医学分析-脊髓和椎管内疾病影像学诊断课件

医学影像教学脊髓和椎管内疾病影像学诊断定位·分类·鉴别·MRI汇报时间：2026CONTENTS课程导览从定位分类到逐类诊断，建立椎管内肿瘤的阅片路径四个章节·递进学习路径壹影像基础与定位分类建立三类定位框架贰髓内肿瘤影像诊断掌握典型征象叁髓外硬膜下肿瘤影像诊断掌握鉴别要点肆硬膜外肿瘤与检查方法掌握转移瘤与MRI规范影像基础与定位分类定位是椎管内肿瘤诊断的第一步01椎管解剖是影像定位的基础壹骨性管道由椎体及椎间盘后缘、椎弓根、椎板围成，内含脊髓、蛛网膜下腔、血管、神经根与硬膜外脂肪。贰三层被膜由外向内为硬脊膜、蛛网膜、软脊膜，形成三个间隙。由外向内硬脊膜蛛网膜软脊膜硬膜外隙硬脊膜与椎管内面骨膜之间，有脊神经根通过硬膜下隙硬脊膜与蛛网膜之间蛛网膜下隙充满脑脊液，是观察脊髓受压与蛛网膜下腔改变的关键标志读片第一步先确认病变与硬脊膜、脊髓的关系，再判断其位于哪个间隙脊髓和椎管内疾病影像学诊断04/26基础解剖椎管内肿瘤按解剖位置分三类壹髓内肿瘤起源于脊髓实质20%-30%占比以室管膜瘤、星形细胞瘤为主贰髓外硬膜下肿瘤60%-70%占比以神经鞘瘤、脊膜瘤为代表良性率约90%叁硬膜外肿瘤10%-20%占比以转移瘤、淋巴瘤多见恶性率约80%与颅内肿瘤不同，椎管内肿瘤以髓外良性居多——这一特点直接影响诊断思路与预后判断三类定位是影像诊断的核心，决定后续征象解读与鉴别方向脊髓和椎管内疾病影像学诊断05/26定位诊断三类肿瘤各有特征性压迹三类肿瘤的定位，核心看脊髓形态与蛛网膜下腔两组改变。壹髓内肿瘤脊髓形态脊髓增粗、无移位蛛网膜下腔双侧对称变窄、外移并张开造影压迹对称分流或大杯口状压迹贰髓外硬膜下肿瘤脊髓形态脊髓受压向对侧移位蛛网膜下腔患侧增宽、对侧变窄造影压迹小杯口状压迹叁硬膜外肿瘤脊髓形态脊髓向对侧移位蛛网膜下腔双侧均变窄并向对侧移位造影压迹斜坡或梳齿状压迹掌握这三组征象，即可在矢状位与横断位上快速完成定位。脊髓和椎管内疾病影像学诊断06/26定位诊断临床与脑脊液辅助三类鉴别三类病变的临床与脑脊液表现各有特点，可作定位旁证。壹髓内病变双侧对称性感觉障碍，可呈袜套-手套样分布疼痛少见，锥体束征出现晚脑脊液蛋白轻度增高贰髓外硬膜内病变以神经根痛为典型，可伴Brown-Séquard综合征尿便障碍出现较晚脑脊液蛋白显著增高，呈蛋白-细胞分离；压颈试验阳性叁硬膜外病变多急性或亚急性起病，局部疼痛剧烈伴椎体压痛、叩击痛神经功能恶化快脑脊液蛋白中度增高影像定位结合临床与脑脊液，可提高诊断准确性。脊髓和椎管内疾病影像学诊断07/26辅助鉴别髓内肿瘤影像诊断髓内肿瘤以脊髓增粗为共性征象02髓内肿瘤共性征象要记牢15%占椎管内肿瘤比例常见三类室管膜瘤星形细胞瘤血管母细胞瘤脊髓增粗肿瘤浸润致脊髓节段性膨大T1低信号瘤内囊变使信号更低，呈不均匀低信号T2高信号实质、囊变与水肿均高信号，实质相对较低，呈不均匀高信号明显强化增强后肿瘤实质境界清晰早筛价值14.2个月误诊时间平均约30%初诊已出现截瘫、大小便失禁等严重缺损脊髓和椎管内疾病影像学诊断09/26髓内肿瘤室管膜瘤：边界清、强化均匀脊髓和椎管内疾病影像学诊断10/26髓内肿瘤壹流行病学最常见髓内肿瘤55%–65%占髓内肿瘤多见于

