婴儿儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读

指南解读婴儿、儿童及青少年严重创伤性颅脑损伤急性期治疗指南解读监测·阈值·治疗·手术·管理汇报人神经外科日期2026年10月指南解读导览01指南溯源与核心框架版本演进与推荐等级体系02监测与阈值管理颅内压监测与脑灌注压目标03急性期治疗策略亚低温、镇静镇痛与药物管理04手术决策与颅骨修补去骨瓣减压指征与儿童修补时机05临床实践与展望多学科协作与全程管理指南溯源与核心框架循证为基，版本为纲从第一版到第三版，儿童TBI诊治逐步规范01儿童TBI指南三版演进指南版本演进2003第一版首次规范儿科TBI患者诊治流程2012第二版建立证据等级与推荐强度分级体系2019.3第三版从监测、颅内压与脑灌注压阈值、治疗三方面更新临床研究基础纳入标准年龄

≤18岁TBI格拉斯哥昏迷评分

小于9分儿童TBI具有

与年龄相关的特殊性，治疗与成人存在差异，研究相对薄弱。第三版指南推荐等级解读第三版指南推荐等级分布0个I级推荐等级分布3个II级推荐等级分布19个III级推荐等级分布推荐强度解读推荐强度分强、中等、弱三级。除亚低温治疗的推荐强度为中等外，其余推荐强度均为弱。推荐强度偏弱，反映儿童TBI领域高质量随机对照研究仍显不足。监测与阈值管理颅内压是预后的关键变量监测先行，阈值明确，灌注有保障02颅内高压发生率高需警惕无自主意识活动重型TBI患儿颅内高压发生率高达80%，提示临床须高度警惕颅内压监测指导治疗推荐在婴幼儿及儿童重型TBI中使用颅内压监测01核心推荐婴幼儿及儿童重型TBI推荐强度弱证据等级II级监测的临床价值通过监测颅内压和平均动脉压，实时计算脑灌注压，指导重型TBI治疗。颅内高压与神经系统不良预后及死亡相关。在监测基础上成功治疗颅内高压，可提高生存率并改善神经系统预后。颅内压是一项重要的预后变量。颅内高压治疗阈值为20mmHg颅内高压治疗阈值20mmHg循证依据治疗阈值设定儿童重型TBI颅内高压治疗阈值设为20mmHg推荐等级推荐强度弱，等级III级预后相关不良预后颅内压持续大于20mmHg与不良预后相关指南一致性2007年成人重型TBI指南推荐阈值同为20mmHg待研究方向年龄相关性基于血压值与颅内压值具有年龄相关性的事实最佳阈值儿童最佳阈值可能存在年龄相关性，尚待研究证实维持最小脑灌注压40mmHg脑灌注压为平均动脉压减去平均颅内压，是驱使脑血液流动的压力。40mmHg最小脑灌注压弱推荐强度III级证据等级婴幼儿阈值取此范围低限取40–50mmHg低限，兼顾脑灌注压维持。青少年阈值取此范围高限取40–50mmHg高限，保障脑组织灌注充足。阈值区间40–50mmHg推荐维持的脑灌注压区间。急性期治疗策略温度与镇静，双重脑保护亚低温与镇静镇痛是急性期治疗核心03亚低温治疗参数与时机亚低温治疗是婴幼儿脑损伤神经修复中证据级别及推荐等级最高的方法，也是第三版儿童TBI指南中唯一推荐强度为中等的治疗措施。01治疗参数诱导降温越快越好，尽量1至2小时内达标。02治疗参数目标温度常用冰毯、冰帽等设备降温，设定33至34℃。03治疗参数维持时间一般维持48至72小时。04治疗参数体温波动全天波动小于0.5℃。控制性复温与并发症防控控制性复温规范72小时后采取

控制性复温，每天复温不超过

1℃，每4小时不超过

0.2℃寒颤一旦发生，脑组织基础代谢率提升

3至4倍，将抵消亚低温益处亚低温期间严禁唤醒，需

严格镇静镇痛，出现寒颤立即用肌松药物打断并发症防控亚低温

5天内机体免疫力不明显下降，超过

5天需警惕免疫力下降与感染加重需每日评估感染、凝血、血糖、电解质及消化系统情况防控要点每日全面评估，警惕

感染

与

指标波动镇静镇痛的原则与目标机械通气患者目标RASS-3至0中度镇静，镇痛优先耐受气管导管·消除人机对抗临床警示3项躁动者排查诱因需先排除缺氧、低血压、膀胱充盈、颅内血肿扩大等诱因保留最小镇静需频繁神经功能评估者，维持评估窗意识障碍者慎用未插管者慎用阿片类及镇静剂，避免呼吸抑制与掩盖病情镇痛镇静药物如何选择丙泊酚一线首选颅脑损伤镇静起效快，降脑代谢、降颅内压，可控性好输注综合征警示需警惕；用量大于

