从性。6.2.3启动前评估与随访启动PrEP前需排除HIV感染（行第四代抗原抗体联合检测，必要时检测HIVRNA排除急性感染），检测肝肾功能、乙肝五项、性传播疾病（梅毒、淋病、衣原体等）。随访：每3个月检测1次HIV抗体+p24抗原、肝肾功能、性传播疾病；每6个月检测1次乙肝病毒载量（合并HBV感染者）、骨密度（长期使用TDF者）。若出现疑似急性感染症状，需立即就诊检测HIVRNA。7免疫重建与功能治愈进展7.1免疫重建炎症综合征（IRIS）IRIS指启动ART后，随着免疫功能恢复，对潜伏或亚临床感染的病原体产生过度炎症反应，导致临床症状恶化的综合征，发生率约10%~30%，多发生在启动ART后1~6个月内，CD4+计数越低、启动治疗越晚的患者发生率越高。7.1.1诊断标准（1）启动ART后1~6个月内出现临床症状加重或新的炎症表现；（2）CD4+T淋巴细胞计数较基线上升≥50个/μL或上升比例≥30%；（3）病毒载量较基线下降≥2log10copies/mL或已达检测限以下；（4）排除其他原因（如药物不良反应、新的感染、肿瘤进展等）。7.1.2治疗与管理轻症IRIS（如局部淋巴结肿大、轻度皮疹）无需停用ART，可给予非甾体类抗炎药对症处理，多数可自行缓解。重症IRIS（如中枢神经系统IRIS、呼吸衰竭、严重皮疹）需给予糖皮质激素治疗，如泼尼松1~2mg/kg/d，或甲泼尼龙1~2mg/kg/d，症状缓解后逐渐减量，疗程2~6周。激素治疗期间需警惕机会性感染加重。除非出现严重药物过敏，否则不建议停用ART，避免病毒反弹加重免疫损伤。7.2免疫重建评估免疫重建的评估指标包括：（1）CD4+T淋巴细胞计数：治疗后CD4+计数恢复至≥500个/μL提示免疫重建良好；（2）CD4+/CD8+比值：比值恢复至>1提示免疫功能完全重建，合并症、肿瘤发生风险降低50%以上；（3）免疫活化指标：CD38+HLA-DR+CD8+T细胞比例，比例升高提示持续免疫活化，是远期合并症、死亡的独立预测因素，高危人群可每1~2年检测1次；（4）机会性感染发生情况：启动ART后1年内无新发机会性感染，提示免疫重建有效。对于免疫重建不良（治疗2年后CD4+计数仍<200个/μL）的患者，需排查是否存在病毒耐药、药物依从性差、合并其他感染（如HCV、TB）、免疫抑制药物使用等因素，针对原因干预，同时可给予免疫调节治疗（如胸腺肽α1、白细胞介素-2），但疗效有限。7.3功能治愈研究进展HIV功能治愈指停止ART后，患者体内病毒载量持续维持在检测限以下（<50copies/mL）至少1年，无需继续ART治疗，且免疫功能保持正常。2026年功能治愈研究已取得多项突破性进展，部分技术已进入临床应用阶段。7.3.1核心策略（1）“激活并清除”（ShockandKill）策略：通过潜伏激活剂（如HDAC抑制剂、P-TEFb激活剂）激活潜伏的病毒储存库，使被感染细胞表达病毒蛋白，再通过免疫效应细胞（如细胞毒性T细胞、广谱中和抗体、CAR-T细胞）清除被感染细胞。目前联合HDAC抑制剂+广谱中和抗体的临床试验显示，可使病毒储存库规模降低60%以上，停药后病毒反弹时间延长3倍。（2）“阻断并锁定”（BlockandLock）策略：通过抑制病毒转录（如Tat抑制剂、表观遗传修饰剂），使潜伏病毒永久处于沉默状态，无法激活复制。新型Tat抑制剂的II期临床试验显示，可使患者停药后病毒反弹中位时间从20天延长至68天，部分患者停药后病毒抑制超过6个月。（3）基因编辑与干细胞移植：通过CRISPR/Cas9技术敲除CD4+T细胞或造血干细胞的CCR5基因，使细胞抵抗HIV感染。自体CCR5基因编辑造血干细胞移植的I期临床试验显示，治疗后患者病毒储存库下降58%，停药后病毒抑制时间最长达18个月，安全性良好。异体CCR5Δ32/Δ32造血干细胞移植已成功治愈多例合并血液系统肿瘤的HIV感染者，但因移植相关死亡率高、供者来源有限，仅用于合并严重血液系统疾病的患者。7.3.2临床应用进展（1）广谱中和抗体（bNAb）联合治疗：联合2~3种靶向不同表位的bNAb（如3BNC117+10-1074+PGT121），可用于病毒学抑制患者的ART替代治疗，每4~8周输注1次，48周病毒学抑制率达91%。对于病毒储存库较小的患者，联合bNAb+潜伏激活剂治疗后，约22%的患者可实现停药后持续病毒抑制超过1年。（2）治疗性疫苗：新型mRNA治疗性疫苗的II期临床试验显示，可诱导患者产生广谱中和抗体和特异性T细胞应答，病毒储存库下降42%，目前已进入III期临床试验阶段。（3）病毒储存库监测：标准化的总HIVDNA定量检测已广泛应用，检测下限达1copy/10^6PBMC，可准确评估病毒储存库大小，是功能治愈研究的核心监测指标。单细胞HIV测序技术可实现对单个潜伏感染细胞的分析，为精准清除储存库提供了技术支持。8长期管理与关怀8.1依从性管理ART依从性是病毒学抑制的关键，依从性≥95%才能保证持续病毒学抑制，依从性<80%时病毒学失败风险升高5倍以上。依从性管理需采取综合策略：（1）数字化管理：采用手机AP