20-60

岁，男性居多好发于颈髓及圆锥、终丝贰MRI典型征象边界清楚的腊肠状肿块，沿脊髓中央管纵向生长约

94%

位于脊髓中央；头尾两端囊变占

60%瘤内出血可形成特征性「帽征」（约

27%）叁增强表现约90%呈明显均匀强化肆指南要点（2026版）诊断年龄多为

30-50

岁MRI平扫加增强为首选检查T1加权像呈等或低信号、T2加权像呈高信号可见陈旧出血或囊变所致信号不均星形细胞瘤边界不清易囊变壹占位与人群25%占髓内肿瘤儿童最常见，成人居第二位贰浸润与囊变27%–38%囊变率与正常脊髓分界不清叁分级与恶性度约76%为Ⅰ–Ⅱ级恶性度低于脑内胶质瘤，但范围常较广泛肆好发部位常累及

3–4个节段，可达全长伍MRI信号长T1长T2低级别常无强化高级别强化方式结节样斑片样不均匀弥漫环状脊髓和椎管内疾病影像学诊断11/26椎管内肿瘤·髓内血管母细胞瘤囊变伴流空血管壹好发与背景颈胸段脊髓，20–30岁多见；约1/3

伴VonHippel-Lindau综合征。50%胸髓40%颈髓贰MRI核心征象部位脊髓背侧软脊膜下，横断位偏背侧T1WI脊髓弥漫增宽，多发低信号囊变区T2WI高信号，瘤结节与异常血管呈点状、蜿蜒状流空信号增强结节明显均匀强化，约

90%

显著强化叁·诊断提示脊髓背侧强化结节

＋

广泛水肿或巨大囊变

→

首先考虑血管母细胞瘤脊髓和椎管内疾病影像学诊断12/26鉴别诊断其他髓内肿瘤各具信号特点髓内肿瘤除室管膜瘤、星形细胞瘤外，尚有四类少见类型，信号各有特征。壹脂肪瘤好发胸髓与圆锥部T1WI、质子加权、T2WI均呈高信号，边界清楚，无囊变及脊髓空洞。贰表皮样囊肿多见于20岁以下青少年好发圆锥部，T1WI低信号、T2WI高信号，增强后一般无强化。叁海绵状血管瘤约占髓内肿瘤8%呈团块状、桑葚状或爆米花状混杂信号，周边见含铁血黄素低信号环。肆肠源性囊肿少见囊内液体信号接近脑脊液。脊髓和椎管内疾病影像学诊断13/26髓内肿瘤髓外硬膜下肿瘤影像诊断髓外硬膜下肿瘤以脊髓移位为特征03髓外硬膜下肿瘤多为良性占椎管内肿瘤60%-70%良性率90%神经鞘瘤两大常见类型之一约50%脊膜瘤两大常见类型之一约30%定位征象经神经根袖套侵入硬膜下间隙，呈边界清晰的孤立性肿块；脊髓受压移位，实质未被侵犯。读片要点观察肿瘤与脊髓分界、脊髓移位方向及蛛网膜下腔改变，即可与髓内肿瘤区分。脊髓和椎管内疾病影像学诊断15/26椎管内肿瘤·定位诊断神经鞘瘤呈哑铃状强化明显壹定位最常见的髓外硬膜内肿瘤，占椎管内肿瘤

29%，约

90%

位于椎管后外侧。贰形态圆形、卵圆形或腊肠状，可沿神经根跨椎间孔生长，形成特征性哑铃状肿瘤并致神经孔扩大。叁信号与强化MRI呈等或稍长T1、长T2信号，增强扫描明显均匀强化，部分可见靶征（周边强化、中央囊性变）。肆临床与病理首发症状多为单侧根性放射痛，夜间痛醒率约