4–5mg/kg/h

或超过

48h

风险升高镇痛药物注意点吗啡：组胺释放致血管扩张、低血压，TBI慎用哌替啶：代谢物去甲哌替啶致谵妄、惊厥，颅脑损伤

禁用氯胺酮：新证据显示常规剂量不升颅内压，兼具镇痛镇静、升血压利于脑灌注压液体管理与抗癫痫处理

外伤后

2-4天

易因抗利尿激素不适当分泌综合征致水潴留、稀释性低钠血症；早期大量输液有

颅内压增高

危险补液量年长儿

30-60ml/kg/d婴幼儿

50-100ml/kg/d液体选择禁用纯糖液，应用碱性含盐液纠正代谢性酸中毒抗抗癫痫处理外伤后癫痫：安定静脉滴注，每次

0.3-0.5mg/kg禁忌：避免与苯巴比妥同时使用，以防

呼吸抑制静脉滴注呼吸抑制手术决策与颅骨修补减压救命，修补护脑去骨瓣减压与颅骨修补的儿童策略04去骨瓣减压的手术指征去骨瓣减压用于保守治疗无效的重度颅脑损伤保守治疗无效的重度颅脑损伤作为去骨瓣减压手术的核心适应证颅内压持续大于

25mmHg

且药物、引流等手段无法控制保守治疗无法控制颅内压时考虑手术减压出现脑肿胀或

脑疝征兆如瞳孔散大、意识恶化手术目的降低颅内压、维持脑血流灌注、防止不可逆脑损伤风险提示严重凝血功能障碍、多器官功能衰竭者需谨慎评估手术风险减压术降死亡率但存争议30%手术后死亡率去骨瓣减压术后患者死亡率80%未手术死亡率未手术vs手术后死亡率对比减压术效果与争议显著降死亡率去骨瓣减压术可显著降低死亡率，但可能增加幸存者中重度残疾比例死亡率80%→30%预后争议2011年新英格兰医学杂志研究提示，早期双额颞顶减压能有效降颅内压、缩短ICU时间，但不能改善预后功能预后争议儿童颅骨修补的时机选择所有做过去骨瓣减压术的儿童，均需进行颅骨缺损修补，以恢复颅腔完整性。专家共识建议术后1至3个月开展修补手术。1岁是重要分水岭，尽早修补保障颅腔完整1岁以内颅骨自愈能力强，尚未学会走路，二次受伤风险低，可先观察长期缺乏颅骨保护，可致脑组织萎缩、囊变，并引发颅骨缺损综合征先观察观察策略1岁以上颅骨新生能力下降，活动量增加，碰撞风险升高，建议尽早修补长期缺乏颅骨保护，可致脑组织萎缩、囊变，并引发颅骨缺损综合征尽早修补修补方式随年龄选择1至2岁头围快速增长期头围增长较快，易出现颅骨畸形生长，应优先选择覆盖式修补。2岁以上头围增长放缓头围增长放缓，可在术后3个月左右手术。大龄儿童修补方式灵活可酌情选择嵌入式或覆盖式修补方式。临床实践与展望从指南到床旁，全程守护多学科协作是改善预后的关键05儿童创伤流行病学特征儿科创伤多为钝性伤，常致多系统损伤13000名首要死因0至18岁儿童青少年每年死于故意和非故意损伤90%占比儿科创伤为钝性伤钝性伤特点钝性力量作用于儿童幼小身体，常发生多系统创伤救治准备大多数损伤为轻至中度，救治者需准备好快速评估和治疗危及生命的严重创伤把握黄金时间与救治体系黄金时间是伤后数分钟至数小时，快速评估和治疗能减少死亡并改善结局把握伤后黄金救治时间，构建高效区域救治体系，是降低创伤死亡的关键。📅死亡的三峰分布与抢救窗口抢救窗口ATLS方案基于死亡的三峰分布，抢救窗口集中于伤后早期。30英里30英里内就近获得儿科创伤中心救治，是衡量区域救治体系完备的重要标志。早期干预🏥区域救治能力能力提升区域性儿科创伤救治能力越高，患儿死亡率越低。能力提升快速转运价值转运效率快速转运至儿科创伤中心，有利于实施挽救生命的干预。转运效率多学科协作与全程管理多学科协作构建全程管理，以团队之力护航儿童颅脑损伤救治的每一环节。治疗策略需结合