35%，S-100蛋白阳性；肿瘤通常仅几厘米，较大时易发生囊变。脊髓和椎管内疾病影像学诊断16/26髓外硬膜内肿瘤脊膜瘤：硬膜尾征是标志壹定位与形态以硬脊膜为基底，多位于脊髓背侧或旁侧，胸段多见。生长缓慢、体积较小。贰MRI征象等T1等T2信号，增强呈均匀强化；可伴点状或弧线状钙化，较少向椎管外扩展。硬膜尾征典型征象邻近硬脊膜增厚，呈鼠尾状强化。叁临床鉴别以脊髓压迫症状为主，表现为肢体无力、步态异常。疼痛多为局部钝痛，与神经鞘瘤的放射性根痛不同。发现以硬膜为基底、均匀强化伴硬膜尾征的占位，应首先考虑脊膜瘤。脊髓和椎管内疾病影像学诊断17/26髓外硬膜下肿瘤神经鞘瘤与脊膜瘤鉴别要点对比维度神经鞘瘤脊膜瘤壹部位位于神经根附近、椎管后外侧多位于脊髓背侧，与硬脊膜广基相连贰形态圆形、椭圆形或哑铃状，可跨椎间孔生长多呈结节状或不规则形，极少向椎管外扩展叁强化明显均匀强化，可见靶征与囊变坏死均匀强化，可见硬膜尾征与钙化统计学结论两者在发生部位、与硬膜面夹角、囊变坏死、强化方式及硬膜尾征方面差异均有统计学意义P<0.05脊髓和椎管内疾病影像学诊断18/26鉴别诊断其他髓外硬膜下占位勿忽视除神经鞘瘤与脊膜瘤外，髓外硬膜下间隙还可见多种占位，多为良性、包膜完整、生长缓慢，早期手术切除效果较好。神经纤维瘤神经源性肿瘤与神经鞘瘤同属神经源性肿瘤，MRI表现相似，但常无哑铃状生长。表皮样囊肿囊性占位T1低信号、T2高信号，增强后无强化。脂肪瘤脂肪性占位T1与T2加权像均呈高信号。遇到不典型占位时，应结合信号特征、强化方式与临床病史综合判断。脊髓和椎管内疾病影像学诊断19/26鉴别诊断硬膜外肿瘤与检查方法硬膜外肿瘤常伴骨质破坏04硬膜外转移瘤常伴骨质破坏脊柱转移瘤MRI70%占硬膜外肿瘤硬膜外转移瘤多源自肺癌、乳腺癌、前列腺癌，恶性率约

80%。壹骨质破坏椎体、椎弓根受累，溶骨性约

60%、成骨性约

30%贰椎间隙不受累与感染的关键鉴别点与脊柱感染鉴别的核心锚点叁硬脊膜受压低信号硬脊膜影内移，硬膜下腔呈笔尖样狭窄肆临床进展快压痛、叩击痛阳性率约

85%，无力至截瘫平均约

4.8周脊髓和椎管内疾病影像学诊断21/26硬膜外肿瘤硬膜外淋巴瘤呈环形狭窄壹环形狭窄生长方式淋巴瘤围绕硬膜囊、神经根生长，硬膜囊呈节段性环形狭窄，可伴椎管膨大。贰骨质改变发生率对比214例回顾性研究显示，硬膜外肿瘤骨质改变发生率约

67%，髓外硬膜下肿瘤仅约

9%。叁鉴别要点与转移瘤鉴别淋巴瘤骨质破坏相对较轻，可沿硬膜外间隙广泛浸润；原发肿瘤病史与骨质破坏模式有助于与转移瘤鉴别。骨质改变发生率对比214例回顾性研究（n=214）骨质改变是硬膜外定位的重要参考——硬膜外与髓外硬膜下发生率差异悬殊。脊髓和椎管内疾病影像学诊断22/26硬膜外肿瘤·定位鉴别MRI是椎管内占位首选检查MRI是脊髓和椎管内占位首选的影像学检查方法，清晰显示脊髓及周围软组织，定位与定性价值并重。首选地位检查规范贰NCCN中枢神经系统肿瘤指南（2026.V3）建议，无禁忌症者诊断、术前、术后及随访均需行平扫加增强MRI。序列要求叁功能成像肆DWI、PWI、SWI评估肿瘤生物学行为与恶性程度；MR灌注（DSC）辅助判断胶质瘤侵袭性，鉴别肿瘤进展与假性进展。禁忌症伍关键部位铁磁性动脉瘤夹与异物为绝对禁忌；起搏器等植入物需先行安全评估。脊髓和椎管内疾病影像学诊断23/26影像学检查方法脊髓常规序列至少包含多平面T2WI压脂T2WI平扫加增强T1WIX线与CT价值有限要会用X线平片间接征象·价值有限仅见椎管扩大、椎弓根破坏等间接征象，对椎管内肿瘤价值有限。CT补充手段·针对性使用检出与诊断价值不高，主要用于骨质破坏细节、钙化及急诊出血；多排螺旋CT可提高效率。MRI核心手段定位定性诊断的核心高软组织分辨率、多平面成像、无电离辐射，是定位定性诊断的核心手段。脊髓造影有创检查·已多被替代有创，可显示杯口状充盈缺损与硬膜囊外压改变，已多被MRI替代。临床应根据病情选择检查，避免过度依赖单一方法脊髓和椎管内疾病影像学诊断24/26检查方法选择三类肿瘤鉴别要点全掌握壹影像定位三型对照髓内脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄髓外硬膜下脊髓移位，患侧蛛网膜下腔增宽硬膜外双侧蛛网膜下